В работе медицинских служб чрезвычайно важным аспектом является анализ эпидемиологических данных, результаты которых ложатся в основу разработки мер, определяющих позитивное развитие здравоохранения в целом. Одним из современных направлений в медицине является междисциплинарный подход изучения заболеваний, который позволяет наиболее полно оценить проблему и принять эффективные решения, обеспечивающие принцип преемственности в лечении больных. На сегодняшний день процесс междисциплинарного взаимодействия происходит постоянно и распространяется на все уровни оказания медицинской помощи больным. Первым звеном в лечении пациентов с заболеваниями и состояниями, при которых требуется неотложное лечение, является скорая медицинская помощь (СМП). Широкий спектр заболеваний и состояний, с которыми сталкивается врач СМП, и особенности дальнейшей маршрутизации больных — все это дает нам возможность объективно оценить многие эпидемиологические процессы с междисциплинарных позиций.
Одним из патологический состояний, угрожающих жизни больного и служащих показанием к неотложному лечению, являются кровотечения. При кровотечении кровь изливается во внешнюю среду или во внутренние органы, ткани и естественные полости тела человека. Источником кровотечения могут быть сосуды любого органа человеческого организма. Кровотечения классифицируют по причине возникновения (механическое повреждение сосуда, аррозивное и диапедезное), по клиническим проявлениям (наружное, внутреннее и скрытое), по анатомо-топографической локализации (носовое, легочное, желудочное, маточное и т.д.) и по типу поврежденного сосуда (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное) [1].
По объективным причинам, которые связаны с ограниченными возможностями проведения инструментальных и лабораторных методов исследования больных, врачи СМП диагностируют наружные и большинство внутренних кровотечений. По этим же причинам на этапе оказания больному неотложной помощи все кровотечения делят на две большие группы — травматические и спонтанные кровотечения (СК). К СК относят кровотечения, при которых отсутствует явная причинно-следственная связь с травмой (в том числе хирургической) [2]. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) все виды кровотечений подробно классифицированы и введены в разные нозологические рубрики. В МКБ-10 выделены кровотечения из уха (H92.2), носовые кровотечения (НК) (R04.0) и кровотечения из горла (R04.1).
В оториноларингологии исторически сложилось так, что из всех СК эпидемиологические вопросы НК всесторонне изучены и тщательно проанализированы. Так, Н.В. Бойко и В.В. Быкова констатируют, что «НК по частоте возникновения занимают первое место среди СК» [3]. Г.А. Гаджимирзаев и соавт. (2014), цитируя работы А.И. Алимова, К.П. Норбаева (1978) и Д.И. Тарасова (1978), указывают, что по частоте обращений взрослого и детского населения за неотложной помощью по поводу заболеваний уха, горла и носа НК занимают пятое место [4]. По данным А.В. Горбунова и И.Д. Дубинец (2017), НК занимают седьмое место, составив 1,9% в структуре экстренной патологии уха, горла, носа [5]. L. Rudmik и R. Leung (2014) установили, что в США НК составляют 0,46% от всех визитов больных в отделение неотложной помощи [6]. Ретроспективный анализ обращений в отделение экстренной помощи, проведенный L. Reis и соавт. (2018), позволил установить, что пациенты с НК составляют 3,3% от общего числа больных [7]. Значительные различия в представленных данных во многом можно объяснить разными подходами в выборе дизайна исследования по изучению эпидемиологии НК. Следует отметить, что большинство научных работ этого направления проводилось в условиях многопрофильных больниц.
На наш взгляд, значительный интерес в изучении вопроса эпидемиологии СК из уха, горла, носа могут представлять данные о распространенности патологических состояний и их доле в структуре оказания экстренной и неотложной помощи населению крупного мегаполиса. Из преимуществ такой модели научного исследования мы выделяем большую выборку пациентов, унифицированную материально-техническую базу, единую лечебно-диагностическую тактику, которой придерживаются врачи бригад СМП, централизованный подход в сборе и обработке медицинской информации. Кроме того, изучив эпидемиологию СК на начальных этапах лечения больных, мы, не привязываясь к конкретному стационару, сможем оценить истинную картину распространенности СК в условиях урбанизации.
Цель исследования — установить эпидемиологические особенности СК из уха, горла, носа в структуре оказания скорой медицинской помощи в Москве за период с 2015 по 2019 г.
Задачи:
1. Провести анализ вызовов бригад СМП в Москве за 5-летний период наблюдения, изучить распространенность и установить наиболее часто встречающиеся виды СК.
2. Изучить структуру больных со СК в условиях оказания СМП и установить долю кровотечений из уха, горла, носа.
3. Провести структурный анализ СК из уха, горла, носа в условиях оказания СМП Москвы и установить долю больных с НК.
4. Изучить динамику среднемесячных показателей вызовов бригад СМП Москвы к больным с НК и установить закономерности, характеризующие распространенность данного патологического состояния в течение года.
Материал и методы
Работу проводили на базе ГБУ Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы. В исследование вошли статистические отчеты всех выездных бригад СМП (от 1024 до 1043 в зависимости от сезона), обслуживающих взрослое население Москвы. Мы изучали общее количество вызовов, выполненных бригадами СМП, количество вызовов к больным со СК и кровотечениями из уха, горла, носа в том числе. Период наблюдения составил 5 лет (с 2015 по 2019 г.). Критерием исключения были повторные вызовы бригад СМП к больным со СК.
К СК отнесены кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (I85.0), постменопаузные кровотечения (N95.0), дородовые кровотечения неуточненные (O46.9), кровотечения из заднего прохода и прямой кишки (K62.5), желудочно-кишечные кровотечения неуточненные (K92.2), другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), кровохарканье (R04.2), кровотечения из горла (R04.1), кровотечения из других отделов дыхательных путей неуточненные (R04.8), носовые кровотечения (R04.0), кровотечение из уха (H92,2). К исследуемым кровотечениям отнесены кровотечения из уха (H92,2), носовые кровотечения (R04.0) и кровотечения из горла (R04.1).
Анализ абсолютных значений проводился по совокупным данным за 5-летний период наблюдения.
Результаты
Установлено, что за 5-летний период наблюдения бригады СМП выполнили 15 709 862 вызовов, при этом 215 840 (1,37%) — к пациентам со СК.
Структура вызовов бригад СМП к пациентам со СК за 5-летний период наблюдения представлена в табл. 1. Проведенный нами анализ результатов исследования показал, что из всех вызовов бригад СМП к пациентам со СК наиболее распространены следующие нозологические формы: желудочно-кишечные кровотечения (K92.2) — 33,18%, НК (R04.0) — 28,14%, аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8) — 23,91%. Далее следуют кровотечения из заднего прохода и прямой кишки (K62.5), постменопаузные кровотечения (N95.0) и кровохарканье (R04.2), составляя 5,42, 5,21 и 2,41% соответственно. На долю остальных пяти нозологических форм СК приходится лишь 1,73%.
Таблица 1. Структура вызовов бригад скорой медицинской помощи к пациентам со спонтанными кровотечениями в период с 2015 по 2019 г.
| СК | Код МКБ-10 | Нозологическая форма СК | Вызовы (n=215 840) | ||
| n | % | ||||
| Вид СК | Другие СК | I85.0 | Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением | 1866 | 0,86 |
| N95.0 | Постменопаузные кровотечения | 11 234 | 5,21 | ||
| O46.9 | Дородовое кровотечение неуточненное | 359 | 0,17 | ||
| R04.8 | Кровотечение из других отделов дыхательных путей неуточненное | 685 | 0,32 | ||
| K62.5 | Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки | 11 709 | 5,42 | ||
| K92.2 | Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное | 71 613 | 33,18 | ||
| N93.8 | Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища | 51 602 | 23,91 | ||
| R04.2 | Кровохарканье | 5197 | 2,41 | ||
| СК из уха, горла, носа | R04.0 | Носовое кровотечение | 60 745 | 28,14 | |
| R04.1 | Кровотечение из горла | 285 | 0,13 | ||
| H92.2 | Кровотечение из уха | 545 | 0,25 | ||
| Всего | 215 840 | 100 | |||
Примечание. СК — спонтанное кровотечение.
Проведенный нами анализ полученных данных позволил установить, что кровотечения из уха, горла, носа составляют 28,52% от всех СК. В структуре исследуемых кровотечений доля НК (R04.0) равна 98,65%, кровотечений из уха (H92.2) — 0,89%, из горла (R04.1) — 0,46%.
Изучив помесячное распределение больных со СК из носа за 5-летний период наблюдения (табл. 2), мы установили, что подъем заболеваемости НК отмечается с октября по апрель. На этот период времени приходится 70,57% от всех вызовов бригад СМП к пациентам с НК.
Таблица 2. Помесячное распределение вызовов бригад скорой медицинской помощи к больным с носовыми кровотечениями в период с 2015 по 2019 г.
| Вызов (n=60 745) | Месяц | |||||||||||
| январь | февраль | март | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | |
| n | 5954 | 5583 | 6301 | 6116 | 4549 | 3632 | 2590 | 3130 | 3977 | 6227 | 6005 | 6681 |
| % | 9,80 | 9,19 | 10,37 | 10,07 | 7,49 | 5,98 | 4,26 | 5,15 | 6,55 | 10,25 | 9,89 | 11,0 |
Анализ динамики среднемесячных значений вызовов бригад СМП к пациентам с НК (см. рисунок) показывает, что минимальные значения (518 человек) данного показателя отмечены в июле. Затем в августе число больных с НК увеличилось на 20,8%, в сентябре — на 27,8% и в октябре — на 56,6%. Далее, в течение 6 мес мы наблюдали «условное плато» с максимальным числом больных с НК в декабре (1336 человек). В мае число больных с НК уменьшилось на 25,6%, в июне — на 20,2% и в июле — на 28,7%, достигая своих минимальных значений за год.
Динамика среднемесячных показателей вызовов бригад скорой медицинской помощи к больным с носовыми кровотечениями в период с 2015 по 2019 г.
Обсуждение
Предваряя обсуждение результатов нашей работы, хотелось бы отметить масштабность проведенного исследования, в основе которого работа всех бригад СМП Москвы за последние 5 лет, и ее дизайн, который не подразумевал привязки к определенному многопрофильному стационару. Это позволило нам оценить истинную картину эпидемиологических процессов, связанных со СК.
Как показало наше исследование, пациенты со СК составляют 1,37% от общего количества вызовов бригад СМП к больным, которым требуется незамедлительная медицинская помощь. Нами получены актуальные данные, свидетельствующие о том, что по частоте выявления НК занимают второе место среди СК и первое — среди кровотечений, относящихся к компетенции врача-оториноларинголога. В нашей работе установлено, что для НК эпидемиологически неблагоприятным сезоном является период с октября по апрель, когда число больных увеличивается в 2,4 раза по сравнению с минимальными значениями в июле.
Выводы
1. В структуре оказания экстренной медицинской помощи бригадами СМП Москвы больные со СК составляют 1,37%. Наиболее частыми источниками кровотечений являются желудочно-кишечный тракт (K92.2), полость носа (R04.0) и влагалище с маткой (N93.8), доля которых составляет 33,18, 28,14 и 23,91% соответственно.
2. В структуре оказания экстренной медицинской помощи бригадами СМП Москвы доля больных со СК из уха, горла, носа составляет 28,52%.
3. В структуре СК из исследуемых органов доля НК равна 98,65%, кровотечений из уха — 0,89%, из горла — 0,46%.
4. Наибольшая распространенность СК из носа отмечается в сезон с октября по апрель. На данный период времени приходится 70,6% от всех вызовов бригад СМП к больным с НК.
Заключение
Изученные нами вопросы эпидемиологии спонтанных кровотечений в Москве имеют чрезвычайно важное значение для медицины в целом, а полученные результаты дают возможность максимально широко оценить существующую проблему, проводить динамический мониторинг и принимать решения, направленные на улучшение качества лечения данного контингента больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.