Свистушкин В.М.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Мухамедов И.Т.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Варосян Е.Г.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Еремеева К.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Сергеева Н.В.

ООО «Поликлиника 101»

Гулеватая О.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Опыт хирургического лечения пациента с холестеатомой пирамиды височной кости

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 103-105

Просмотров : 238

Загрузок : 6

Как цитировать

Свистушкин В.М., Мухамедов И.Т., Варосян Е.Г., Еремеева К.В., Сергеева Н.В., Гулеватая О.В. Опыт хирургического лечения пациента с холестеатомой пирамиды височной кости. Вестник оториноларингологии. 2020;85(5):103-105.
Svistushkin VM, Muhamedov IT, Varosyan EG, Eremeeva KV, Sergeeva NV, Gulevataya OV. The experience of surgical treatment of a patient with a cholesteatoma of the temporal bone pyramid. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(5):103-105.
https://doi.org/10.17116/otorino202085051103

Авторы:

Свистушкин В.М.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Все авторы (6)

Холестеатома височной кости остается одной из самых актуальных тем отиатрии. Поражение пирамиды височной кости холестеатомным процессом встречается в 2,9% случаев [1]. При этом примерно в 1,29% случаев наблюдается интракраниальное распространение и развитие серьезных осложнений. Холестеатома пирамиды височной кости может быть как первичной, когда на ранних этапах эмбриогенеза происходит формирование эктодермального зачатка в «неправильном» месте, так и вторичной — вследствие инвазивного роста ее матрикса по клеточной системе височной кости. Последнее обусловлено его повышенной пролиферативной активностью, синтезом большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкины, ФНО-альфа). При этом отмечается экспрессия адгезивных белков, рецепторов к эпидермальному фактору роста [2].

Инвазивная холестеатома по своей локальной «агрессии» вызывает выраженную деструкцию подлежащей костной ткани, распространение патологического процесса за пределы височной кости с возможным развитием внутричерепных осложнений. Ранняя диагностика данной патологии имеет прогностическое значение и позволяет избежать серьезных осложнений [3]. Сложность своевременного выявления обусловлена бессимптомным течением холестеатомы пирамиды височной кости [4]. Болезнь может проявляться внезапно, когда уже имеются выраженные деструктивные изменения. Ранними симптомами могут быть поражение лицевого нерва, глубокая сенсоневральная тугоухость, вестибулярные и центральные неврологические нарушения [5, 6].

На начальном этапе супралабиринтная инвазия холестеатомы может проявляться изолированным поражением лицевого нерва. При этом снижение слуха и вестибулярные нарушения возникают несколько позже, после распространения патологического процесса во внутренний слуховой проход [7]. В случае инфралабиринтной инвазии холестеатомы симптоматики может и не быть, при этом матрикс располагается в гипотимпануме, прорастает на стенки внутренней сонной артерии (ее вертикальной порции) и луковицы яремной вены, а также на твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Выраженная сенсоневральная тугоухость отмечается, когда имеет место инфралабиринтно-аппикальная или аппикальная инвазия холестеатомы при деструкции внутреннего слухового прохода и поражении его структур. Массивная холестеатома вызывает разрушение всех клеток височной кости и капсулы лабиринта, проявляется нарушением слуха и функции лицевого нерва, вестибулярной симптоматикой [8].

В диагностике холестеатомы височной кости основную роль играют лучевые методы исследования (КТ, МРТ в режиме Non EPI DWI), которые позволяют оценить локализацию патологического процесса, наличие костно-деструктивных изменений, границы его распространения [9].

Основной целью хирургического лечения пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости является полная санация патологического очага. Однако следует подчеркнуть, что не всегда удается решить эту задачу в связи с инвазивным ростом матрикса и распространением в области, окружающие височную кость [10]. В таких случаях матрикс холестеатомы может обладать более «агрессивными» свойствами, вызывая рецидив заболевания и обширные разрушения.

В качестве примера приводим клинический случай инвазивной холестеатомы пирамиды височной кости.

В клинику болезней уха, горла и носа Сеченовского Университета обратился пациент Л., 27 лет, по поводу внезапно возникшей асимметрии левой половины лица. Из анамнеза известно, что пациенту за рубежом в возрасте 10 лет была выполнена санирующая операция с тимпанопластикой слева. В протоколе операции было указано, что холестеатома удалена неполностью в связи с распространением матрикса в область проекции внутренней сонной артерии. Пациенту было рекомендовано проведение повторной операции после проведения КТ височных костей с ангиографией в специализированном учреждении. Со слов пациента, на протяжении последующих 17 лет после первой операции он не отмечал гноетечения из левого уха и не обращался к ЛОР-врачу.

При поступлении в клинику: общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный.

Левая заушная область не изменена, имеется тонкий послеоперационный рубец. При отомикроскопии слева — наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка серого цвета, перфорации нет. При проведении пробы Вальсальвы слуховая труба проходима. Справа — наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются. Слуховая труба проходима.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Определяется парез мимической мускулатуры лица слева (нарушение функции лицевого нерва V степени по шкале House—Brackmann). Вестибулярные пробы без отклонений.

При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена левосторонняя глухота. Слух справа в пределах возрастной нормы.

По результатам МРТ/РКТ височных костей: левая височная кость тотально заполнена патологическим субстратом с поражением пирамиды. Имеются деструктивные изменения височной кости: задняя грань пирамиды разрушена на протяжении 10 мм, передневерхняя — протяженностью до 15 мм, нижняя поверхность — до 25 мм. Капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и среднего завитков улитки. Костная стенка лабиринтной части канала лицевого нерва не прослеживается, стенка тимпанального и мастоидального отделов сохранена. Отмечалось разрушение стенки канала внутренней сонной артерии. После внутривенного контрастирования не было отмечено деформации стенки сосуда.

Заключение: признаки рецидива холестеатомы пирамиды височной кости слева. Врожденная холестеатома?

Рис. 1. КТ пациента с холестеатомой левой височной кости — деструкция костной стенки внутренней сонной артерии (маленькая стрелка), базального и среднего завитков улитки, задней грани пирамиды (большая стрелка).

С учетом анамнестических данных, клинической симптоматики и объективных методов визуализации пациенту была выполнена реоперация транслабиринтно-транскохлеарным доступом. При ревизии отмечалось инфралабиринтное распространение холестеатомы в преддверие, в область проекции внутреннего слухового прохода, в барабанную полость с секвестрацией улитки и прорастанием под нее и распространением в область верхушки пирамиды височной кости. Цепь слуховых косточек отсутствовала. По ходу распространения матрикса холестеатомы вскрыты задний, латеральный и частично верхний полукружные каналы, верхние лабиринтные, супрамеатальные, ретролабиринтные клетки и преддверие — произведен доступ к внутреннему слуховому проходу (структуры не определялись, были окутаны эпидермисом). Лицевой нерв идентифицирован в лабиринтном отделе, в тимпанальном отделе обнажен, в мастоидальном — выделена костная стенка, истончена и смещена кпереди — произведен доступ к инфралабиринтному пространству. Выявлено обнажение луковицы яремной вены и внутренней сонной артерии, твердой мозговой оболочки задней и средней черепных ямок, прорастание эпидермиса, который был полностью отсепарован от подлежащих структур. Матрикс холестеатомы отсепарован в области внутреннего слухового прохода, отмечалась умеренная ликворея, в грануляционно-эпидермальной массе идентифицирован интрамеатальный отдел лицевого нерва, и в данном отделе эпидермис был полностью отсепарован от лицевого нерва. Ликворея остановлена тампонадой данной области мышечно-жировым лоскутом. Полость заполнена фрагментами аутожира, кожа наружного слухового прохода ушита наглухо. По данным гистологического исследования — холестеатомные массы с рыхлой подэпителиальной стромой.

Рис. 2. Выделены сигмовидный синус (большая стрелка), срединная пластинка черепной ямки (изогнутая стрелка), холестеатома (пунктирная стрелка), канал лицевого нерва (маленькая стрелка).

При наблюдении в послеоперационном периоде отмечалось сохранение дисфункции лицевого нерва на прежнем уровне (V степень по шкале House—Brackmann). Неврологический статус без изменений.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует значимость своевременного выявления холестеатомы височной кости и необходимость объективных методов диагностики, включая КТ и МРТ. Правильная оценка результатов обследования позволяет классифицировать холестеатому пирамиды височной кости, и, исходя из этого, выбрать наиболее оптимальную тактику хирургического вмешательства для полного удаления холестеатомы, предупреждения развития осложнений и предотвращения рецидивов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail