Ларин Р.А.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Шахов А.В.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России; ФГБНУ «ФИЦ Институт прикладной физики РАН»; ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Королев И.А.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Терентьева А.Б.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Телегин М.А.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Сузаева П.П.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Абдуллахи И.А.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Клинический случай обострения хронического правостороннего эпимезотимпанита, осложненного вторичным отогенным гнойным менингоэнцефалитом, абсцессом правой гемисферы мозжечка и септическим тромбозом сигмовидного синуса

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 98-102

Просмотров : 244

Загрузок : 3

Как цитировать

Ларин Р.А., Шахов А.В., Королев И.А., Терентьева А.Б., Телегин М.А., Сузаева П.П., Абдуллахи И.А. Клинический случай обострения хронического правостороннего эпимезотимпанита, осложненного вторичным отогенным гнойным менингоэнцефалитом, абсцессом правой гемисферы мозжечка и септическим тромбозом сигмовидного синуса. Вестник оториноларингологии. 2020;85(5):98-102.
Larin RA, Shakhov AV, Korolev IA, Terentyeva AB, Telegin MA, Suzaeva PP, Abdullahi IA. A clinical case of exacerbation of chronic right-sided epimesotimpanitis, complicated by secondary otogenic purulent meningoencephalitis, abscess of the right hemisphere of the cerebellum and septic thrombosis of the sigmoid sinus. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(5):98-102.
https://doi.org/10.17116/otorino20208505198

Авторы:

Ларин Р.А.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»

Все авторы (7)

По данным отечественной и зарубежной литературы, доля пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха в структуре оториноларингологических стационаров составляет от 5,4 до 29,6%, из которых от 1,6 до 7,9% — пациенты с внутричерепными осложнениями [1]. По статистике, отмечается увеличение количества внутричерепных осложнений при острых или обострениях хронических гнойных заболеваний уха, вероятными причинами которых являются несвоевременное использование мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, трансформация патогенной микрофлоры, нерациональное применение антибиотиков и роста антибиотикорезистентности, а также снижение иммунологического фона населения [2, 3]. Известно, что внутричерепные осложнения наблюдаются как в виде отдельных нозологий, так и в комбинации: 70—75% случаев составляет гнойный менингит или менингоэнцефалит, 12—15% — абсцессы головного мозга и мозжечка, 7—8% — экстрадуральный абсцесс, 5% — синус-тромбоз [4]. Прогноз интракраниальных осложнений тяжелый, особенно при множественных абсцессах различной локализации: сочетании абсцесса полушарий головного мозга, мозжечка и менингоэнцефалита. Ранняя дифференциальная диагностика внутричерепных осложнений и своевременное оказание адекватной лечебной, в том числе хирургической, помощи способствуют улучшению результатов лечения этой группы пациентов.

Клиническое наблюдение: пациент К., 27 лет, находился на стационарном лечении в I ЛОР отделении ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» с 19.11.19 по 27.12.19. с диагнозом: обострение хронического правостороннего эпимезотимпанита. Вторичный отогенный гнойный менингоэнцефалит. Абсцесс правой гемисферы мозжечка. Септический тромбоз сигмовидного синуса.

При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом ухе, слизисто-гнойное отделяемое со зловонным запахом, слабость, выраженное головокружение. Из анамнеза известно, что страдает хроническим правосторонним средним отитом более 10 лет. Получал консервативное лечение по месту жительства в периоды обострений. Данное обострение с 09.11.19: появилась боль в правом ухе, головная боль. Лечился самостоятельно (НПВС, гипотензивные препараты). Ухудшение состояния с 14.11.19: появились гнойные выделения из уха, головокружение. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом обострение хронического правостороннего среднего отита, где проводилась антибактериальная терапия — цефтриаксон 1 г в/в капельно 2 раза в день, метрогил 100 мл в/в капельно 3 раза в день. 18.11.19 в связи с неэффективностью консервативного лечения (на 9-й день болезни) выполнена мультиспиральная компьютерная томография височных костей (МСКТ), головного мозга (рис. 1, была выбрана коронарная проекция режима brain, поскольку невозможно показать в одном режиме костные и мозговые структуры максимально информативно). Был направлен в ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» с предварительным диагнозом «обострение хронического правостороннего гнойного среднего отита». В приемном покое осмотрен дежурным нейрохирургом, офтальмологом, терапевтом, ЛОР-врачом (отомикроскопия: AS — барабанная перепонка целая, бледная, опознавательные контуры четкие. AD — отек, гиперемия кожи наружного слухового прохода. Гнойное отделяемое со зловонным запахом. Определяется субтотальный дефект барабанной перепонки с наличием холестеатомы в барабанной полости). Госпитализирован по экстренным показаниям.

Рис. 1. МСКТ височных костей, головного мозга пациента К., 27 лет, от 18.11.19, коронарная проекция: признаки правостороннего среднего отита с формированием абсцесса правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия.

Обоснование диагноза при поступлении: жалобы на боль в правом ухе, слизисто-гнойное отделяемое со зловонным запахом, слабость, выраженное головокружение. По данным анамнеза: рецидивирующее течение хронического правостороннего среднего отита. Status localis: уши: AS — барабанная перепонка целая, бледная, опознавательные контуры четкие. AD — отек, гиперемия кожи наружного слухового прохода. Гнойное отделяемое со зловонным запахом. Определяется субтотальный дефект барабанной перепонки с наличием холестеатомы в барабанной полости. Данные МСКТ головного мозга, височных костей от 18.11.19: признаки правостороннего среднего отита с формированием абсцесса правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия.

На основании результатов обследования выставлен клинический диагноз: обострение хронического правостороннего эпимезотимпанита. Вторичный отогенный гнойный менингоэнцефалит. Абсцесс правой гемисферы мозжечка. Септический тромбоз сигмовидного синуса, что является показанием к хирургическому вмешательству — расширенная общеполостная операция на правом ухе с ревизией средней, задней черепных ямок и сигмовидного синуса, вскрытием абсцесса мозжечка под контролем операционного микроскопа.

По тяжести состояния пациент помещен в ОРИТ для проведения предоперационной подготовки.

Осмотр невролога от 19.11.19: состояние пациента тяжелое. Жалобы на пульсирующую двустороннюю головную боль в затылочной области, боль в правом ухе, легкое головокружение при поворотах в стороны. В неврологическом статусе: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности, инструкции выполняет, на вопросы отвечает в полном объеме, развернуто. Зрачки d=s, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный нистагм вправо, вертикальный нистагм. Лицо асимметрично, язык по средней линии, мягкое небо фонирует. Активные движения в полном объеме, мышечная сила диффузно снижена (4—5 б.), сухожильные рефлексы d=s, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Координационные пробы с мимопопаданием, больше справа. Двусторонние положительные рефлексы Бабинского и Тремнера. Менингеальные знаки на момент осмотра сомнительные, АД 138/102 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин, темпертура 36,1 °C. Физиологические отправления в норме. По данным МСКТ височных костей, головного мозга и клинического осмотра от 18.11.19, подтвержден абсцесс правой гемисферы мозжечка с выраженным масс-эффектом — эктопия миндалин мозжечка, окклюзионная гидроцефалия. Люмбальная пункция не была произведена по причине дистопии правой гемисферы мозжечка по данным МСКТ.

Осмотр офтальмолога от 19.11.19: осмотр проведен в условиях медикаментозного мидриаза. На глазном дне косвенные признаки отека диска зрительного нерва, больше справа.

19.11.19 по данным клинического осмотра, МСКТ головного мозга, височных костей (в день поступления), совместно с нейрохирургами выполнена расширенная общеполостная операция на правом ухе с ревизией средней, задней черепных ямок и сигмовидного синуса, вскрытием абсцесса мозжечка под контролем операционного микроскопа. Ход операции: под ТВВА с ИВЛ выполнен разрез слева по заушной складке. Тупо отслоены мягкие ткани от сосцевидного отростка. Кортикальный слой удален фрезой. Выявлена деструктивная полость в сосцевидном отростке, заполненная холеастеатомой, холестеатома удалена. Вскрыта пещера, в ней грануляции. Задняя стенка слухового прохода истончена, мостик сбит. Шпора сглажена до уровня фаллопиева канала. Отслоены остатки барабанной перепонки. Удалены кариозно измененный молоточек и тело наковальни и грануляции из барабанной полости. Выявлена деструкция в сигмовидный синус и заднюю черепную ямку, стенка синуса некротически изменена, в просвете синуса загноившийся тромб, удален до уровня верхнего каменистого синуса и луковицы яремной вены, но ток крови не получен, иссечены с ТМО задней черепной ямки. Пунктирована задняя черепная ямка через заднюю стенку сигмовидного синуса, на глубине 2,5 см получен гной по игле с гнилостным запахом около 25—30 мл, полость абсцесса опорожнена, раневой канал спался. Стенки полости сглажены алмазным бором. Пластика слухового прохода. Губка сургицель на ТМО. Тампон в полость через слуховой проход. Рана не ушивалась. Асептическая повязка. Материал на гистологию. Послеоперационная рана велась открытым доступом.

С 19.11.19 по 25.11.19 лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По результатам бактериологического посева гнойного содержимого из полости абсцесса от 19.11.19 получено Pseudomonas Aeruginosa 10·4 кое/тамп. В связи с этим проведена коррекция антибактериальной терапии: Sol.Vancomcini 1,0 2 р/д в/в был заменен на Sol. Amikacini 1,5·1 р/с в/в струйно.

25.11.19 был переведен в ЛОР-отделение, где пациент получал следующее лечение: Sol. Meropenemi 2,0·3 р/с в/в, Sol. Vancomcini 1,0 2 р/д в/в, Sol. Ketrolaki 1 ml 2 р/д в/м, Sol. Metrogili 100 ml в/в кап, Sol. Amikacini 1,5 1 р/с в/в струйно, Sol. Clexani 0,4 п/к 1 р/c, Sol. Manitoli 400 ml1 р/с в/в 5 дней, Sol. Dexametasoni 4 ml в/кап, Sol. Cefotaxim 10 ml на Sol. Glucosae 5% 200 ml 1 р/с в/в кап, Sol. Tramadolum 5%, Sol. Tiopentali Natrii 1, Sol. Reamberini, Иммуноглобулин.

Динамика изменений по данным лучевой диагностики

21.11.19 выполнен МСКТ-контроль, МРТ головного мозга с контрастированием: признаки полости удаленного абсцесса или остаточного абсцесса в правой гемисфере мозжечка. Умеренно выраженная тривентрикулярная гидроцефалия. Каудальная дистопия миндалин мозжечка (справа на 9,5 мм, слева на 8,5 мм ниже БЗО). Отек гемисфер мозжечка.

МРТ-картина: полость абсцесса в правой гемисфере мозжечка, очаг энцефалита в правой височной доле, тромбоз венозных синусов справа, также отсутствует кровоток в правой внутренней яремной вене.

В связи с вновь полученными данными 21.11.19 совместно с нейрохирургами принято решение о дренировании абсцесса мозжечка, перевязке внутренней яремной вены справа с целью предотвращения генерализации инфекции. Рыхлая тампонада, туалет заушной раны антисептиками с ежедневной заменой асептической повязки, промыванием полости абсцесса водным 20% раствором хлоргексидина и контролем послеоперационной раны.

Дренажная трубка удалена 27.11.19.

Контроль МРТ на 6-е сутки после второй операции (рис. 2).

Рис. 2. МРТ головного мозга с контрастированием мозга пациента К., 27 лет, от 27.11.19, коронарная проекция: МРТ-признаки формирующихся глиозноатрофических изменений в правой гемисфере мозжечка.

Каудальная дислокация миндалин мозжечка, отек гемисфер мозжечка, гиподенсный очаг в правой височной доле, вероятно, воспалительного характера. Нерезкое расширение боковых желудочков. Тромбоз сигмовидного синуса с распространением септического тромба во внутреннюю яремную вену.

МРТ от 04.12.19: МР-картина остаточной полости в правой гемисфере мозжечка с перифокальным отеком. В сравнении с 25.11.19 изменились сигнальные характеристики содержимого полости абсцесса на геморрагический компонент. Положительная динамика в виде уменьшения перифокального отека правой гемисферы мозжечка, уменьшение пролапса миндалин в БЗО, уменьшение явлений гидроцефалии. Очаг в височной доле не определяется.

Контрольное МРТ-исследование от 24.12.19 (рис. 3).

Рис. 3. МРТ головного мозга с контрастированием мозга пациента К., 27 лет, от 24.12.19, коронарная проекция: полость абсцесса не визуализируется, минимальный перифокальный отек правой гемисферы мозжечка, признаков гидроцефалии нет.

Очаг в височной доле не определяется.

10.12.19 проведена операция: ушивание послеоперационной заушной раны справа.

Выписан без признаков неврологического дефицита.

Приведенное наблюдение является редким случаем комбинации осложнений хронического гнойного среднего отита (абсцесс мозжечка, тромбоз кавернозного синуса с наличием септического тромба внутренней яремной вены). Раннее использование МСКТ и МРТ как наиболее информативных методов диагностики отогенных внутричерепных осложнений, слаженная и координированная работа оториноларингологов, врачей лучевой диагностики, нейрохирургов, неврологов и офтальмологов, своевременные и адекватные по объему хирургические вмешательства позволили добиться полного излечения пациента при сложном клиническом прогнозе.

Участие авторов:

Написание текста статьи: Ларин Р.А., Сузаева П.П., Ибрагим Абдуллахи Али

Коррекция текста статьи: Ларин Р.А., Телегин М.А., Шахов А.В., Сузаева П.П.

Лечение и ведение пациента: Шахов А.В., Королев И.А., Телегин М.А., Ларин Р.А., Терентьева А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail