Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Казакова А.А.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы

Гехт А.Б.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» ДЗМ; ФГАУО ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»Минздрава России

Нарушение обоняния у больных COVID-19: механизмы и клиническое значение

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 93-97

Просмотров : 2315

Загрузок : 161

Как цитировать

Крюков А.И., Казакова А.А., Гехт А.Б. Нарушение обоняния у больных COVID-19: механизмы и клиническое значение. Вестник оториноларингологии. 2020;85(5):93-97.
Kryukov AI, Kazakova AA, Guekht AB. Smell impairment in COVID-19 patients: mechanisms and clinical significance. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(5):93-97.
https://doi.org/10.17116/otorino20208505193

Авторы:

Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (3)

В настоящее время вопросы диагностики, лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции являются первостепенной задачей для здравоохранения во всем мире.

Коронавирусы (Coronaviridae) — это семейство РНК-содержащих вирусов, которые способны инфицировать человека и некоторых животных. Известно, что они могут стать причиной развития ряда заболеваний у человека — от острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Среди населения известно о циркуляции четырех типов коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1). Данные виды круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести [1]. В 25% случаев к респираторным проявлениям может присоединиться кишечный синдром [2].

Однако в период с 2002 по 2004 г. была зафиксирована эпидемия атипичной пневмонии — ТОРС (774 случая заболевания), вызванная коронавирусом SAR-CoV, унесшая 774 жизни [3]. В 2012 г. выявлен коронавирус MER-CoV — возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MER). Было зафиксировано 2519 случаев заболевания, из них более 866 со смертельным исходом.

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции. Первый случай заболевания был зафиксирован в г. Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которого было дано временное название 2019-nCoV. Вирус быстро распространился по всему миру. В течение только первых 4 мес были инфицированы более 1 млн человек и более 55 000 смертельных исходов [4].

9 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтвердила, что 2019-nCoV является причиной нового заболевания [5].

11 февраля 2020 г. инфекции, вызванной новым коронавирусом, было присвоено официальное название COVID-19 («Coronavirus disease 2019») (ВОЗ). А международный комитет по таксономии вирусов определил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2.

Инфекция, появившаяся в восточной Азии, быстро распространилась по всему миру. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила пандемию COVID-19 [4].

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены, хотя каждый день появляются все новые данные и клинические рекомендации.

SARS-CoV-2 — одноцепочечный РНК-содержащий зоонозный вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae II группе патогенности.

Передача в основном происходит через прямой контакт (воздушно-капельный путь), аэрозольные капли (воздушно-пылевой путь), контаминированные пищевые продукты, предметы обихода (контактный путь), а также через фекально-оральный путь передачи.

Инфекция SARS-CoV-2 отличается широкой вариативностью клинической картины [6].

По данным клинических исследований, проведенных в странах Азии, наиболее распространенными симптомами данной инфекции являются лихорадка (85—90%), кашель (65—70%), усталость (35—40%), одышка (15—20%), выделение мокроты (30—35%), миалгия и/или артралгия (10—15%), головная боль (10—15%), диарея (<5%), ринорея и/или заложенность полости носа (<10%) и боль в горле (10—15%) [7, 8].

У небольшого числа пациентов были выявлены патологические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы в легкой степени выраженности [9, 10].

Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Однако лица старше 65 лет, страдающие иммуносупрессией или имеющие хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, имеют более высокий риск развития тяжелых симптомов и осложнений COVID-19 [11].

Известно, что наиболее распространенным осложнением COVID-19 является двусторонняя пневмония, а у 3—4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [1].

Но также были зафиксированы случаи бессимптомного носительства вируса SARS-CoV-2 [12].

До недавнего времени к наиболее частым оториноларингологическим симптомам, связанным с коронавирусной инфекцией, в небольшом числе наблюдений относились затруднение носового дыхания, ринорея, болезненные ощущения в области проекции околоносовых пазух, дискомфорт/боль в горле. Однако для COVID-19 эти симптомы нехарактерны. Распространение инфекции в Европе выявило новую атипичную форму заболевания — нарушение обоняния. Согласно стремительно накапливающимся данным, аносмия/гипосмия, часто в сочетании с дисгевзией, характерны для 2/3 инфицированных вирусом SARS-CoV-2 по всему миру [13].

В последних публикациях авторы предлагают рассматривать аносмию/гипосмию и дисгевзию, при отсутствии признаков других респираторных заболеваний (острый/хронический риносинусит, аллергический ринит и т.д.) в качестве клинических маркеров инфекции COVID-19 [14].

Возникновение дизосмии при вирусных инфекциях не является чем-то новым в отоларингологии. Известно, что многие вирусы могут приводить к обонятельной дисфункции (ОД) вследствие возникновения воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа, назальной обструкции, ринореи. К наиболее известным возбудителям вирусной дизосмии относятся риновирус, вирус парагриппа Эпштейна—Барр и некоторые коронавирусы [15, 16].

Однако обонятельная дисфункция, связанная с инфекцией COVID-19, вызывает особый интерес, поскольку, как правило, возникает изолированно от «назальных симптомов». В отличие от постинфекционного обонятельного расстройства, возникающего после инфекции верхних дыхательных путей, у пациентов с COVID-19 лишь в редких случаях развиваются клинические проявления ринита в виде нарушения носового дыхания, повышения назальной секреции [15].

J. Lechien и соавт. (2020 г.) провели мультицентровое исследование с целью изучения возникновения обонятельных и вкусовых нарушений у пациентов с лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19. Были обследованы 417 пациентов с легкой и средней степенью тяжести COVID-19. У 85,6% пациентов были выявлены жалобы на нарушения обоняния, нарушение вкусовой чувствительности отмечали 88,0% пациентов. Между обоими расстройствами наблюдалась достоверная корреляция (p<0,001). При этом в 11,8% случаев дизосмия возникала еще до развития основных симптомов COVID-19. У 18,2% из обследованных пациентов отсутствовали признаки нарушения носового дыхания и ринорея, однако у большинства (79,7%) из них была выявлена гипосмия/аносмия. По данным исследования, симптоматика в преобладающем большинстве случаев выявлялась у пациентов женского пола (p=0,001) [14]. Схожие данные демонстрируются и в других исследованиях. Полученные результаты указывают скорее на наличие неврологической причины обонятельной дисфункции, нежели на нарушение кондуктивной функции [15, 17—20].

Обонятельная дисфункция известна в современной неврологии как проявление нейродегенеративных заболеваний и порой развивается задолго до возникновения основного симптомокомплекса [21]. Нейродегенеративные заболевания — группа в основном медленно прогрессирующих, наследственных или приобретенных заболеваний нервной системы, общим для которых является прогрессирующая гибель нервных клеток, ведущая к различным неврологическим симптомам — прежде всего, к деменции и нарушению движений. Наиболее известными представителями этого класса заболеваний являются болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Паркинсона (БП), хорея Гентингтона (ХГ).

Предполагается, что дизосмии при нейродегенеративных заболеваниях развиваются приблизительно за 4—6 лет до появления моторных симптомов. Исходя из чего, можно сделать предположение, что часть идиопатических дизосмий, особенно в сочетании с нарушениями сна и/или депрессивными эпизодами, может представлять собой раннее проявление нейродегенерации [22].

Первые публикации о возможной связи обонятельных расстройств и нейродегенеративных процессов появились еще в 70—80-х годах ХХ века. Было выдвинуто предположение о том, что развивающийся дефицит дофамина при болезни Паркинсона (БП) может приводить к дизосмии, поскольку в норме в обонятельных зонах мозга должно содержаться большое его количество [23].

В настоящее время все больше подтверждений находится тому, что дизосмия на ранних стадиях БП связана с атрофией серого вещества определенных областей мозга, что стало возможным благодаря методам нейровизуализации [24]. Было выявлено, что расстройство обоняния при БП связано с атрофией структур лимбической системы (миндалевидных ядер, грушевидной коры, коры парагиппокампальной извилины и орбитофронтального комплекса). При этом степень атрофии вышеуказанных структур усугублялась по мере прогрессирования степени дизосмии.

Тогда как при гистологическом исследовании (биопсия обонятельного эпителия) не было обнаружено изменений слизистой оболочки полости носа, строго специфичных для гипосмии, вызванной БП. На основании чего был сделан вывод, что обонятельные расстройства при БП являются результатом процессов в ЦНС и не связаны непосредственно с повреждением эпителия обонятельной щели, что дает возможность предполагать наличие эндоназального пути проникновения вируса [25].

Обонятельный нерв состоит в основном из обонятельных рецепторных нейронов и непосредственно соединяет полость носа с центральной нервной системой (ЦНС). Каждый обонятельный рецепторный нейрон биполярный, т.е. на апикальной стороне проецирует дендрит в носовую полость, а на базальной стороне протягивает свой аксон через решетчатую пластинку решетчатой кости в обонятельную луковицу.

Одним из древнейших защитных механизмов ЦНС от внешних повреждающих факторов является миграция нервных и глиальных прогениторных клеток из субвентрикулярной зоны коры головного мозга в обонятельную луковицу, заменяя собой поврежденные/погибшие клетки, таким образом, обеспечивая постоянный нейрогенез в обонятельной системе. Также известно, что существенная часть прогениторных клеток дифференцируется в глию, в том числе в макрофаги и микроглию, что создает дополнительный барьер для экзогенных агентов [26]. Топография обонятельной луковицы обусловливает ее уязвимость для инфекции/токсических агентов по сравнению с другими отделами мозга. Предположительно, нейротропные вирусы, проникающие в ЦНС через обонятельную щель, в первую очередь воздействуют на обонятельную луковицу, что может объяснять развитие дизосмии на раннем этапе развития нейродегенеративного заболевания. Однако точная причина нарушения обонятельной функции при нейродегенерации пока остается неизвестной.

Механизмы переноса вируса через обонятельный нерв и последующее его распространение в ЦНС также изучены недостаточно. По одной теории возможно поражение самих нейронов обонятельных рецепторов, по другой — диффузия вируса по каналам, образованным обонятельными клетками. Последующее распространение вируса через ЦНС может происходить за счет транссинаптического транспорта и микродиффузию. Вирусная инфекция, попадая в ЦНС, может привести к различным повреждениям, а клинические проявления могут варьировать от нервной дисфункции при отсутствии гистопатологических изменений до тяжелого менингоэнцефалита и нейродегенеративного заболевания [16].

T. Moriguchi и соавт. (март 2020 г.) описали первый случай менингита, ассоциированного с вирусом SARS-CoV-2, возникшего на 9-й день от начала заболевания. При экстренной транспортировке в госпиталь у пациента также наблюдались кратковременные генерализованные судороги, продолжавшиеся около 1 мин, а также ригидность мышц шеи. Авторы отмечают, что РНК SARS-CoV-2 не была обнаружена в мазке из носоглотки, но выявлена при анализе спинномозговой жидкости пациента. Анализ ликвора на Анти-ВПГ 1 и IgM ветряной оспы был отрицательным. По данным МРТ головного мозга, был выявлен гиперинтенсивный сигнал вдоль стенки правого бокового желудочка, правой височной доли и в гиппокампе, что указывает на вовлечение мозговых оболочек в воспалительный процесс [27].

Последнее наблюдение демонстрирует также возможный нейроинвазивный потенциал вируса SARS-CoV-2, несмотря на ложноотрицательный результат ПЦР-теста с использованием образца биоматериала из носоглотки пациента.

Известно, что по данным аутопсии головного мозга последовательность генома SARS-CoV была обнаружена у всех пациентов, скончавшихся от тяжелого острого респираторного синдрома [28]. Важно отметить, что наибольшие изменения были выявлены в гиппокампе. В недавних исследованиях продемонстрирована схожая геномная последовательность между SARS-CoV и SARS-CoV-2 [29]. Рецептор-связывающие домены SARS-CoV структурно похожи на SARS-CoV-2 [30]. По данным последних исследований, SARS-CoV-2 может проникать в клетки человека не только через рецепторы белка ACE2, как считалось раньше, но и через спайковые белки молекулы CD147. Ранее этот путь проникновения был доказан и для коронавируса SARS-CoV [31].

Это может быть объяснить, почему SARS-CoV и SARS-CoV-2 могут поражать идентичные области в головном мозге человека.

Учитывая в том числе и нейроинвазивный потенциал вируса SARS-COV2, можно предположить, что в отдаленном периоде возможно развитие патологических структурных изменений не только в пораженных во время заболевания органах и тканях, но и в других, включая головной мозг [32, 33]. Поскольку поствирусные деструктивные изменения могут проявиться через месяцы или годы после инфицирования, перед клиницистами встает вопрос о необходимости мониторирования пациентов, перенесших COVID-19. Разработка протоколов/алгоритмов наблюдения за пациентами, перенесшими инфекцию COVID-19, может позволить выявить возможную взаимосвязь между вирусом SARS-CoV-2 и развитием нейродегенеративных заболеваний.

Таким образом, многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

Скрининг обонятельных нарушений является перспективной задачей в области как оториноларингологии, так и неврологии с целью повышения качества вторичной профилактики нейродегенеративных заболеваний на ранней стадии, для улучшения качества жизни пациентов и уменьшения признаков социальной дезадаптации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail