Введение

Эндоскопическая хирургия верхнечелюстной пазухи (ВЧП) уже стала неотъемлемой частью профессиональной жизни врача-оториноларинголога. Постепенно этот подход вытесняет традиционные методы оперативного лечения ВЧП и в челюстно-лицевых стационарах.

Неоспоримым преимуществом эндоназального лечения верхнечелюстных синуситов является его большая физиологичность по сравнению с внутриротовыми доступами. Кроме того, сохранение непрерывности слизистой оболочки полости рта, целостности кости передней стенки ВЧП является важным фактором для успешного проведения в будущем дентальной имплантации на верхней челюсти.

Одной из причин развития верхнечелюстных синуситов являются инородные тела [1]. Они могут иметь различное происхождение (травматическое, стоматогенное, грибковое), быть представлены различными материалами (пломбировочный материал, оттискная масса, фрагменты зубов, дентальные имплантаты, стекло, железо, дерево, пули и т.д.) и попадать в полость пазухи различными путями (в результате травмы, стоматологического лечения, огнестрельной травмы и т.д.). Кроме того, в результате жизнедеятельности разных видов грибов (например, Aspergillus spp.) в полости синуса могут формироваться грибковые массы или тела [2], которые также расцениваются как инородные тела пазухи. В некоторых случаях такие тела содержат в себе участки кальцификации, фрагменты пломбировочного материала.

Кроме того, часто инородные тела верхнечелюстных пазух являются случайной находкой при подготовке к операции синус-лифтинг. Всем пациентам, проходящим лечение у стоматолога-имплантолога, в обязательном порядке назначается конусно-лучевая (КЛКТ) или мультиспиральная (МСКТ) компьютерная томография (КТ).

Собственно диагностика инородных тел верхнечелюстных пазух заключается в тщательном сборе анамнеза, особенно стоматологического, лучевой диагностике. Методом диагностического выбора для указанной нозологии является КТ (КЛКТ и МСКТ) [3]. Именно этот вид инструментального обследования позволяет увидеть инородное содержимое пазух в трехмерном пространстве.

Существует несколько доступов к ВЧП при эндоскопическом эндоназальном подходе: прелакримальный, через нижний носовой ход, через средний носовой ход, в области естественного соустья. В настоящее время не существует четкого руководства к выбору подхода и доступа к ВЧП. Как правило, хирург основывается на собственном опыте, оснащении клиники. Способ доступа к ВЧП должен зависеть не только от наличия необходимого оборудования, но и от локализации в пазухе патологического процесса, его характера. Нахождение инородного тела в проекции естественного соустья подразумевает доступ к пазухе в области естественного соустья. Расположение патологического содержимого в области дна ВЧП позволяет выполнить гайморотомию доступом через нижний носовой ход.

Внутриротовой доступ по Колдуэллу—Люку станет хорошим вариантом в случаях больших размеров инородных тел ВЧП и невозможности их фрагментировать [4, 5]. Однако эта методика сейчас применяется все реже из-за совершенствования эндоскопических технологий и инструментов.

Дополнительным современным методом интраоперционного контроля является навигационное оборудование. В мировой практике в случаях инородных тел верхнечелюстных пазух навигационное оборудование применяется редко. Это связано с тем, что методика является относительно новой, а разрабатывалась в первую очередь для работы нейрохирургической операционной. Современная навигационная станция была разработана в 1990-х годах. Широкое внедрение аппаратуры в клиники происходило в начале 2000-х годов. В настоящее время существует два вида навигационных станций: электромагнитные и оптические. Оба вида станций обладают своим перечнем преимуществ и недостатков [6].

Для интраоперационной навигации необходимо выполнение предоперационной МСКТ или КЛКТ. Оба вида томографии подходят к использованию в навигаторах. Это позволяет контролировать движения инструмента в операционном поле.

Показанием для применения навигационного контроля являются инородные тела, расположенные под слизистой оболочкой, фиксированные в полипах, кистах и т.д., расположение инородных тел в бухтах, в области септ пазух, при повторных оперативных вмешательствах на пазухах [7].

В послеоперационном периоде после эндоназальной гайморотомии, как правило, в назначении системной антибактериальной терапии нет необходимости. В качестве профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений пациентам назначается местная антимикробная терапия препаратом Изофра на 5—7 дней по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 4 раза в сутки. Изофра — антибактериальный назальный спрей с антибиотиком фрамицетин широкого спектра действия на основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, в том числе на резистентные к пенициллинам и другим антибиотикам штаммы стафилококка. В настоящее время не зарегистрировано снижение эффективности Изофры, резистентность не выявлена. Немаловажно, что препарат не обладает системной абсорбцией, что обеспечивает безопасное топическое действие в месте введения препарата и исключает передозировку.

В случаях более выраженной симптоматики затруднения носового дыхания пациентам назначается комбинированный препарат Полидекса с фенилэфрином по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 3 раза в сутки 5—10 дней. Полидекса с фенилэфрином — единственный назальный спрей, имеющий уникальную комбинацию двух антибиотиков, противовоспалительного и сосудосуживающего компонентов. Два антибактериальных компонента в составе препарата, неомицин и полимиксин В, взаимно дополняют действие друг друга и обеспечивают мощное бактерицидное действие в отношении возбудителей острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе синегнойной палочки. Дегидрированная форма дексаметазона — дексаметазона метасульфобензоат натрия — устраняет воспаление и отек слизистой оболочки носа без риска системного действия глюкокортикостероида. Фенилэфрин — сосудосуживающий компонент, улучшает дыхание и доставку активных компонентов к очагу воспаления.

У обоих препаратов индивидуальная форма флаконов, не имеющая аналогов в России. Отличительной особенностью флакона является цельный с насадкой-распылителем корпус, полностью состоящий из полиэтилена высокого качества, без металлических элементов в конструкции, присущих другим спреям. Высокие показатели дисперсности облака распыления, малые размеры фракции лекарственного вещества на протяжении всего времени распыления спреев способствуют повышению эффективности доставки и действия препаратов у пациентов в послеоперационном периоде.

Возможность местного использования антибактериальных спреев Изофра и Полидекса с фенилэфрином позволяет сократить сроки реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и в большинстве случаев воздержаться от использования системных антибактериальных препаратов [8].

Материал и методы

В клинике оториноларингологии Первого медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в 2019 г. проведено хирургическое лечение 124 пациентов с инородными телами верхнечелюстных пазух. Данная патология практически в равной степени обнаружена как среди мужского (56 пациентов), так и женского (68) пола. 77 пациентов были направлены на консультацию к оториноларингологу врачом-стоматологом. У 15 пациентов инородное тело оказалось случайной находкой при выполнении лучевого исследования черепа по поводу других патологических состояний. Всем пациентам выполнена эндоскопическая эндоназальная гайморотомия под контролем ригидных эндоскопов с разными углами визуализации (0, 30 и 70°). Обычно такая операция выполняется в условиях местной анестезии с предварительной премедикацией. У 7 пациентов хирургическое лечение потребовало проведения общей анестезии. Это было связано с выраженным психоэмоциональным возбуждением, повышенной тревожностью пациентов. В 27 случаях для удаления патологического субстрата потребовалось применение навигационного оборудования, так как в этих случаях инородное тело локализовалось субмукозно и/или в труднодоступных для визуализации отделах верхнечелюстной пазухи. С 2013 г. пациентам со сложной локализацией инородных тел ВЧП оперативное лечение проводится под контролем навигационной станции. У 106 человек трансназальная гайморотомия выполнена через нижний носовой ход. Из них в 95 случаях временное соустье было пластически реконструировано. У 11 пациентов была сформирована стойкая антростома, так как имелась выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Этой же группе пациентов в послеоперационном периоде была назначена системная антибактериальная терапия. Наличие адекватного соустья в нижнем носовом ходе позволило в послеоперационном периоде выполнять промывание гайморовой пазухи по аналогии с пункционным методом лечения. Многолетний опыт нашей клиники показывает, что одонтогенные инородные тела в большом проценте случаев можно удалить доступом через нижний носовой ход, без формирования стойкого соустья, чтобы не нарушать сложное анатомическое строение здорового естественного соустья [9]. Также за счет малоинвазивности такого метода лечения пациентам не требуется назначение системной антибактериальной терапии. 113 пациентам в послеоперационном периоде мы назначали топическую антибактериальную терапию. 72 пациентам был назначен топический спрей Полидекса с фенилэфрином, 41 — монокомпонентный антибактериальный спрей Изофра. Выбор назначаемого препарата был связан с наличием или отсутствием отека слизистой оболочки, жалобами на чувство заложенности носа.

Результаты

Всем 124 пациентам с инородными телами максиллярного синуса выполнена эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с целью удаления патологического субстрата из полости пазухи. В 100% случаев хирургическое лечение было успешным и проведено в один этап. Ни в одном случае не пришлось прибегать к повторному вмешательству. Инородные тела в некоторых случаях могут быть не обнаружены либо удалены фрагментарно. В нашей серии наблюдений полное удаление было подтверждено результатами контрольной КТ околоносовых пазух в послеоперационном периоде. Ни у одного из 113 пациентов, получавших топическую антибактериальную терапию спреями Полидекса с фенилэфрином и Изофра, не развился острый воспалительный процесс в полости носа и параназальных синусах. Полное купирование реактивных явлений было зафиксировано на 3—7-е сутки послеоперационного периода.

Клинический пример

Пациент К. обратился в клинику оториноларингологии нашего университета по направлению врача-стоматолога, активных жалоб не предъявлял. Во время эндодонтического лечения 16 зуба врач-стоматолог диагностировал выведение пломбировочного материала за верхушку небного корня и попадание силлера в полость максиллярного синуса. Пациенту было рекомендовано обращение к врачу-оториноларингологу. По результатам выполненной КЛКТ, инородное тело находилось в области естественного соустья, немного кпереди от крючковидного отростка (рис. 1, 2). Слизистая оболочка ВЧП без признаков гипертрофии, отека, свидетельствует о хорошей функции мерцательного эпителия.

Рис. 1. Коронарный срез компьютерной томографии. В области естественного соустья правой верхнечелюстной пазухи инородное тело.

Рис. 2. Сагиттальный срез компьютерной томографии. В области естественного соустья правой верхнечелюстной пазухи инородное тело.

Пациенту было выполнено оперативное лечение под контролем навигационного оборудования в условиях местной анестезии. Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% + адреналин 0,01% и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 ml с использованием эндоскопа 0° под контролем электромагнитной навигационной станции определено место доступа к верхнечелюстной пазухе в среднем носовом ходе, кпереди от области естественного соустья, непосредственно в проекции инородного тела. Верхнечелюстная пазуха вскрыта, инородное тело удалено (рис. 3) антральными щипцами одним движением. Полость пазухи визуализирована эндоскопами 30 и 70°. Ирригация полости пазухи физиологическим раствором. Достигнут стабильный гемостаз. Послеоперационная тампонада не потребовалась. Время оперативного вмешательства составило <10 мин.

Рис. 3. Инородное тело извлечено из верхнечелюстной пазухи.

В послеоперационном периоде пациенту назначены ирригация полости носа солевыми растворами, местная антибактериальная терапия препаратом Изофра по 1 дозе в каждую ноздрю 4 раза в сутки 5 дней. Пациент переведен на амбулаторное лечение в 1-е послеоперационные сутки. В послеоперационном периоде пациент жалоб на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, болевой синдром не предъявлял. Скудные реактивные изменения слизистой оболочки были полностью купированы к 3-м суткам послеоперационного периода. Развитие острого ринита/синусита также отмечено не было.

На контрольной КЛКТ через 1 мес после операции полость правой верхнечелюстной пазухи воздушна, без признаков инородных тел, слизистая оболочка не утолщена. Корневые каналы 16 зуба обтурированы равномерно, до верхушек.

Выводы

1. Наличие инородного тела ВЧП является показанием для хирургического удаления. Необходимость удаления бессимптомных подслизисто расположенных инородных тел остается спорным вопросом.

2. Назначение местной антибактериальной и противовоспалительной терапии препаратами Изофра и Полидекса с фенилэфрином после оперативного удаления инородных тел ВЧП является оптимальным методом профилактики местных инфекционно-воспалительных осложнений и купирования местной воспалительной реакции.

3. КТ — диагностический метод выбора для пациентов с подозрением на наличие инородного тела в ВЧП.

4. Применение электромагнитной навигации позволяет точно определить место доступа к ВЧП с сохранением близлежащих структур. Кроме того, навигация расширяет возможности молодых хирургов в освоении трехмерной анатомии исследуемой области.

5. Применение эндоскопического подхода и навигационного контроля возможно только в руках опытного хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.