Ринопластика является одной из самых распространенных эстетических операций в пластической хирургии. Ежегодно в мире выполняется около 1 млн ринопластик с неуклонной тенденцией к увеличению их количества [1—3]. Несмотря на то что многие пациенты, обращающиеся к пластическому хирургу, не имеют психологических проблем, существуют отдельные категории людей, которые из-за особенностей своего психологического склада являются довольно рискованными субъектами для проведения операции.
Среди пациентов, являющихся, по мнению многих специалистов, неподходящими кандидатами для пластической хирургии, выделяют лиц с дисморфофобией. Эти люди убеждены, что они выглядят плохо, несмотря на то, что в их внешности нет ничего ненормального. Малозаметное отклонение от идеальных в их понимании стандартов они считают грубым дефектом внешности, который замечают и обсуждают все окружающие. Обычно это молодые люди, которые, как правило, эгоистичны, одержимы навязчивой идеей и очень многого ожидают от операции — не только улучшения своей внешности, но и повышения интеллектуальных способностей, достижения профессионального успеха, решения проблем в личной жизни.
Дисморфомания (Body Dysmorphic Disorder — BDD) — психическое расстройство, характеризующееся идеями физического недостатка, объективно отсутствующего или необоснованно преувеличенного [4]. Встречается в 7—15% случаев среди пациентов эстетической хирургии против 1—2% случаев в общей популяции [3, 4]. В настоящее время особое внимание к проблеме дисморфофобии принято связывать с ростом популярности косметических процедур и неудовлетворенности образом тела в современном обществе.
Цель исследования — изучить взаимосвязь субъективной оценки результатов ринопластики с индексом дисморфофобии.
Пациенты и методы
Изучив ряд стандартных анкет, используемых для выявления дисморфофобии [5—7], мы составили опросный лист, позволяющий количественно оценить отношение анкетируемых к своей внешности и выявить пациентов с признаками дисморфофобии (табл. 1, 2). Ответы на вопросы анкеты оценивались в баллах, сумму баллов мы условно назвали индексом дисморфофобии. Пациентам с их информированного согласия предлагалось заполнить анкету накануне дня операции. Мы приглашали пациентов на контрольный осмотр через 1, 6 и 12 мес после снятия фиксирующей повязки с наружного носа. Через 1 год после операции врач и пациент оценивали результат по следующей схеме. Врач: 1 — полностью удовлетворен; 2 — есть недостатки, но они малозаметны и не требуют коррекции; 3 — есть заметные дефекты, коррекция желательна. Пациент: 1 — полностью удовлетворен; 2 — отмечает небольшие малозаметные недостатки (согласен, что они незначительны и малозаметны), при этом: 2а — не требует их коррекции, 2б — настаивает на их устранении; 3 — гипертрофирует небольшие малозаметные недостатки и настаивает на их устранении; 4 — отмечает значительные отклонения, 4а — согласен на проведение коррекции в исполнении того же хирурга или в другом месте по совету хирурга, воспринимает проблему спокойно, 4б — желает провести корригирующую операцию в другом месте, эмоционально несдержан.
С использованием вышеописанных критериев нами проанализированы результаты ринопластики у 367 пациентов, прооперированных в 2016 г. (табл. 3).
Таблица 1. Опросный лист для оценки наличия у пациента признаков дисморфофобии
| 1. Вы очень обеспокоены своей внешностью? Есть ли у Вас проблемы, которые заботят Вас? |
| а) да б) нет |
| 2.Нравится ли Вам внешний вид своего носа? |
| а) да б) нет |
| 3.Вы считаете, окружающие замечают Ваш недостаток? |
| а) нет б) только те, кто находится в близком окружении в) да, окружающие только на него и смотрят |
| 4. Вы много думаете о данной проблеме? |
| а) да б) нет |
| 5. Эти проблемы вызывают у Вас много переживаний? |
| а) нет б) незначительно в) умеренно г) существенно д) очень много |
| 6. Мешает ли Вам данная проблема в социальной, профессиональной или других сферах жизни? |
| а) нет б) незначительно в) умеренно г) существенно д) очень мешает |
| 7. Эта проблема существенно мешает Вашей личной жизни? |
| а) нет б) незначительно в) умеренно г) существенно д) очень мешает |
| 8. Данная проблема мешает Вашей учебе, работе и способности выполнять Ваши обязанности? |
| а) нет б) незначительно в) умеренно г) существенно д) очень мешает |
| 9. Есть ли вещи (ситуации), которых Вы избегаете из-за своей проблемы? |
| а) да б) нет |
Таблица 2. Оценка ответов на вопросы опросного листа, отражающие вероятность наличия у пациента дисморфофобии (в баллах)
| № вопроса | Ответы | ||||
| а | б | в | г | д | |
| 1 | 1 | 0 | |||
| 2 | 1 | 0 | |||
| 3 | 0 | 1 | 2 | ||
| 4 | 0 | 1 | 2 | ||
| 5 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9 | 1 | 0 | |||
Сумма баллов________________
Таблица 3. Субъективная оценка эстетического результата ринопластики пациентом и врачом в зависимости от наличия признаков дисморфофобии (пояснения в тексте)
| Эстетическая оценка результата ринопластики врачом (В) и пациентом (П) | Число пациентов | Индекс дисморфофобии (среднее арифметическое) |
| В1 — П1 | 199 | 5 |
| В1 — П2а | 111 | 6 |
| В1 — П2б | 7 | 14 |
| В1 — П3 | 9 | 16 |
| В2 — П1 | 14 | 3 |
| В2 — П2а | 17 | 6 |
| В2 — П2б | 6 | 10 |
| В2 — П3 | 2 | 15 |
| В3 — П4а | 1 | 5 |
| В3 — П4б | 1 | 12 |
Результаты и обсуждение
Общаясь с пациентами в течение всего периода наблюдения, мы удалили из выборки 14 анкет. Последнее было связано с явным несоответствием результатов анкетирования и психотипа пациента: низкий индекс зарегистрирован у лиц с выраженными признаками дисморфофобии и наоборот. По-видимому, это можно объяснить недобросовестным подходом к заполнению анкеты, непониманием значения исследования или просто неискренностью. Возможно, в процессе общения врачу не удалось добиться полного взаимопонимания с пациентом и доверия с его стороны.
Из табл. 3 видно, что пациенты с низким индексом дисморфофобии (в пределах 5—6 баллов) адекватно оценивали результат операции, их мнение совпадало с оценкой врача, а в ряде случаев они даже не замечали тех незначительных дефектов, которые видел врач. Общее количество результатов ринопластики, удовлетворяющих пациента и врача, составило 93% (341 человек).
У пациентов, придающих большое значение мелким недостаткам внешности, а в ряде случаев склонных к их гипертрофированию, индекс дисморфофобии был высоким (16 (4%) пациентов — средний индекс дисморфофобии 15). Они настаивали на коррекции «дефекта», отмечали, что все окружающие замечают имеющийся у них недостаток. При этом, по мнению хирурга и коллег, привлекаемых к беседе с пациентом, полученный результат с эстетической точки зрения был хорошим. В 6 (1,6%) случаях пациенты отмечали незначительные, малозаметные, дефекты, однако настаивали на их устранении, при этом у них было отмечено среднее значение индекса дисморфофобии — 10. Два пациента гипертрофировали небольшие, малозаметные, недостатки и настаивали на их устранении (индекс дисморфофобии — 15). В двух случаях мнение врача и пациента по поводу наличия значительных дефектов после операции совпадало, при этом пациент, желавший провести повторную операцию у того же хирурга, имел низкий индекс дисморфомании, а второй пациент, желавший провести корригирующую операцию у другого хирурга, имел высокий индекс дисморфомании. Пациенты с высоким индексом дисморфомании готовы дополнительно оплачивать повторные операции, вступают с врачом в продолжительные беседы на эту тему. В случае отказа в дополнительном вмешательстве ведут себя агрессивно.
В подобных ситуациях врачу следует проявить терпение. Не следует категорически отрицать наличие мелкой асимметрии или неровности в области наружного носа. Демонстрация результатов операций из руководств по пластической хирургии известных отечественных и зарубежных авторов, обсуждение до- и послеоперационных фотографий самого пациента, беседы о технике выполнения ринопластики, влиянии на ход послеоперационного «поведения» тканей многих независящих от хирурга и пациента факторов, позволили нам в большинстве случаев убедить пациентов в отсутствии необходимости корригирующего вмешательства.
Заключение
Проведенное исследование показывает, что анкеты, содержащие вопросы, которые позволяют выявить признаки дисморфофобии, могут быть полезными при отборе пациентов для пластических операций, в частности ринопластики. По данным нашей анкеты, индекс дисморфофобии 5 баллов и ниже позволяет рассчитывать на адекватную оценку пациентом результатов ринопластики. Значение индекса от 6 до 10 баллов может потребовать психологической поддержки пациента, который будет слишком скрупулезно оценивать результат. Хирургу понадобится терпение в процессе совместной с пациентом оценки послеоперационной формы носа, объяснений ограниченных возможностей пластической хирургии в достижении совершенного внешнего вида. С такими пациентами желательно неоднократно обсудить будущий результат до операции. Значение индекса дисморфофобии >10 баллов должно насторожить хирурга в отношении неадекватной оценки пациентом результатов операции, особенно в случае малейших асимметрий в области хирургического вмешательства. Более того, такой пациент может связать с операцией косметические дефекты в соседних областях, например заявить, что после ринопластики морщин вокруг глаз стало больше и т.п.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.