Орофарингеальный кандидоз (ОФК) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является актуальной проблемой современной медицины [1—3]. У пациентов с тяжелым иммунодефицитом в 4А—4В стадиях заболевания резко нарушены защитные барьерные механизмы слизистой оболочки полости рта и структур ротоглотки, препятствующие адгезии и инвазии микромицет рода Candida, что может привести к развитию инвазивного процесса с диссеминацией возбудителя [4].

Имеется большое количество исследований, посвященных изучению ОФК у пациентов без ВИЧ-инфекции [5—7]. Однако недостаточно изученными остаются патоморфологические особенности кандидозного поражения небных миндалин у ВИЧ-позитивных больных на поздних стадиях, что определяет актуальность нашего исследования.

Цель работы — определение патоморфологических особенностей поражения грибами Candida spp. небных миндалин у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Пациенты и методы. Наблюдали 32 пациента (19 мужчин и 13 женщин) с кандидозным поражением небных миндалин при ОФК, госпитализированных в специализированные отделения Пермской Краевой клинической инфекционной больницы в 2016 г. Диагноз микоза установлен на основании клинико-лабораторных данных (фарингоскопическая картина, микроскопические и микологические исследования). Кандидоз небных миндалин у всех больных проявлялся в виде псевдомембранозной формы в сочетании с поражением слизистой оболочки других локусов полости рта и глотки. В этиологической структуре возбудителей ОФК лидировали микромицеты C. albicans (78,13±7,31%). Другие штаммы (C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis) вызывали заболевание в 21,87±7,31% случаев. Средний возраст больных составил 32,43±2,11 года. На момент исследования все пациенты имели 4В стадию ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования без проведения антиретровирусной терапии. Количество CD4⁺T-лимфоцитов у всех наблюдаемых было меньше 50 клеток/мкл, в среднем 21,42±6,02. В периферической крови отмечалась лейкопения (1,8±0,33·10⁹/л).

При осмотре небных миндалин на их зевной поверхности в устьях крипт обнаруживали участки с творожистыми и пленчатыми налетами. Для гистологического исследования выполнялась биопсия выкусыванием фрагментов ткани с их поверхности с использованием гортанных щипцов Френкеля, для микроскопического исследования делали мазки.

При исследовании образцов ткани небных миндалин препараты окрашивали по Граму—Вейгерту, гематоксилином и эозином, по Павловскому, шифф-йодной кислотой (ШИК-реакция).

Сухие мазки для цитологического исследования окрашивали по Романовскому—Гимзе, Павловскому, Цилю—Нильсену, Граму, шифф-йодной кислотой.

С целью дифференциальной диагностики микромицет и тканевых элементов применяли параллельную окраску мазков несколькими методиками [5].

Результаты

Данные осмотра. Небные миндалины у всех наблюдаемых были резко уменьшены в размерах, находились глубоко в тонзиллярных нишах. На их поверхности располагались островчатые и пленчатые творожистые налеты сероватого цвета, плотной консистенции. При попытке снять шпателем они оставляли под собой яркую эрозированную кровоточащую поверхность. Соседние участки миндалин были умеренно гиперемированными. Устья крипт видны неотчетливо, лишь кое-где они определялись в виде отдельных точек. У части пациентов выявлены рубцовые изменения ткани небных миндалин, в некоторых случаях наблюдали сращения их с утолщенными передними и задними дужками.

Гистологическое исследование. При обзорной микроскопии препаратов изучали состояние эпителия, характер налетов, особенности лимфоидной ткани и стромы миндалин, наличие микроорганизмов.

В очагах деструкции плоского эпителия располагались «ватообразные» скопления нитей фибрина, среди которых обнаруживались грамположительные и грамотрицательные бактерии. Обращало на себя внимание множество ветвящихся нитей псевдомицелия кандид, дающих положительную ШИК-реакцию и окрашивающихся базофильно гематоксилином, а также овоидные тельца. В 6 случаях обнаружены скопления криптококков, окруженных характерной полисахаридной (ШИК+) капсулой в виде ореола.

В лимфоидной ткани наряду с дрожжевыми выявлено активное разрастание нитчатых форм кандид. Псевдомицелий с поверхностной слизи активно пенетрировал эпителиальный пласт, распространялся на всю глубину слизистой оболочки, разрушал базальную мембрану, проникал в паренхиму, сливаясь с отростками ретикулярных клеток в строме.

Характерно отсутствие выраженных клеточных реакций на инвазию возбудителя. Отмечены минимальные воспалительные изменения, проявляющиеся скудной инфильтрацией эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки единичными нейтрофилами и макрофагами (рис. 1 на цв. вклейке). При этом интраэпителиальных микроабсцессов и признаков гранулематозного воспаления не обнаружено.

Рис. 1. Инвазия грибов Candida spp. (A).

Некроз эпителия (B), инфильтрация макрофагами (C) и единичными нейтрофильными гранулоцитами (D). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 1000.

Отмечалось выраженное истощение лимфоидной ткани миндалин с наличием единичных островков без формирования фолликулов, а также обнажение стромы.

В клеточном составе доминировали плазмоциты, значительно реже встречались макрофаги и полинуклеарные лейкоциты. Стромальные клетки приобретали округлую форму, теряя отростки, зачастую с признаками активного фагоцитоза. В цитоплазме макрофагов визуализировались как целые лимфоциты, так и их фрагменты.

Обращала на себя внимание выраженная сосудисто-стромальная реакция в виде диффузной пролиферации фибробластов, склерозирования стромы миндалин, ангиоматоза капилляров и посткапиллярных венул. В некоторых случаях обнаруживались небольшие кластеры лимфоцитов без признаков формирования вторичных лимфоидных фолликулов.

Данные изменения структуры миндалин соответствуют морфологии IV стадии лимфаденопатии — фолликулярного лимфоидного «выгорания», что свидетельствует о резком истощении T- и B-систем иммунитета на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

При цитологическом исследовании установлено, что в составе микробных ассоциаций вместе с грибами рода Candida на разных стадиях развития выявлялись стрептококки (рис. 2 на цв. вклейке). Зачастую ассоциации микроорганизмов формировали биопленки с неоднородной структурой, а также встречались бактерии, диффузно расположенные среди эпителиоцитов. Иногда бактерии находились внутриклеточно. Определялись также «ключевые клетки» (рис. 3 на цв. вклейке). Выявлены характерные для персистенции вируса папилломы человека изменения эпителиоцитов, проявляющиеся неоднородной структурой ядер и перинуклеарными просветлениями в виде гало.

Рис. 2. Грибы Candida spp. (делящиеся ростковые формы — A).

Обилие стрептобацилл с септированием (B). Цитологический препарат. Окраска по Павловскому, ув. 1000.

Рис. 3. Признаки персистенции бактериальной флоры и фрагменты биопленок: обилие кокков на поверхности эпителиоцитов («ключевые клетки» — A) на фоне цитологических признаков ВПЧ-инфекции — койлоцитоза (B).

Цитологический препарат. Окраска по Романовскому—Гимзе, ув. 1000.

Обсуждение

Патоморфологическая картина тонзилломикоза, вызванного Candida spp. у ВИЧ-негативных людей, характеризуется выраженными воспалительными процессами со слущиванием эпителия, массивными некротическими изменениями, а также скоплениями нейтрофилов под слоем детрита [5—7]. Подобная картина соответствует второму типу ответа тканей на внедрение грибов рода Candida (острая экссудативная воспалительная реакция) [5]. В нашем исследовании показано, что у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания патоморфологическая картина имеет отличительные особенности в виде отсутствия выраженных тканевых реакций защитного характера (первый тип по О.К. Хмельницкому [5]), что свидетельствует о тяжелой иммуносупрессии, подтвержденной также клинико-лабораторными данными.

Полученные результаты свидетельствуют о разнородности микробиоты небных миндалин. В препаратах присутствуют не только возбудители кандидоза, но и криптококки, являющиеся облигатными патогенами, а также различные бактерии и клетки с признаками персистирующей вирусной инфекции. Это подтверждает тезис о том, что кандидоз у ВИЧ-инфицированных пациентов носит характер не моно-, а микст-инфекции. Подобные изменения описаны также при кандидозе пищевода [8, 9].

С.А. Карпищенко и И.В. Савенко наблюдали случаи гиперплазии лимфоидной ткани носоглотки на фоне III (латентной) стадии ВИЧ-инфекции с развитием экссудативного среднего отита [10]. Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечается гипоплазия лимфоидной ткани небных миндалин.

Выводы

Микромицеты рода Candida располагаются как в очагах поражения, так и вне их, на поверхности миндалин и в глубине крипт, в дрожжевой и нитчатой формах в составе микробных ассоциаций вместе с различными грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также криптококками с формированием биопленок.

Микотический процесс протекает в гипоплазированных миндалинах с измененной структурой, соответствующей морфологии IV стадии лимфаденопатии — стадии фолликулярного лимфоидного истощения.

Псевдомицелий глубоко проникает в толщу паренхимы небной миндалины с пенетрацией всех ее слоев при минимальных проявлениях клеточных защитных реакций. Это создает условия для возможной инвазии микромицет в кровоток и генерализации патологического процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.