Введение

Острое воспаление преимущественно небных миндалин глотки, окружающих их тканей и слизистой оболочки в настоящее время определяют термином «острый тонзиллофарингит» (ОТФ) [1—4].

ОТФ сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, сильным неприятным запахом изо рта, гнусавостью, покраснением небных миндалин и скоплений лимфоидной ткани в глотке, а также покраснением и сосудистой инъекцией слизистой оболочки глотки не только в области задней стенки, но и на небных дужках; кашлем, першением или жжением в глотке, болью при глотании. Кроме того, часто нарушается общее самочувствие — появляется утомляемость, слабость, разбитость, иногда повышение температуры тела.

ОТФ, как и обострение хронического тонзиллита или фарингита, более чем в 70% всех случаев имеет вирусное происхождение. Чаще всего его провоцируют «простудные» вирусы (адено-, рино- и коронавирус, грипп и др.) [4—6]. Реже причиной развития заболевания являются бактерии, из которых наиболее значимый — β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). С ним связано 15—36% случаев заболевания у детей и 5—10% — у взрослых [7—9]. По данным A. Bisno, БГСА высевают у 31% больных ОТФ [10].

Для проведения дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ рекомендовано использование шкал Центора или МакАйзека [11—13]. В отличие от вирусного ОТФ, при котором имеет место яркая гиперемия слизистой оболочки всей ротоглотки, отечные небные миндалины без гнойного содержимого в лакунах, насморк, кашель, осиплость и/или изъязвление слизистой оболочки рта, при бактериальном ОТФ в воспаление, как правило, вовлекаются небный язычок и дужки, в лакунах небных миндалин отмечается гнойное содержимое, одновременно может формироваться серый налет на языке [13].

Современным методом выявления БГСА является экспресс-тест Стрептатест. Этот экспресс-тест имеет высокий уровень чувствительности и специфичности, приближающийся к 100%, а также высокую скорость выполнения [14]. При этом этот тест ведет к сокращению назначений антибиотиков при данном заболевании на 41% [3]. ОТФ, вызванный вирусами, не требует использования в терапии антибиотиков [8, 15].

При выборе терапии больных с ОТФ основным критерием считают выявление возбудителя и, прежде всего, БГСА, так как при его определении требуется по принятым в России и за рубежом стандартам включать в комплекс лечения антибиотикотерапию (АБТ). Всего АБТ получают 15—30% детей с ОТФ и около 5—15% взрослых [9].

В настоящее время широкое использование в амбулаторной практике системных антибиотиков при различных воспалительных заболеваниях ЛОР-органов привело к росту антибиотикорезистентности респираторной патогенной микрофлоры. Так, за 2 года резистентность к антибиотикам увеличилась почти на ¹/₃ [10, 16, 17]. Установлено, что в России при ОРВИ и кашле около 86,6% семей занимаются самолечением и без рекомендаций врача используют антибиотики [18]. В США при амбулаторном лечении при острых заболеваниях дыхательных путей более 70% пациентов получают антибиотики, часто без необходимости [17]. Последствия чрезмерного применения антибиотиков хорошо известны, наиболее грозное из них — развитие устойчивости бактерий к антибиотикам, что является актуальной проблемой для многих стран, в том числе для России [19]. Поэтому чрезвычайно важным моментом считают снижение необоснованного применения антибиотиков [17, 20] и поиск новой тактики терапии, прежде всего, ОТФ, не обусловленного БГСА.

В связи с этим был проведен ряд исследований эффективности препарата Тонзилгон Н при обострении хронического тонзиллита у детей. По результатам исследований установлено, что препарат Тонзилгон Н обладает значительным иммуностимулирующим действием, а также высокоэффективно снижает частоту и тяжесть обострения хронического тонзиллита [21]. Также в результате исследований было выявлено положительное влияние этого препарата на антиоксидантную защиту у детей с хроническим тонзиллитом [22]. В рамках клинического исследования, проведенного в Германии в 2006—2007 гг., Berger высоко оценил эффективность и безопасность препарата Тонзилгон Н у детей при лечении заболеваний верхних дыхательных путей. Известно также, что опыт применения препарата при лечении инфекций верхних дыхательных путей в целом был положительным и в других исследованиях [11, 12].

Однако оценку эффективности препарата Тонзилгон Н при ОТФ не проводили, также в литературе мы не нашли информации о последействии препарата Тонзилгон Н и его профилактическом использовании у пациентов, перенесших ОТФ.

Цель исследования — установить эффективность применения фитопрепарата Тонзилгон Н («Бионорика СЕ», Германия) в качестве монотерапии при обострениях хронического тонзиллита/фарингита у взрослых больных. Компания «Бионорика» производит препараты, следуя разработанной ею концепции фитониринга, объединяющего традиционные знания в области фитотерапии и инновации в фармацевтике и новейшие результаты исследований. Фитониринг — концепция раскрытия и изучения активных веществ растений с использованием современных научных методов и новых фармацевтических технологий с целью производства высокоэффективных препаратов для лечения и улучшения качества жизни пациентов при различных заболеваниях. Выбор препарата был связан с его противовоспалительным и антисептическим действием, а также эффективностью и безопасностью терапии препаратами этой компании при остром воспалении в верхних дыхательных путях, которая сопоставима с антибиотикотерапией [23]. Тонзилгон Н содержит экстракты корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, одуванчика, тысячелистника, листьев грецкого ореха, коры дуба. Фармакологическое действие этого препарата основано на содержании флавоноидов вышеперечисленных растений, которые оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, а также обладают антиоксидантной и цитопротекторной активностью [23, 24]. Биологически активные компоненты Тонзилгона Н активизируют фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов и стимулируют неспецифические факторы иммунной системы, обладают воспалительным и противовирусным действием, способствуют уменьшению отека слизистой оболочки респираторного тракта [24].

Показаниями для назначения препарата Тонзилгон Н являются профилактика осложнений при ОРВИ и как дополнение к терапии антибиотиками при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей.

Материал и методы

Нами проведено обследование 60 взрослых пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 37,5±5,2 года) с установленным диагнозом «острый тонзиллофарингит».

Настоящее клиническое неконтролируемое проспективное без рандомизации моноцентровое открытое исследование фаза IV было выполнено в Москве за период с февраля 2015 г. по апрель 2017 г.

Диагностику заболевания и оценку пациента проводили на основании сбора анамнеза, общего клинического и ЛОР-осмотра, пальпации региональных лимфоузлов, выраженности и тяжести клиники заболевания (устанавливали на основании балльной оценки симптомов заболевания). Для оценки качества жизни использовали общепринятую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) [25], экспресс-диагностику БГСА проводили с использованием Стрептатест, также учитывали количество обострений ОТФ за год, предшествующий вступлению в настоящее исследование, и сопутствующие заболевания на момент осмотра.

Балльная оценка жалоб пациентов с ОТФ включала в себя следующие параметры.

При осмотре ЛОР-врач также в баллах оценивал степень увеличения регионарных лимфоузлов и небных миндалин, состояние лимфатических фолликулов на задней стенке глотки, наличие патологического отделяемого на задней стенке глотки и степень гиперемии ее слизистой оболочки. Оценку производили по 4-балльной шкале, где 0 — это норма, 1 — незначительное отклонение от нормы, 2 — умеренное и 3 — выраженное отклонение.

Кроме того, учитывали все негативные явления (НЯ), возникшие в период лечения и наблюдения, и осуществляли оценку причинно-следственной связи между НЯ и проводимой терапией.

Критерии включения:

— взрослые пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с установленным диагнозом ОТФ с частотой рецидивов ОТФ ≥3 в год;

— пациенты, которым не требовалась системная АБТ на момент включения в исследование;

— отрицательный Стрептатест;

— температура тела ≤38,0 °C;

— подписавшие информированное согласие.

Критерии исключения:

— наличие признаков острого стрептококкового тонзиллофарингита (положительный Стрептотест);

— пациенты младше 18 и старше 60 лет;

— состояние после тонзиллэктомии;

— использование антибиотиков в течение 2 мес до включения в исследование;

— наличие симптомов острого риносинусита или отита;

— пациенты с неконтролируемой гипертонией или тяжелой сердечной недостаточностью, с наличием в анамнезе тяжелой почечной или печеночной недостаточности;

— пациенты, имеющие выраженные воспалительные поражения ротовой полости, множественный кариес;

— злоупотребляющие алкоголем в течение 6 мес до включения в исследование;

— беременные и кормящие грудью пациентки;

— наличие в анамнезе заболеваний ЦНС с тяжелыми интеллектуальными нарушениями и расстройствами памяти;

— наличие психических заболеваний, а также болезней, которые могли бы повысить риск, сопряженный с участием в исследовании, или помешать интерпретации результатов исследования;

— пациенты, принявшие участие в клинических исследованиях лекарственных препаратов или медицинских изделий в течение 30 дней до включения в данное исследование;

— пациенты, трудоустроенные в данном исследовательском центре;

— аллергия на компоненты фитопрепарата Тонзилгон Н.

Дизайн исследования. Пациентам с установленным диагнозом ОТФ, соответствующим критериям включения и исключения, назначали препарат Тонзилгон Н в каплях по 25 капель 5 раз в сутки 7 дней, а затем по 25 капель 3 раза в сутки еще 7 дней. Курс монотерапии составлял 14 дней.

Во время Визита 1 осуществляли включение пациентов в исследование с учетом критериев включения и исключения, на основании данных анамнеза, ЛОР-осмотра, балльной оценки выраженности симптомов заболевания; подписывали информированное согласие, назначали курс терапии, оценивали состояние качества жизни по ВАШ и выдавали дневник учета жалоб.

Визит 2 выполняли через 7 дней от начала терапии, а Визит 3 — по окончании лечения. Затем был наблюдательный период, и пациентов приглашали на Визит 4 через 60 дней от дня включения в исследование и на Визит 5 через 180 дней (телефонный опрос). На Визитах 1—4 осуществляли балльную оценку жалоб больных и оценку клинической картины ОТФ в баллах, оценивали потребность в сопутствующей терапии и качество жизни пациентов по ВАШ. Во время Визитов 4 и 5 определяли количество обострений хронического тонзиллита или случаев ОТФ за период наблюдения.

При статистической обработке данных использовали программное обеспечение компании «Stat Soft» (Statistica 10). Проведены определение параметров описательной статистики, подбор функции распределения, определена достоверность различий по разным критериям в сравниваемых группах (парный тест Стьюдента).

Результаты исследования

В процессе курса лечения (14 дней) во время Визитов 2 и 3 мы оценили в баллах жалобы больных с ОТФ, которые имели выраженную тенденцию к регрессу (рис. 1). Этот факт также подтверждали данные осмотра и оценки клинической симптоматики ОТФ (рис. 2).

Рис. 1. Среднеарифметические показатели выраженности симптомов (в баллах) ОТФ за период терапии, по данным пациентов.

p<0,05.

Рис. 2. Динамика выраженности симптомов ОТФ в процессе лечения и наблюдения, по оценке врача.

p<0,01 (Визит 1/3 и Визит 1/4).

Пациенты во время каждого визита фиксировали в дневнике выраженность клиники ОТФ. Полученные сводные данные отражены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика выраженности симптоматики ОТФ, по оценке пациентов.

p<0,01 (Визит 1/3 и Визит 1/4).

Отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов по результатам оценки пациентов между данными Визитов 1 и 3, а также 1 и 4.

По результатам анализа показателей качества жизни пациентов по ВАШ (по стандартной методике в см), мы получили достоверное улучшение как в период лечения в 2,2 раза, так и в период наблюдения (180 дней) за выздоровевшими пациентами, т.е. с периода Визита 2 до Визита 4 в 31,3 раза (рис. 4).

Рис. 4. Среднеарифметические показатели качества жизни пациентов с ОТФ за период наблюдения на основании оценки по ВАШ.

p<0,01 (Визит 1/3 и Визит 1/4).

При сравнении количества обострений хронического тонзиллита и эпизодов ОТФ за 6 мес после окончания терапии с периодом, предшествующим началу исследования (12 мес), оно снизилось в 4,8 раза (табл. 1).

Таблица 1. Количество обострений хронического тонзиллита и эпизодов ОТФ за изучаемый период

Параметр	В течение 1 года до исследования (n=60)	На 60±2 день исследования (n=48)	На 180±2 день исследования (n=51)
Среднее количество обострений хронического тонзиллита и эпизодов ОТФ (p<0,05)	3,25±0,03	0,25±0,002	0,67±0,004

В процессе курса терапии (Визиты 2 и 3) были отмечены следующие НЯ, которые можно однозначно рассматривать как не связанные с осложнением основного заболевания и не как побочные явления действия препарата: Herpes labialis, обострение остеохондроза, невралгия VII черепно-мозговых нервов, жжение языка. Все перечисленные НЯ имели место у разных 6 пациентов.

После курса терапии (на Визите 3) пациенты за период наблюдения (180 дней) в единичных случаях по разным причинам применяли лекарственные препараты, которые не оказали значимого влияния на результаты исследования (табл. 2).

Таблица 2. Препараты, используемые пациентами за период наблюдения

Препарат	Мужчины	Женщины	Всего
Ингалипт спрей	2	1	3
Лизобакт	3	1	4
Витамин С	0	1	1
Гексорал спрей	2	1	3
Хлорфиллипт масляный раствор	0	1	1
Бронхомунал	0	1	1
Септолете	0	1	1
Витамины группы В	0	1	1
Кетанов	1	0	1

Таким образом, применение препарата Тонзилгон Н в каплях в качестве монотерапии ОТФ нестрептококковой природы показало его высокую эффективность. Доказана возможность использования Тонзилгон Н в каплях в качестве профилактического средства, снижающего количество обострений воспалительных заболеваний в глотке в период после лечебного курса.

Выводы

1. Монотерапия пациентов с ОТФ препаратом Тонзилгон Н в каплях в течение 14 дней показывает высокую терапевтическую эффективность.

2. Препарат Тонзилгон Н обладает отдаленным действием, проявляющимся снижением рецидивов тонзиллофарингита в 4,8 раза.

3. Использование препарата Тонзилгон Н в каплях при ОТФ значительно улучшает качество жизни пациентов в процессе лечения.

4. Полученные результаты указывают на целесообразность и возможность использования монотерапии при ОТФ препаратом Тонзилгон Н в широкой практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.