Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Носуля Е.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Кунельская Н.Л.

ГБУЗ города Москвы «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ;
ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ким И.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России

Системная и местная антибактериальная терапия острого синусита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 40‑43

Просмотров : 5155

Загрузок : 93

Как цитировать

Носуля Е.В., Кунельская Н.Л., Ким И.А. Системная и местная антибактериальная терапия острого синусита. Вестник оториноларингологии. 2020;85(5):40‑43.
Nosulya EV, Kunelskaya NL, Kim IA. Systemic and local antibiotic therapy for acute sinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(5):40‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20208505140

Авторы:

Носуля Е.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Все авторы (3)

В практическом отношении диагноз «острый риносинусит» представляет собой достаточно гетерогенную группу заболеваний, объединяющую не только собственно воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП), но и часто острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), так называемую простуду [1]. ОРВИ — одна из ведущих (третья по частоте) причин обращения за первичной медицинской помощью. При этом у 1/3 пациентов с ОРВИ необходимость визита к врачу обусловлена наличием острого синусита (ОС) [2].

Несмотря на растущие масштабы исследований и публикаций, посвященных вопросам диагностики и лечения ОС, существуют определенные противоречия в оценке значимости отдельных симптомов ОС, целесообразности использования для диагностики неосложненного ОС рентгенологического исследования околоносовых пазух [3], что затрудняет понимание врачом первичного звена степени вовлеченности в воспалительный процесс в верхних дыхательных путях (ВДП) околоносовых пазух и в итоге создает ограничения при выборе обоснованной терапии ОС.

Цель исследования — обобщение данных о современной антибиотикотерапии острого синусита, роли и месте топических антибактериальных препаратов, в частности Флуимуцил-Антибиотика, в современных стратегиях лечения этого заболевания.

Материал и методы

Поиск в электронной базе данных (статьи и соответствующие рефераты) PubMed по ключевым словам «острый синусит», «антибиотики», «тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат» «биопленка», «инфекция дыхательных путей», «N-ацетилцистеин».

Результаты

В настоящее время имеются убедительные доказательства отсутствия показаний для назначения антибиотиков при простуде. Как правило, антибиотики рекомендуются пациентам с легкими проявлениями ОС, которые не улучшаются на протяжении 7—10 дней, при усилении симптомов ОС, а также пациентам с умеренно тяжелым и/или тяжелым течением заболевания (выраженная головная боль; повышение температуры тела до 38 °C и более), наличием иммунодефицитных состояний различного генеза [3—8].

Однако определенная схожесть симптомов ОРВИ и ОС может быть источником гипердиагностики острого бактериального риносинусита при длительной вирусной инфекции ВДП и необоснованной антибактериальной терапии. Практически каждый пятый антибиотик, назначаемый взрослым, назначается по поводу синусита [9]. Это обстоятельство является серьезной проблемой, которая приводит к селекции резистентных штаммов бактерий, является причиной возникновения нежелательных явлений и осложнений. Поэтому потенциальная польза антибиотиков для лечения ОС, подтвержденного клинически (низкий риск систематической ошибки, высокое качество доказательств) или с помощью современных методов визуализации (низкий или неясный риск систематической ошибки, доказательства среднего качества), расценивается как незначительная и должна рассматриваться в контексте риска возникновения побочных эффектов [10].

С учетом перечисленных обстоятельств вопрос об использовании антибиотиков при нетяжелом течении ОС рекомендуется решать по усмотрению врача (дискреционно), принимая во внимание особенности конкретной клинической ситуации [11].

Одним из вариантов антибиотикотерапии ОС может быть «бдительное ожидание» (watchful waiting) — отсрочка лечения антибиотиками на срок до 7 дней после постановки диагноза острого бактериального синусита. Такая тактика предусматривает оценку динамики заболевания и назначение антибиотиков, если состояние пациента не улучшается через 7 дней или в любой момент, если оно ухудшается [12].

Антибиотиком первой линии для большинства пациентов с ОС при наличии соответствующих показаний считается амоксициллин [4, 13]. Макролидные антибиотики являются альтернативой амоксициллину у пациентов с аллергией на пенициллин [4].

Результаты открытого сравнительного клинического исследования свидетельствуют об эффективности при ОС перорального антибиотика цефиксима (400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней), которая была сопоставимой с эффективностью амоксициллин/клавуланата (0,625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) в группе контроля [14].

Однако в целом в экспертном сообществе существует определенная осторожность при определении показаний к антибиотикотерапии ОС. В этом плане потенциально более эффективными в отношении широкого спектра симптомов по сравнению с другими лекарственными средствами считаются муколитики (секретолитики), противокашлевые препараты и комбинация неседативных антигистаминных средств и деконгестантов [15]. Легкие симптомы ОС продолжительностью <7 дней предусматривают применение анальгетиков, деконгестантов, интраназальных кортикостероидов, орошение носа солевыми растворами [4, 16, 17].

Как известно, важную роль в возникновении и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в верхних отделах респираторного тракта, в частности околоносовых пазухах, играет способность патогенов к образованию биопленок [18]. Существуют значительные ограничения в отношении эффективности антибактериального лечения инфекций, ассоциированных с биопленками. В первую очередь это обусловлено устойчивостью патогенов в составе биопленки к действию антибиотиков, способностью матрикса связывать и/или инактивировать антибиотик, снижением возможности проникновения антибактериальных препаратов внутрь биопленки [19].

В последние годы для лечения различных инфекций достаточно широко используется Флуимуцил-Антибиотик (тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат), представляющий собой молекулярную комбинацию антибиотика (тиамфеникол-глицината) и муколитика (ацетилцистеина).

Хорошо известно, что тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат отличается широким спектром активности, сопоставимым с таковым у антибиотиков, применяющихся для лечения инфекций дыхательных путей. В сравнительном исследовании показано, что антибактериальная активность тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината в отношении Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, являющихся этиологически значимыми возбудителями ОС, была аналогична активности амоксициллина с клавулановой кислотой, за исключением устойчивых к метициллину штаммов S. aureus [20].

Отмечается высокая эффективность «ступенчатой» схемы применения тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината (две внутримышечные инъекции тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината в 1-й день, а начиная со 2-го дня и по 10-й — ингаляционное введение препарата) у пациентов с рецидивирующими инфекциями ВДП, ассоциированными со Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, в том числе у субъектов с пленкообразующими микробами, клиническое и бактериологическое излечение у которых наблюдалась в 87,5% случаев [21]. Авторы подчеркивают незначительное количество побочных эффектов, связанных с применением тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината, ни один из которых не явился причиной прекращения лечения.

Одним из важных компонентов лечения респираторной инфекции, в частности ОС, является применение топических антибактериальных препаратов. К сожалению, сведения об эффективности их использования при ОС ограничены. Следует отметить, что более высокий уровень доказательств касается исследований эффективности применения местных противомикробных препаратов при хроническом синусите и послеоперационной топической антибиотикотерапии [22]. Однако и в этих случаях отмечается необходимость более масштабных и хорошо организованных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Определенные перспективы в этом плане связываются с применением небулайзерной терапии, при которой обеспечивается доставка эффективных концентраций антибиотика в полость носа и околоносовые пазухи и достигается достаточно высокий процент выздоровления (68) и эрадикации возбудителя (48) [23]. Подчеркиваются высокий профиль безопасности такого лечения, минимальная системная абсорбция антибактериального препарата и низкая частота побочных реакций.

В сравнительном рандомизированном клиническом исследовании показана высокая эффективность только ингаляционного применения Флуимуцил-Антибиотика (250 мг 2 раза в сутки по 5—7 мин в течение 7 дней) [24]. Уже на 3-й день лечения у всех пациентов был отмечен регресс симптомов (заложенность носа, интенсивность выделений из носа и кашля) заболевания. При этом лечение способствовало уменьшению выраженности не только клинических проявлений ОС, но и сопутствующей острой инфекционной патологии ВДП (острого фарингита, острого ларингита). Схожие результаты были получены при лечении ОС аэрозолем линкомицина [25]. Исследование показало заметное уменьшение выраженности симптомов заболевания и почти полное их исчезновение в сопоставимые с данными предыдущего наблюдения сроки (на 3-й и 6-й дни соответственно).

Применение тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината (в дозе 250 мг 2 раза в день в виде аэрозоля) в комбинации с беклометазоном (спрей по 400 мкг в день на 2 приема) на протяжении 10 дней в течение 1 мес (длительность курса лечения 6 мес) у детей с хроническими или рецидивирующими острыми инфекциями ВДП, у которых были показания к аденотонзиллэктомии, приводит к снижению доли пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве (до 29%), по сравнению с пациентами контрольной группы (97%; p<0,0001) [26]. В качестве вторичного показателя эффективности лечения авторы исследования отмечают уменьшение заложенности носа, снижение частоты эпизодов респираторной инфекции у детей на фоне лечения тиамфеникол-глицинатом-ацетилцистеинатом.

Обсуждение

В настоящее время имеются определенные разночтения в оценке показаний к антибактериальной терапии ОС. В этой ситуации возникает необходимость анализа эффективности препаратов, так как от результатов такого сравнения во многом зависит выбор лечебной тактики в конкретной клинической ситуации. В особенности это касается местного применения антибиотиков, которое обеспечивает терапевтические концентрации препарата в очаге воспаления — полости носа и околоносовых пазухах и, по данным литературы, обеспечивает достаточно высокий процент выздоровления. Кроме этого, лечение топическими антибиотиками характеризуется высоким профилем безопасности и небольшой частотой прекращения применения препаратов из-за развития побочных эффектов.

Особое место в этом плане занимает Флуимуцил-Антибиотик, представляющий собой комплекс, включающий антибиотик тиамфеникол и муколитик ацетилцистеин. Механизм действия тиамфеникола, являющегося производным хлорамфеникола, связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Препарат быстро распределяется в организме, накапливаясь в терапевтических концентрациях в тканях дыхательных путей (соотношение концентрации ткань/плазма составляет около 1), а максимальная концентрация в плазме достигается через 1 ч после внутримышечного введения.

Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, опубликованные результаты исследований свидетельствуют о его клинической и эрадикационной эффективности в отношении этиологически значимых возбудителей ОС, в частности штаммов, устойчивых к β-лактамным антибиотикам, а также внутриклеточных патогенов [20, 27, 28].

Другой компонент Флуимуцил-Антибиотика — ацетилцистеин (N-ацетиловое производное природной аминокислоты L-цистеина) является универсальным муколитиком, активно применяющимся на протяжении длительного периода при патологии органов дыхания, сопровождающейся мукостазом. Разрушая дисульфидные связи мукопротеидов, ацетилцистеин быстро и эффективно разжижает мокроту, гнойный экссудат, снижает их вязкость, активирует деятельность мукоцилиарного транспорта, способствует проникновению тиамфеникола в слизистую оболочку, ингибирует процессы адгезии бактерий к эпителию полости носа и околоносовых пазух.

Кроме этого, ацетилцистеин обладает антиоксидантной активностью, обусловленной взаимодействием с электрофильными группами свободных радикалов [29, 30] и непрямыми антиоксидантными свойствами, усиливая активность ферментов, регулирующих соотношение «оксиданты—антиоксиданты» [31].

Высокая антибактериальная активность тиамфеникола обеспечивает возможность местного применения Флуимуцил-Антибиотика в виде ингаляций, аппликаций, орошения, инститилляций.

Флуимуцил-Антибиотик отличается широким спектром антимикробного действия, способностью разрушать биопленки и препятствовать их образованию, хорошей фармакокинетикой, безопасностью, что позволяет рассматривать его в качестве потенциального варианта лечения ОС в условиях повседневной практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail