Гусева А.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Пальчун В.Т.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Левина Ю.В.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Олимпиева С.П.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ассоциированное с травматическим воздействием, заболеваниями среднего и внутреннего уха

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(5): 12-17

Просмотров : 476

Загрузок : 9

Как цитировать

Гусева А.Л., Пальчун В.Т., Левина Ю.В., Олимпиева С.П. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, ассоциированное с травматическим воздействием, заболеваниями среднего и внутреннего уха. Вестник оториноларингологии. 2020;85(5):12-17.
Guseva AL, Pal’chun VT, Levina YuV, Olimpieva SP. Benign paroxysmal positional vertigo associated with trauma, middle and inner ear diseases. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(5):12-17.
https://doi.org/10.17116/otorino20208505112

Авторы:

Гусева А.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (4)

Список сокращений:

БМ — болезнь Меньера

ВН — вестибулярный нейронит

ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

иДППГ — идиопатическое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ОСТ — острая сенсоневральная тугоухость

СО — средний отит

ХСТ — хроническая сенсоневральная тугоухость

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) относится к заболеваниям внутреннего уха и кодируется в МКБ-10 в блоке «Болезни внутреннего уха» рубрикой H81.1. Патогенез этого заболевания связан с нарушением структуры отолитовой мембраны утрикулюса, миграцией ее фрагментов в полукружные каналы и последующим нефизиологичным раздражением ампулярных рецепторов при их смещении под действием силы тяжести при поворотах головы [1, 2]. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, число пациентов, страдающих ДППГ, увеличивается с возрастом, достигая максимума к 50—60 годам, что указывает на вероятную связь заболевания с возрастными дегенеративными изменениями рецепторов [3, 4]. Логично предположить, что другие факторы, вызывающие повреждение внутреннего уха, также могут оказывать дополнительное патологическое влияние на отолитовые структуры, что изменит течение ДППГ и повлияет на эффективность его лечения. К таким факторам можно отнести эндолимфатический гидропс при болезни Меньера (БМ), предполагаемое воздействие вирусов и нарушение микроциркуляции при вестибулярном нейроните (ВН), острой и хронической сенсоневральной тугоухости (ОСТ и ХСТ), интоксикации при гнойном процессе в барабанной полости при остром и хроническом гнойном среднем отите (СО), а также воздействие сотрясений при травмах головы различной этиологии. В ряде работ используются термин «идиопатическое (первичное) ДППГ» при невозможности выявить провоцирующий фактор в генезе заболевания и «вторичное ДППГ», возникающее при сопутствующей патологии среднего и внутреннего уха, а также под воздействием травматического фактора [5].

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение особенностей течения и лечения посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями внутреннего и среднего уха по сравнению с идиопатическим ДППГ.

Пациенты и методы

В исследование включены 640 пациентов (504 женщины и 136 мужчин в возрасте от 20 до 86 лет) с ДППГ различных полукружных каналов, обратившихся с февраля 2015 г. по февраль 2019 г. в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы. Всем пациентам проведено комплексное отоневрологическое обследование [6], которое включало видеонистагмографию с использованием видеонистагмографа VNG Interacoustics VO 425 (Дания), диагностические позиционные тесты под контролем видеонистагмоскопии, видеоимпульсный тест с использованием системы EyeSeeCam Interacoustics (Дания). По показаниям проводилась тональная пороговая аудиометрия на приборе GSI-61 (США), калиброванном по стандарту FNSI-1989, тимпанометрия на импедансометре TITAN Interacoustics, клиническая версия (Дания), КТ височных костей или МРТ головного мозга. ДППГ диагностировали в случае возникновения характерного нистагма в тесте Dix-Hallpike и/или roll-тесте в соответствии с критериями Общества Барани [7] и Американской Академии хирургии головы и шеи [1]. При постановке диагноза БМ следовали Международным критериям, разработанным Обществом Барани в сотрудничестве с профессиональными сообществами разных стран [8]. Диагноз ВН ставили при наличии характерной клинической картины и одностороннего дефицита вестибулоокулярного рефлекса по данным видеоимпульсного теста [9]. При постановке диагноза ОСТ, ХСТ, острого и хронического СО следовали национальным клиническим рекомендациям [10—12]. ДППГ расценивали как посттравматическое, если воздействие травматического фактора (легкая черепно-мозговая травма, дентальная имплантация, хирургическое вмешательство на височной кости и околоносовых пазухах) имело место непосредственно перед дебютом симптоматики ДППГ (не больше 2 дней). ДППГ расценивали как идиопатическое (иДППГ) в случае, если не удавалось идентифицировать провоцирующий фактор.

По данным проведенного обследования, иДППГ наблюдали у 455 (71,1%) пациентов, вторичное ДППГ — у 185 (28,9%). Среди пациентов с вторичным ДППГ у 16 (2,5%) наблюдали ассоциацию с БМ, у 34 (5,3%) — с ОСТ, у 14 (2,2%) — с ВН, у 19 (2,9%) — с острым и хроническим СО и у 75 (11,7%) — с ХСТ. У 27 (4,2%) пациентов выявили посттравматическое ДППГ. Всем пациентам проводилось лечение репозиционными маневрами, а также учитывались рецидивы в течение последующих 3 лет.

Все признаки, анализируемые в настоящем исследовании, были качественными (порядковыми или альтернативными), поэтому для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовался точный критерий Фишера — статистический непараметрический критерий, независящий от характера распределения показателя. Использованы программы Excel 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение

Мы исследовали распределение иДППГ и вторичного ДППГ в зависимости от возраста у пациентов с ДППГ (табл. 1).

Из результатов, приведенных в табл. 1, следует, что число пациентов с иДППГ увеличивается с возрастом: так, в группе пациентов моложе 45 лет иДППГ выявлено в 66,4% случаев, а среди пациентов в возрасте 45—65 лет — в 80,1%. Уменьшение доли пациентов с иДППГ до 59,5% среди более пожилых пациентов (старше 65 лет), возможно, связано с появлением у них более тяжелой возрастной патологии, по сравнению с которой проблемы, связанные с головокружением, отходят на второй план, что приводит к снижению обращаемости к специалистам узкого профиля (отоневрологам). Доля пациентов с ДППГ в ассоциации с БМ, ОСТ, ВН, СО начиная с 45 лет невысока и практически не меняется с возрастом. Среди пациентов с ДППГ с возрастом достоверно увеличивается доля пациентов, у которых обнаружена ХСТ (3,1% пациентов в возрасте до 45 лет, 7,3% — 45—65 лет, 24,6% — старше 65 лет), что, по-видимому, связано с кумулятивным (накопительным) эффектом хронической патологии, из-за которого к пациентам, заболевшим в молодом возрасте, постепенно добавляются пациенты, заболевшие в более старшем возрасте, что естественно приводит к увеличению числа пациентов, страдающих ХСТ, в старших возрастных группах [13]. Сходная, но менее выраженная тенденция наблюдается и в отношении ассоциации ДППГ с СО (1,6% пациентов в возрасте до 45 лет, 2,5% — 45—65 лет, 4,6% — старше 65 лет). Отсутствие зависимости от возраста частоты обнаружения таких сопутствующих заболеваний среднего и внутреннего уха у пациентов с ДППГ, как БМ, ОСТ и ВН, позволяет предположить, что их возникновение патогенетически не связано с ДППГ, однако нельзя исключить, что они могут оказывать определенное влияние на течение ДППГ после ассоциации с ним.

Таблица 1. Распределение по возрасту пациентов с иДППГ, посттравматическим ДППГ и ДППГ, ассоциированным с заболеваниями внутреннего и среднего уха

Сопутствующие факторы, влияющие на течение ДППГ

1-я группа, <45 лет

2-я группа, 45—65 лет

3-я группа, >65 лет

p-значения

иДППГ (n=455)

85 (66,4%)

254 (80,1%)

116 (59,5%)

p1–2=0,003

Болезнь Меньера (n=16)

4 (3,1%)

6 (1,9%)

6 (3,1%)

p>0,05

Острая сенсоневральная тугоухость (n=34)

16 (12,5%)

12 (3,8%)

6 (3,1%)

p1—2=0,002

p1—3=0,001

Вестибулярный нейронит (n=14)

8 (6,3%)

4 (1,3%)

2 (1%)

p1—2=0,006

p1—3=0,02

Средние отиты (n=19)

2 (1,6%)

8 (2,5%)

9 (4,6%)

p>0,05

Хроническая сенсоневральная тугоухость (n=75)

4 (3,1%)

23 (7,3%)

48 (24,6%)

p1—3<0,000001

p2—3<0,000001

Посттравматическое ДППГ (n=27)

9 (7%)

10 (3,1%)

8 (4,1%)

p1—3<0,000001

p2—3<0,000001

Среди пациентов с ОСТ у 30 (88,2%) отмечалась 3-я степень тугоухости или глухота. У всех пациентов с БМ длительность заболевания была >3 лет, а сенсоневральная тугоухость на пораженное ухо была не менее 2-й степени. Во всех случаях пациенты с ОСТ и в 71,4% случая пациенты с ВН отметили возникновение симптоматики ДППГ (позиционные приступы головокружения) в течение 1—3 дней после начала ассоциированного заболевания.

Во всех случаях при ассоциации ДППГ с ОСТ, ВН, БМ, СО и травматическим фактором отолитиаз локализовался на стороне заинтересованного уха, т.е. уха, пораженного сопутствующим заболеванием, или со стороны полученной травмы. У 56 (74,6%) пациентов с ХСН снижение слуха было двусторонним, а отолитиаз выявлен только на одной стороне.

Структура поражения полукружных каналов при иДППГ и вторичном ДППГ представлена в табл. 2.

Из результатов, приведенных в табл. 2, следует, что при иДППГ задний полукружный канал поражается чаще всего — в 81,1% случая; горизонтальный канал — в 21,1% случая, а передний полукружный канал — только в 7,5% случая. При этом на долю мультиканального поражения приходится 10,1% всех случаев. Наши данные согласуются с данными других исследователей, указывающих на самое частое поражение заднего полукружного канала и самое редкое — переднего полукружного канала, а также на нечастое сочетанное поражение каналов [14—16]. При ДППГ, ассоциированном с БМ, ОСТ и СО, по сравнению с иДППГ достоверно чаще наблюдается мультиканальное поражение с вовлечением горизонтального полукружного канала (62,5% при БМ, 58,8% при ОСТ, 47,4% при СО против 21,1% при иДППГ, p<0,03). Для посттравматического ДППГ по сравнению с иДППГ наиболее характерно поражение заднего полукружного канала (100% при посттравматическом ДППГ и 81,1% при иДППГ, p<0,03).

Таблица 2. Частота обнаружения типов поражения полукружных каналов при иДППГ, посттравматическом ДППГ и ДППГ, ассоциированном с заболеваниями среднего и внутреннего уха (полужирным курсивом указаны группы, которые достоверно отличались от группы иДППГ)

Локализация отолитиаза

Отолитиаз ЗПК

Отолитиаз ГПК

Отолитиаз ППК

Мультиканальное поражение

иДППГ (n=455)

369 (81,1%)

96 (21,1%)

34 (7,5%)

46 (10,1%)

БМ-ДППГ (n=16)

12 (75%)

10 (62,5%)

2 (12,5%)

8 (50%)

ОСТ-ДППГ (n=34)

22 (64,7%)

20 (58,8%)

0

8 (23,5%)

ВН-ДППГ(n=14)

14 (100%)

2 (14,3%)

0

2 (14,3%)

СО-ДППГ(n=19)

15 (78,9%)

9 (47,4%)

0

5 (26,3%)

ХСТ-ДППГ(n=75)

61 (81,3%)

16 (21,3%)

2 (2,7%)

4 (5,3%)

Посттравматическое ДППГ(n=27)

27 (100%)

4 (14,8%)

0

4 (14,8%)

p-значение

p1—3, 7≤0,03

p1—2, 3, 5≤0,03

p1—3, 4, 5, 7≤0,03

p1—2, 3, 6≤0,04

Примечание: ЗПК — задний полукружный канал, ГПК — горизонтальный полукружный канал, ППК — передний полукружный канал.

Результаты исследования эффективности лечения репозиционными маневрами и склонности к рецидивам иДППГ, посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями среднего и внутреннего уха, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность лечения репозиционными маневрами и склонности к рецидивам иДППГ, посттравматического ДППГ и ДППГ, ассоциированного с заболеваниями среднего и внутреннего уха (полужирным курсивом указаны группы, которые достоверно отличались от группы иДППГ)

Эффективность лечения и рецидивирования ДППГ

Излечение после однократного маневра

Излечение на первом приеме

2 визита и более для проведения лечения

Подтвержденные рецидивы ДППГ в течение 3 лет

иДППГ (n=455)

146 (32,1%)

311 (68,4%)

88 (19,3%)

124 (27,3%)

БМ-ДППГ (n=16)

4 (25%)

6 (37,5%)

10 (62,5%)

8 (50%)

ОСТ-ДППГ (n=34)

6 (17,6%)

12 (35,3%)

16 (47,1%)

6 (17,6%)

ВН-ДППГ(n=14)

0 (0%)

2 (14,3%)

12 (85,7%)

6 (42,9%)

CO-ДППГ(n=19)

8 (42,1%)

17 (89,5%)

2 (10,5%)

6 (31,6%)

ХСТ-ДППГ(n=75)

18 (24%)

36 (48%)

20 (26,7%)

27 (36%)

Посттравматическое ДППГ(n=27)

9 (33,3%)

26 (96,3%)

0 (0%)

5 (18,5%)

p-значение

p1–4=0,01

p1—2, 3, 4, 7≤0,01

p1—2, 3, 4, 7≤0,008

p1—2=0,04

При ВН отмечается резистентное к лечению репозиционными маневрами течение ДППГ: ни у одного пациента не удалось разрешить отолитиаз после выполнения одного репозиционного маневра (0% при ВН и 32,1% при иДППГ, p=0,01) и только у 35,3% пациентов после проведения нескольких лечебных маневров на первом приеме, что достоверно отличается от эффективности лечения иДППГ на первом приеме (35,3% при ВН и 68,4% при иДППГ p<0,01). Эффективность репозиционных маневров на первом приеме достоверно ниже при ассоциации ДППГ с БМ, ОСТ и ВН по сравнению с иДППГ (37,5% при БМ, 35,3% при ОСТ, 85,7% при ВН и 68,4% при иДППГ, p<0,01). При сочетании ДППГ с БМ, ОСТ, ВН со стороны пациента требуется больше визитов к врачу для выполнения репозиционных маневров (>2 повторных приемов) по сравнению с иДППГ (62,5% при БМ, 47,1% при ОСТ, 14,3% при ВН, 19,3% при иДППГ, p<0,008). Посттравматическое ДППГ лучше поддается лечению, чем иДППГ (излечение на первом приме в 68,4% случаев при иДППГ и 96,3% случаев при посттравматическом ДППГ, p=0,0009).

При анализе склонности к рецидивам в случае ассоциации ДППГ с различными заболеваниями отмечено, что ДППГ достоверно чаще рецидивирует при сочетанном течении с БМ (50% при БМ и 27,3% при иДППГ, p=0,04).

ДППГ, ассоциированное с БМ, ОСТ и ВН, больше всего отличается от иДППГ, что может быть связано с наиболее выраженными структурными поражениями отолитовой мембраны при воздействии патогенетических факторов при этих заболеваниях (эндолимфатического гидропса при БМ и предположительного вирусного поражения рецепторов и ганглиев при ОСТ и ВН). Это подтверждается данными других исследователей [5, 17—19]. По результатам проведенных нами ранее исследований, развитие ДППГ наблюдалось у 8,9% пациентов с ВН и не зависело от выраженности снижения вестибулоокулярного рефлекса на стороне поражения [20]; при БМ частота встречаемости ДППГ составляла 14,4% и наиболее часто такая ассоциация наблюдалась у лиц пожилого возраста [21]; при ОСТ пациенты ДППГ составили 5,3% всех обследованных, у которых, помимо отолитиаза, отмечали гипо- или гиперрефлексию ампулярных рецепторов с пораженной стороны.

Заключение

Таким образом, по нашим данным, сочетанное течение ДППГ с заболеваниями внутреннего и среднего уха наблюдалось в 28,9% случаев, из которых в 2,5% ДППГ ассоциируется с БМ, в 5,3% — с ОСТ; в 2,2% — с ВН; с 2,9% — со СО, в 11,7% — с ХСТ. Посттравматическое ДППГ диагностировано у 4,2% пациентов с ДППГ. иДППГ встречается наиболее часто и имеет наиболее благоприятный прогноз в лечении. В отличие от иДППГ при ассоциации ДППГ с БМ, ОСТ и СО чаще наблюдается сочетанное поражение заднего и горизонтального полукружных каналов. ДППГ, ассоциированное с БМ, ОСТ, ВН более резистентно к лечению репозиционными маневрами по сравнению с иДППГ: реже наблюдается успешная репозиция на первом приеме, а также требуется большее количество повторных приемов врача. ДППГ при ассоциации с БМ склонно к более частым рецидивам. Течение ДППГ на фоне ХСТ и посттравматического ДППГ наиболее схоже с течением иДППГ, что, вероятно, объясняется наименьшими дегенеративными изменениями отолитовой мембраны утрикулюса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail