Введение

Распространенность доброкачественных новообразований ЛОР-органов достаточно высокая, они составляют, по данным литературы, от 0,5 до 2,5% всех больных с ЛОР-патологией [1]. По Международной гистологической классификации опухолей (ВОЗ) выделяются следующие группы доброкачественных опухолей полости носа, околоносовых пазух и носоглотки:

1. Доброкачественные эпителиальные опухоли.

2. Опухоли мягких тканей.

4. Смешанные опухоли.

5. Опухолеподобные поражения [2].

Для распознавания опухолевого процесса в полости носа важное значение имеют жалобы пациента. Длительная непроходящая односторонняя обструкция полости носа — важный диагностический признак неоплазии. Оптимальными методами визуализации полости носа и пазух являются эндоскопический осмотр и компьютерная и магнитно-резонансная томография полости носа. Выполнение биопсии рекомендуется только в случаях, когда постановка диагноза ни одним из способов визуализации невозможна. Не следует использовать биопсию опухоли как первый диагностический способ, особенно в верхних отделах полости носа. В случае нераспознанного менингоцеле возможно развитие менингеальных осложнений. При подозрении на ангиофиброму биопсии следует избегать.

В наши дни почти любую доброкачественную опухоль полости носа можно удалить эндоскопическим эндоназальным подходом. При синоназальных опухолях возможно применение комбинированных методов хирургии. Наружный подход сейчас используется все реже. Он бывает незаменим в основном в случаях злокачественного роста.

Остеомы — распространенные доброкачественные медленно растущие новообразования, составляющие группу остеогенных опухолей [3]. По данным А.В. Ваккер, остеома чаще встречается в лобной пазухе (51,9%), реже — в пазухах решетчатой кости (22%), верхнечелюстной (3,1%) и клиновидной (1,7%) пазухах, полости носа (0,6%) [4]. Этиология остеом все еще вызывает множество споров. Существуют две наиболее достоверные теории возникновения остеом: теория повреждения, когда причиной роста патологической ткани служит травма или воспаление, и теория пороков внутриутробного развития [5]. Гистологически остеомы принято делить на губчатые, компактные и смешанные. Губчатые остеомы состоят из костных перекладин, между которыми находятся костномозговые пространства. В губчатых остеомах межбалочные пространства могут быть заняты клеточно-волокнистой тканью, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать их от фиброзной остеодисплазии. Компактные остеомы (эбурнеированные) состоят из пластинчатой кости с малочисленными узкими гаверсовыми каналами и лишены костномозговой ткани. Смешанные остеомы отличаются сочетанием участков компактного и спонгиозного строения [5, 4]. Остеомы околоносовых пазух, полости носа длительное время бессимптомны и выявляются случайно. Наиболее частыми клиническими признаками остеомы являются головная боль, вторичный синусит, экзофтальм с диплопией, периорбитальный отек и ишемия зрительного нерва [5, 6]. Также остеомы околоносовых пазух могут возникать как составная часть синдрома Гарднера, аутосомно-доминантного наследственного заболевания, характеризующегося следующей триадой: полипоз кишечника, остеомы и опухоли мягких тканей [7]. Диагностика доброкачественных патологических процессов в условиях современного оториноларингологического стационара не вызывает особого труда. Ранее для этих целей использовалась рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции. В настоящее время наиболее предпочтителен метод мультиспиральной компьютерной томографии и 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух [8]. КТ оценивают дважды: первый этап подразумевает определение остеомы, ее локализации и размеров, контакт со смежными структурами и целостности костных стенок синоназальной области, второй этап — определение анатомии полости носа и околоносовых пазух, что позволяет спланировать объем хирургического вмешательства и определить вид хирургического доступа [3]. Лечение доброкачественных образований полости носа и околоносовых пазух только хирургическое, которое может быть произведено различными известными методами. К классическому и наиболее известному способу относят лечение открытым (наружным) способом. В связи с появлением эндоскопического оборудования наиболее широко стали применять эндоскопический эндоназальный доступ [9]. Также известен комбинированный доступ, который дает лучшие клинические результаты, но, как и изолированный, наружный доступ, оставляет косметический дефект. По данным литературы, эффективным способом редукции фиксированной к стенке пазухи остеомы является применение боров с различными углами изогнутости; мобилизованной остеомы — применение полупроводникового лазера в контактном режиме [10].

Остеомы полости носа — чрезвычайно редко встречающаяся патология. В литературе описано всего 18 случаев остеом носовых раковин, всего 5 из них — остеомы нижних носовых раковин, в 1 случае процесс был двусторонним [11—14]. Остеомы средних носовых раковин чаще сочетались и являлись продолжением остеомы решетчатого лабиринта. Основной жалобой пациентов было длительное непроходящее нарушение носового дыхания с одной стороны, у некоторых пациентов наблюдались головные боли.

Клинический пример

В марте 2020 г. пациентка 63 лет обратилась в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с жалобами на отсутствие носового дыхания справа, головную боль. Из анамнеза известно, что считала себя больной в течение 10 лет, когда стала отмечать ухудшение носового дыхания, связывала с полученной травмой лицевого скелета (со слов, ДТП в 2010 г.). Полгода назад отметила невозможность носового дыхания справа, частые головные боли. Обратилась к оториноларингологу по месту жительства, где в январе 2020 г. была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП), на которой определялись костное новообразование нижней носовой раковины справа, искривление перегородки носа, в связи с чем было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Из сопутствующей патологии отмечала хронический тонзиллит, травму лицевого скелета 10 лет назад, аппендэктомию в детстве, тиреоидэктомию в 2017 г., удаление полипа кишки в апреле 2019 г. Эпидемиологический, аллергологический, наркологический анамнез, со слов, без особенностей.

При передней риноскопии и эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов 0° и 30° определялись незначительно гиперемированная, умеренно отечная слизистая оболочка полости носа, незначительное слизистое отделяемое в носовой полости с обеих сторон, в правой половине полости носа визуализировалось круглое плотное костное новообразование, полностью обтурирующее полость носа справа, перегородка носа искривлена влево. Фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия без особенностей.

Диагноз: доброкачественное новообразование правой нижней носовой раковины.

Было принято решение о хирургическом лечении — удаление новообразования в плановом порядке.

23.03.20 в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии под контролем ригидных эндоскопов 0° и 30° первым этапом с целью улучшения доступа выполнена септопластика, вторым этапом проводилась редукция новообразования, удаление с помощью щипцов Блэксли фрагментов плотного образования, представлявшего собой единый массив однородной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, исходящего из нижней носовой раковины полости носа справа. Контроль полного удаления новообразования осуществлялся инструментами, соединенными датчиками, с электромагнитной навигационной станцией. Биполярным каутером обработаны участки прикрепления патологической костной ткани для обеспечения дополнительного гемостаза. Гемостаз гемостатическими тампонами. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование (рис. 1). Заключение гистологического исследования (№3891 от 13.04.20) — после декальцинации определялись структуры тонковолокнистой костной ткани. Заключение: компактная остеома.

Рис. 1. Фрагменты удаленного образования полости носа справа.

Рис. 2. Интраоперационная 3D-компьютерная томография. Костное образование правой носовой полости.

Рис. 3. 3D-компьютерная томография. Опухоль правой носовой полости.

Рис. 4. Интраоперационная картина правой носовой полости, выполненная 0º ригидным эндоскопом с визуализацией костного новообразования.

Рис. 5. Эндоскопическая картина полости носа справа ригидным эндоскопом в послеоперационном периоде (3 мес после операции).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке была назначена симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными средствами (раствор Кеторолака внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки 2 дня) для купирования болевого синдрома и снижения местной воспалительной реакции. Для профилактики бактериальных осложнений назначался препарат Цефтриаксон по 2 г в/м 1 раз в сутки в течение 7 дней, местный уход (после аккуратного удаления тампонов на 2-е сутки выполнили легкий туалет полости носа, впоследствии его повторяли в течение 5 сут), с 7-го дня послеоперационного периода назначили медикаментозную терапию: ирригационную терапию (орошение слизистой оболочки морской водой), антибактериальные (Изофра) и глюкокортикоидные (мометазона фуроат) спреи. Назначение местной антибактериальной и противовоспалительной терапии позволяет предупредить инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде. Пациентке был рекомендован назальный спрей Изофра по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 4 раза в сутки в течение 7 дней. Изофра — оригинальный антибактериальный назальный спрей с полным циклом производства во Франции, обладает широким спектром антибактериальной активности на основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, в том числе на резистентные к пенициллинам и другим антибиотикам штаммы стафилококка. Особенностью препарата Изофра является эффективное распыление с образованием мелкодисперсного облака тумана без участков повышенной плотности или разрежения на протяжении всего времени распыления. Облако занимает пространство в виде высокого конуса с высотой 37,82±0,29 см и шириной основания 10,83±0,14 см. При этом площадь поверхности измеряемого конуса составляет 650 см², а его объем — 1161 см³ [15]. Хорошие показатели дисперсности, широкая площадь и большой объем облака, образующегося при распылении назального спрея Изофра, обеспечивают равномерное распределение действующего вещества по слизистой оболочке носа от преддверия до хоан [15]. Глюкокортикоидный спрей (мометазона фуроат) назначался в качестве местной симптоматической терапии в 1-ю неделю по 2 ингаляции 2 раза в сутки, затем, после снижения симптоматики, производилось уменьшение дозы препарата.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки послеоперационного периода под наблюдение оториноларинголога по месту жительства.

Через 3 мес после оперативного лечения пациентке выполнен контрольный оториноларингологический осмотр. Отмечается полное удаление опухоли. Признаков рецидива или продолженного роста нет. Слизистая оболочка полости носа бледно-розовая, умеренно увлажнена, просветы носовых ходов свободны от патологического содержимого.

Заключение

1. Новообразования нижней носовой раковины являются казуистически встречающимися патологическими заболеваниями полости носа. Остеома полости носа встречается крайне редко, по данным литературы, на данную анатомическую локализацию приходится <0,6% случаев.

2. Наиболее предпочтительными методами диагностики остеом с целью определения ее локализации и размеров, контакта со смежными структурами и целостности костных стенок синоназальной области являются мультиспиральная компьютерная томография и 3D-компьютерная томография околоносовых пазух. Такой метод позволяет детально оценить размеры и локализацию новообразования в соотношении с другими окружающими структурами.

3. Лечение доброкачественных образований полости носа и околоносовых пазух только хирургическое. Остеомы небольшого размера требуют динамического наблюдения и при росте — удаления в плановом порядке. Крупные и гигантские опухоли должны быть удалены в кратчайшие сроки. Предпочтительным способом хирургического лечения является эндоскопический эндоназальный подход.

С целью купирования воспалительных явлений и предупреждения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде рекомендована антибактериальная и противовоспалительная терапия. Предпочтительным является использование назального спрея Изофра, обладающего широким спектром антибактериальной активности, в том числе на резистентные к пенициллинам и другим антибиотикам штаммы стафилококка

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.