В конце 2019 г. в Юго-Восточной части Китайской Народной Республики (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань провинции Хубэй (84% от общего количества случаев заболеваний в КНР) [20—22]. С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи аналогичных заболеваний, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту количества случаев заболевания в других странах мира (Испания, Германия, Швеция, Франция, Россия и др.), связанных с поездками в КНР граждан этих стран [21]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).
Возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 является одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Международный комитет по таксономии вирусов 11.02.20 присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2. Учитывая высокую патогенность вируса SARS-CoV, он отнесен ко II группе патогенности. Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей (ВДП) и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). В соответствии с современными представлениями, этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток: органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса), гипофиза, эндотелия и макрофагов [21].
Основной и быстродостижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения. Есть данные о возможности специфического поражения сосудов (эндотелия), миокарда и почек. Высказываются предположения о возможном значении при тяжелом поражении легких и других органов цитокинового шторма и, как следствие, повреждении микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови [1, 5]. Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС вирусом, проникающим через обонятельный нерв, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки или вирусном поражении непосредственно клеток слизистой оболочки полости носа [1, 5].
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (<2 м) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. По имеющимся научным данным, возможен фекально-оральный механизм передачи вируса, РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных [1, 5].
Существуют высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в медицинских организациях в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима и риск возникновения эпидемических очагов в коллективах организаций (в том числе закрытого типа) при несоблюдении мер профилактики инфекции [1].
Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. №66 [6] новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.
Инкубационный период заболевания составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5—7 сут. Для начала заболевания характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела (>90%); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев; одышка (30%); утомляемость (40%); ощущение заложенности в грудной клетке (>20%); могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6—8-му дню от момента инфицирования. Среди первичных симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (2—3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19 имеют варианты манифестирования в виде острой респираторно-вирусной инфекции (поражение только верхних отделов дыхательных путей); пневмонии без дыхательной недостаточности; острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (пневмонии с острой дыхательной недостаточностью — ОДН); сепсиса, септического (инфекционно-токсического) шока; тромбозов и тромбоэмболий; гипоксемии (сатурация крови — SpO2 <88%), развивающейся более чем у 30% пациентов [1, 5, 21, 22].
Заболевание в виде поражения только ВДП обычно проявляется повышением температуры тела (<38 °C), кашлем, общей слабостью, болями в горле. Позднее может присоединиться снижение обоняния (гипосмия, аносмия) и вкуса вплоть до полной их потери, при этом аносмия чаще всего появляется раньше остальных симптомов, примерно на 24—72 ч. Аносмия развивается, как правило, внезапно и не сопровождается затруднением носового дыхания, однако этот симптом на сегодняшний день является ранним маркером COVID-19, так как наиболее часто наблюдается при данном заболевании. В этом случае пациент обязательно должен быть направлен к оториноларингологу для более детального обследования и проведения дифференциальной диагностики (исключения опухолевых процессов носовой полости и носоглотки и головного мозга, деформации анатомических структур полости носа). Оториноларингологический осмотр при появлении нарушений обоняния не выявляет патологических изменений в обонятельной зоне полости носа и околоносовых пазухах, что свидетельствует о перцептивном характере аносмии при COVID-19.
У пациентов с COVID-19 может наблюдаться снижение слуха, а также шум в ушах — тинитус, развивающиеся, вероятно, за счет нейротоксического действия вируса [21]. При наличии подобных жалоб пациент должен быть обследован сурдологом-оториноларингологом.
Диагноз заболевания коронавирусной инфекцией подтверждается лабораторно взятием мазков из носоглотки методом амплификации нуклеиновых кислот на наличие РНК SARS-CoV-2 и крови на иммуноглобулины классов M и G (IgM; IgG) к SARS-CoV-2, что имеет вспомогательное значение не столько для диагностики текущей инфекции, сколько для оценки иммунного ответа на перенесенную или текущую инфекцию. Основное клиническое значение на сегодняшний день предполагается для IgM и IgG [1, 5, 18]. IgM начинают формироваться примерно с 7-х суток от начала заражения, достигают пика через 1 нед, и впоследствии концентрация их постепенно падает в течение 2 нед. Одновременно, примерно с 3-й недели или немного раньше, определяются IgG к SARS-CoV-2, которые, предположительно, будут иметь значение в оценке устойчивости, напряженности и эффективности приобретенного иммунитета. В настоящее время продолжают разрабатываться и тестироваться новые лабораторные методики, основанные на свойствах иммунохроматографии, иммунохемилюминисценции и иммуноферментном анализе.
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больного человека), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком). Установлена роль COVID-19 как инфекционного агента, вызывающего заболевание у работников, связанных с оказанием медицинской помощи, что актуально в аспекте профпатологических проблем.
На основании Указа Президента РФ от 6 мая 2020 г. №313 [17] (далее — Указ), МЗ РФ совместно с ФСС и Роспотребнадзором установлены дополнительные страховые гарантии, которые предоставляются врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу медицинских организаций, водителям автомобилей скорой медицинской помощи, непосредственно работающим с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [3]. Страховым случаем, при наступлении которого производится единовременная страховая выплата, является в том числе установленная в соответствии с законодательством Российской Федерации стойкая утрата медицинским работником трудоспособности в результате развития осложнений после перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), подтвержденной лабораторными методами исследования, если заболевание возникло при исполнении им трудовых обязанностей. Порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей, по трудовому договору устанавливается в соответствии с Федеральным законом №125-ФЗ от 24 июля 1998 г. [17].
В соответствии с Письмом заместителя министра здравоохранения РФ №28-1/и/2-9309 от 06.07.20, в котором разъясняются некоторые аспекты Указа Президента РФ от 06.05.20 №313, «...медицинским работникам, непосредственно участвующим в проведении лабораторных и патолого-анатомических исследований у пациентов, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентов с подозрением на эту инфекцию, при наступлении страховых случаев, предусмотренных Указом [16], может быть осуществлена соответствующая выплата». В этом документе также подчеркивается, что «...Указ не содержит указаний на вину работника или работодателя как условие, исключающее осуществление страховой выплаты. Следовательно, страховая выплата осуществляется вне зависимости от установленной в ходе расследования вины работника или работодателя в возникновении страхового случая» [6].
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется учреждениями МСЭ, а порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством Российской Федерации (пункт 3 статьи 11, ФЗ-125) [17].
При установлении причины инвалидности «профессиональное заболевание» либо «трудовое увечье» лицам, перечисленным в п. 1 Указа, у которых в акте о профессиональном заболевании имеется запись о наличии заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), необходимо руководствоваться п.п. 5, 6 действующего Порядка установления причин инвалидности, утвержденного приказом Минтруда России от 28.11.19 №742н [12].
Перечень заболеваний (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.05.20 №1272-р [13]. Данный Перечень направлен на реализацию п. 2 Указа в части причинения вреда здоровью медицинскому работнику в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболеваний (синдромов) или осложнений, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности. Соответственно указанный Перечень заболеваний не может быть использован при установлении инвалидности.
Нормативным основанием для возможности признания развития COVID-19 у медицинского работника профессиональным заболеванием является Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.12 №417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», в котором в числе заболеваний, связанных с воздействием вредных и(или) опасных производственных факторов в п. 3.1 указаны «Инфекционные и паразитарные заболевания, связанные с воздействием инфекционных агентов». В этом же пункте в качестве опасного производственного фактора указаны «Возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний, с которыми работники находятся в контакте во время работы», код по МКБ-10 для этого пункта — T75.8 «Другие уточненные эффекты воздействия внешних причин» [9]. Отсутствие указаний в этом пункте на какую-либо конкретную нозологическую форму инфекционной патологии говорит о том, что подтвержденный факт заражения практически любым инфекционным агентом, обусловленный исполнением служебных обязанностей, может рассматриваться как профессиональное заболевание. В Перечень профессиональных заболеваний Международной организации труда (МОТ, 2010) в раздел 1.3. «Биологические вещества и инфекционные и паразитарные заболевания» включены бруцеллез, вирусы гепатита, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез и др. В то же время в пункте 1.3.9 этого же раздела упомянуты в качестве вероятных профессиональных инфекционных заболеваний «Заболевания, вызванные другими биологическими веществами, применяемыми на производстве, не указанными в предыдущих пунктах, если установлена с научной точки зрения или определена методами, соответствующими национальным условиям или практике, прямая взаимосвязь между фактами воздействия этих биологических веществ, проистекающими вследствие трудовой деятельности, и заболеванием (или заболеваниями), приобретенным(и) работником» [2].
В изданном 29 мая 2020 г. документе «Стандарты МОТ и COVID-19 (коронавирус). Часто задаваемые вопросы — Основные положения международных трудовых стандартов, касающиеся развивающейся вспышки COVID-19» («ILO Standards and COVID-19 (coronavirus). Key provisions of international labour standards relevant to the evolving COVID-19 outbreak»), в частности указано, что «Заражение COVID-19, если оно было получено в результате работы, может рассматриваться как производственная травма, что подпадает под действие Конвенции 1964 г. о пособиях в случае производственной травмы (№121) и Закона о социальном обеспечении (Конвенция о минимальных стандартах) 1952 г. (№102), которые включают несчастные случаи на производстве и профессиональные заболевания...» [24].
Поскольку до настоящего времени не выявлено хронических форм заболевания и все случаи протекают остро, то необходимо вести речь о подозрении на острое «профессиональное заболевание». В соответствии с Приложением №6 Приказа Минздрава РФ от 28.05.01 №176 (ред. от 15.08.11) «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации», в случае подозрения на развитие острого профессионального заболевания врачом, выявившим это заболевание, заполняется извещение установленного образца о предварительном диагнозе (согласно приложению №1 данного Приказа). В случае острых профессиональных заболеваний (отравлений), при которых одновременно заболели (пострадали) 2 человека и более, извещение составляется на каждого больного [8].
В соответствии с СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» для постановки диагноза инфекционного или паразитарного заболевания больной с подозрением на заболевание должен быть обследован лабораторно в целях определения возбудителя, вызвавшего заболевание, любым из доступных методов диагностики [15]. Согласно Методическим рекомендациям Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, к лабораторным методам могут быть отнесены как выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот, так и определение антител к вирусу (если расследование случая происходит уже после перенесенного заболевания). Следовательно, для лабораторного подтверждения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) могут быть использованы оба указанных метода [1].
Важно отметить, что в соответствии с п. 4.9 Приложения №6 Приказа Минздрава РФ от 28.05.01 №176 (ред. от 15.08.11) основным документом, устанавливающим возможность заражения инфекционным или паразитарным заболеванием при выполнении профессиональных обязанностей, служит Карта эпидемиологического обследования [8].
При проведении экспертизы COVID-19, помимо установления факта заражения, наличия характерных клинических, лабораторных и инструментальных (в том числе рентгенологических) признаков заболевания, необходимо также учитывать сроки его развития. Факт профессионального заболевания в данном случае должен быть установлен с учетом продолжительности инкубационного периода (от 2 до 14 дней) между первым возможным контактом с источником заражения на рабочем месте и развитием заболевания. При этом желательно также, чтобы была по возможности исключена вероятность заражения в бытовых условиях.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 января 2019 г. №36н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией и формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания» экспертиза связи острого профессионального заболевания (отравления) с профессией проводится в течение 10 рабочих дней с момента представления медицинских документов пациента (санитарно-гигиенической характеристики условий труда; карты эпидемиологического обследования; документов, подтверждающих профессиональный маршрут пациента (копии трудовой книжки), результатов обследования, верифицирующих диагноз и сроки заболевания) в центр профессиональной патологии на заседании врачебной комиссии учреждения [11].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.