В практическом отношении диагноз «острый риносинусит» представляет собой достаточно гетерогенную группу заболеваний, объединяющую не только собственно воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП), но и часто острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), так называемую простуду [1]. ОРВИ — одна из ведущих (третья по частоте) причин обращения за первичной медицинской помощью. При этом у ¹/₃ пациентов с ОРВИ необходимость визита к врачу обусловлена наличием острого синусита (ОС) [2].

Несмотря на растущие масштабы исследований и публикаций, посвященных вопросам диагностики и лечения ОС, существуют определенные противоречия в оценке значимости отдельных симптомов ОС, целесообразности использования для диагностики неосложненного ОС рентгенологического исследования околоносовых пазух [3], что затрудняет понимание врачом первичного звена степени вовлеченности в воспалительный процесс в верхних дыхательных путях (ВДП) околоносовых пазух и в итоге создает ограничения при выборе обоснованной терапии ОС.

Цель исследования — обобщение данных о современной антибиотикотерапии острого синусита, роли и месте топических антибактериальных препаратов, в частности Флуимуцил-Антибиотика, в современных стратегиях лечения этого заболевания.

Материал и методы

Поиск в электронной базе данных (статьи и соответствующие рефераты) PubMed по ключевым словам «острый синусит», «антибиотики», «тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат» «биопленка», «инфекция дыхательных путей», «N-ацетилцистеин».

Результаты

В настоящее время имеются убедительные доказательства отсутствия показаний для назначения антибиотиков при простуде. Как правило, антибиотики рекомендуются пациентам с легкими проявлениями ОС, которые не улучшаются на протяжении 7—10 дней, при усилении симптомов ОС, а также пациентам с умеренно тяжелым и/или тяжелым течением заболевания (выраженная головная боль; повышение температуры тела до 38 °C и более), наличием иммунодефицитных состояний различного генеза [3—8].

Однако определенная схожесть симптомов ОРВИ и ОС может быть источником гипердиагностики острого бактериального риносинусита при длительной вирусной инфекции ВДП и необоснованной антибактериальной терапии. Практически каждый пятый антибиотик, назначаемый взрослым, назначается по поводу синусита [9]. Это обстоятельство является серьезной проблемой, которая приводит к селекции резистентных штаммов бактерий, является причиной возникновения нежелательных явлений и осложнений. Поэтому потенциальная польза антибиотиков для лечения ОС, подтвержденного клинически (низкий риск систематической ошибки, высокое качество доказательств) или с помощью современных методов визуализации (низкий или неясный риск систематической ошибки, доказательства среднего качества), расценивается как незначительная и должна рассматриваться в контексте риска возникновения побочных эффектов [10].

С учетом перечисленных обстоятельств вопрос об использовании антибиотиков при нетяжелом течении ОС рекомендуется решать по усмотрению врача (дискреционно), принимая во внимание особенности конкретной клинической ситуации [11].

Одним из вариантов антибиотикотерапии ОС может быть «бдительное ожидание» (watchful waiting) — отсрочка лечения антибиотиками на срок до 7 дней после постановки диагноза острого бактериального синусита. Такая тактика предусматривает оценку динамики заболевания и назначение антибиотиков, если состояние пациента не улучшается через 7 дней или в любой момент, если оно ухудшается [12].

Антибиотиком первой линии для большинства пациентов с ОС при наличии соответствующих показаний считается амоксициллин [4, 13]. Макролидные антибиотики являются альтернативой амоксициллину у пациентов с аллергией на пенициллин [4].

Результаты открытого сравнительного клинического исследования свидетельствуют об эффективности при ОС перорального антибиотика цефиксима (400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней), которая была сопоставимой с эффективностью амоксициллин/клавуланата (0,625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) в группе контроля [14].

Однако в целом в экспертном сообществе существует определенная осторожность при определении показаний к антибиотикотерапии ОС. В этом плане потенциально более эффективными в отношении широкого спектра симптомов по сравнению с другими лекарственными средствами считаются муколитики (секретолитики), противокашлевые препараты и комбинация неседативных антигистаминных средств и деконгестантов [15]. Легкие симптомы ОС продолжительностью <7 дней предусматривают применение анальгетиков, деконгестантов, интраназальных кортикостероидов, орошение носа солевыми растворами [4, 16, 17].

Как известно, важную роль в возникновении и хронизации инфекционно-воспалительного процесса в верхних отделах респираторного тракта, в частности околоносовых пазухах, играет способность патогенов к образованию биопленок [18]. Существуют значительные ограничения в отношении эффективности антибактериального лечения инфекций, ассоциированных с биопленками. В первую очередь это обусловлено устойчивостью патогенов в составе биопленки к действию антибиотиков, способностью матрикса связывать и/или инактивировать антибиотик, снижением возможности проникновения антибактериальных препаратов внутрь биопленки [19].

В последние годы для лечения различных инфекций достаточно широко используется Флуимуцил-Антибиотик (тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат), представляющий собой молекулярную комбинацию антибиотика (тиамфеникол-глицината) и муколитика (ацетилцистеина).

Хорошо известно, что тиамфеникол-глицинат-ацетилцистеинат отличается широким спектром активности, сопоставимым с таковым у антибиотиков, применяющихся для лечения инфекций дыхательных путей. В сравнительном исследовании показано, что антибактериальная активность тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината в отношении Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae, являющихся этиологически значимыми возбудителями ОС, была аналогична активности амоксициллина с клавулановой кислотой, за исключением устойчивых к метициллину штаммов S. aureus [20].

Отмечается высокая эффективность «ступенчатой» схемы применения тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината (две внутримышечные инъекции тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината в 1-й день, а начиная со 2-го дня и по 10-й — ингаляционное введение препарата) у пациентов с рецидивирующими инфекциями ВДП, ассоциированными со Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, в том числе у субъектов с пленкообразующими микробами, клиническое и бактериологическое излечение у которых наблюдалась в 87,5% случаев [21]. Авторы подчеркивают незначительное количество побочных эффектов, связанных с применением тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината, ни один из которых не явился причиной прекращения лечения.

Одним из важных компонентов лечения респираторной инфекции, в частности ОС, является применение топических антибактериальных препаратов. К сожалению, сведения об эффективности их использования при ОС ограничены. Следует отметить, что более высокий уровень доказательств касается исследований эффективности применения местных противомикробных препаратов при хроническом синусите и послеоперационной топической антибиотикотерапии [22]. Однако и в этих случаях отмечается необходимость более масштабных и хорошо организованных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Определенные перспективы в этом плане связываются с применением небулайзерной терапии, при которой обеспечивается доставка эффективных концентраций антибиотика в полость носа и околоносовые пазухи и достигается достаточно высокий процент выздоровления (68) и эрадикации возбудителя (48) [23]. Подчеркиваются высокий профиль безопасности такого лечения, минимальная системная абсорбция антибактериального препарата и низкая частота побочных реакций.

В сравнительном рандомизированном клиническом исследовании показана высокая эффективность только ингаляционного применения Флуимуцил-Антибиотика (250 мг 2 раза в сутки по 5—7 мин в течение 7 дней) [24]. Уже на 3-й день лечения у всех пациентов был отмечен регресс симптомов (заложенность носа, интенсивность выделений из носа и кашля) заболевания. При этом лечение способствовало уменьшению выраженности не только клинических проявлений ОС, но и сопутствующей острой инфекционной патологии ВДП (острого фарингита, острого ларингита). Схожие результаты были получены при лечении ОС аэрозолем линкомицина [25]. Исследование показало заметное уменьшение выраженности симптомов заболевания и почти полное их исчезновение в сопоставимые с данными предыдущего наблюдения сроки (на 3-й и 6-й дни соответственно).

Применение тиамфеникол-глицината-ацетилцистеината (в дозе 250 мг 2 раза в день в виде аэрозоля) в комбинации с беклометазоном (спрей по 400 мкг в день на 2 приема) на протяжении 10 дней в течение 1 мес (длительность курса лечения 6 мес) у детей с хроническими или рецидивирующими острыми инфекциями ВДП, у которых были показания к аденотонзиллэктомии, приводит к снижению доли пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве (до 29%), по сравнению с пациентами контрольной группы (97%; p<0,0001) [26]. В качестве вторичного показателя эффективности лечения авторы исследования отмечают уменьшение заложенности носа, снижение частоты эпизодов респираторной инфекции у детей на фоне лечения тиамфеникол-глицинатом-ацетилцистеинатом.

Обсуждение

В настоящее время имеются определенные разночтения в оценке показаний к антибактериальной терапии ОС. В этой ситуации возникает необходимость анализа эффективности препаратов, так как от результатов такого сравнения во многом зависит выбор лечебной тактики в конкретной клинической ситуации. В особенности это касается местного применения антибиотиков, которое обеспечивает терапевтические концентрации препарата в очаге воспаления — полости носа и околоносовых пазухах и, по данным литературы, обеспечивает достаточно высокий процент выздоровления. Кроме этого, лечение топическими антибиотиками характеризуется высоким профилем безопасности и небольшой частотой прекращения применения препаратов из-за развития побочных эффектов.

Особое место в этом плане занимает Флуимуцил-Антибиотик, представляющий собой комплекс, включающий антибиотик тиамфеникол и муколитик ацетилцистеин. Механизм действия тиамфеникола, являющегося производным хлорамфеникола, связан с ингибированием синтеза белка бактериальной клетки. Препарат быстро распределяется в организме, накапливаясь в терапевтических концентрациях в тканях дыхательных путей (соотношение концентрации ткань/плазма составляет около 1), а максимальная концентрация в плазме достигается через 1 ч после внутримышечного введения.

Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия, опубликованные результаты исследований свидетельствуют о его клинической и эрадикационной эффективности в отношении этиологически значимых возбудителей ОС, в частности штаммов, устойчивых к β-лактамным антибиотикам, а также внутриклеточных патогенов [20, 27, 28].

Другой компонент Флуимуцил-Антибиотика — ацетилцистеин (N-ацетиловое производное природной аминокислоты L-цистеина) является универсальным муколитиком, активно применяющимся на протяжении длительного периода при патологии органов дыхания, сопровождающейся мукостазом. Разрушая дисульфидные связи мукопротеидов, ацетилцистеин быстро и эффективно разжижает мокроту, гнойный экссудат, снижает их вязкость, активирует деятельность мукоцилиарного транспорта, способствует проникновению тиамфеникола в слизистую оболочку, ингибирует процессы адгезии бактерий к эпителию полости носа и околоносовых пазух.

Кроме этого, ацетилцистеин обладает антиоксидантной активностью, обусловленной взаимодействием с электрофильными группами свободных радикалов [29, 30] и непрямыми антиоксидантными свойствами, усиливая активность ферментов, регулирующих соотношение «оксиданты—антиоксиданты» [31].

Высокая антибактериальная активность тиамфеникола обеспечивает возможность местного применения Флуимуцил-Антибиотика в виде ингаляций, аппликаций, орошения, инститилляций.

Флуимуцил-Антибиотик отличается широким спектром антимикробного действия, способностью разрушать биопленки и препятствовать их образованию, хорошей фармакокинетикой, безопасностью, что позволяет рассматривать его в качестве потенциального варианта лечения ОС в условиях повседневной практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.