Введение

Ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН) — это доброкачественная опухоль, которая наиболее часто встречается у мальчиков подросткового возраста и составляет 0,05% от всех опухолей головы и шеи. Основным методом лечения является хирургическое удаление опухоли [1]. Учитывая тот факт, что опухоль обильно кровоснабжается, для безопасной и полной резекции ЮАН критически важным является контроль за интраоперационным гемостазом. Предоперационная эмболизация питающих опухоль артерий, таких как верхнечелюстная и восходящая глоточная артерии, рассматривается как метод, предотвращающий обильное интраоперационное кровотечение [2—5]. В то же время эмболизация артерий может повлечь за собой серьезные осложнения, например различные варианты ятрогенного тромбоза артерий головного мозга. Кроме того, окклюзия ветвей наружной сонной артерии может приносить значимый результат не всегда, так как большие опухоли очень часто получают кровоснабжение и из бассейна внутренней сонной артерии [6, 7], а интервенционные вмешательства на бассейне внутренней сонной артерии затруднительны. Современные достижения эндоскопической хирургии предполагают возможность трансназального клипирования синоназальных артерий, например таких, как клиновидно-небная и ВВА [8].

Данный клинический случай демонстрирует тот факт, что предоперационная эмболизация может не выполняться даже при ЮАН 3а стадии (в соответствии с классификацией Fisch-Andrews) [9] в связи с возможностью трансназального эндоскопического контроля ВВА во время выполнения хирургического доступа.

Клинический случай

Подросток, 14 лет, обратился в клинику с жалобами на длительную двустороннюю заложенность носа и систематические носовые кровотечения. Возникновение симптомов впервые отметил 12 мес назад, обращался к врачу-оториноларингологу по месту жительства, получал лечение по поводу хронического риносинусита, без положительной динамики. При обращении в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» была выполнена эндоскопия носа с визуализацией новообразования, обтурирующего полость носа и хоану справа. При выполнении МСКТ околоносовых пазух выявлено сосудистое новообразование полости носа, носоглотки и околоносовых пазух с патогномоничными рентгенологическими признаками ЮАН. В соответствии с классификацией Fisch-Andrews данная ЮАН стадирована как IIIa: опухоль заполняет клиновидную пазуху, носоглотку, распространяется в крыловидно-небную ямку, далее через нижнюю глазничную щель в полость орбиты; опухоль разрушает большое крыло клиновидной кости и крыловидный отросток, распространяясь в закрыловидное пространство. МСКТ околоносовых пазух также позволила визуализировать правую ВВА, которая проходила непосредственно за задней стенкой верхнечелюстной пазухи (см. рисунок). Данное положение ВВА позволяет выполнить ее трансназальное клипирование. Учитывая этот факт, нами было принято решение удалить ЮАН без предварительной эмболизации. Операция проводилась под общей анестезией, в условиях управляемой гипотонии. С целью хирургического доступа была выполнена модифицированная эндоскопическая медиальная максиллэктомия по Денкеру и этмоидотомия справа. Трансназальный модифицированный эндоскопический доступ по Денкеру включает в себя удаление медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и расширение грушевидной апертуры латерально, что позволяет получить широкий хирургический коридор, достаточный для манипуляций в области подвисочной ямки [10]. Для обеспечения адекватной широты хирургического пространства и мобилизации опухоли была произведена двусторонняя сфенотомия с резекцией рострума и перегородки клиновидной пазухи. Затем задняя стенка верхнечелюстной пазухи была резецирована, выполнена экспозиция содержимого подвисочной ямки путем рассечения ее периоста серповидным скальпелем. После бережного выделения ВВА было выполнено, используя клипаппликатор, наложение двух титановых клипс на ее основной ствол. Далее компонент опухоли в крыловидно-небной ямке был отсепарован от здоровых тканей, мобилизован компонент из полости орбиты. Дальнейшая диссекция опухоли, в частности резекция крыловидного отростка, вызвала кровотечение за счет дополнительного кровоснабжения опухоли из бассейна внутренней сонной артерии через видиеву артерию. Кровотечение остановлено биполярной коагуляцией. Несмотря на выполненные методы контроля гемостаза, во время операции отмечалось умеренное кровотечение, не затрудняющее удаление опухоли. После мобилизации всех компонентов опухоли ЮАН была низведена в ротоглотку и удалена трансорально. Послеоперационная полость заполнена пеной на основе карбометилцеллюлозы. Операционная кровопотеря составила 1100 мл и не потребовала гемотрансфузий. На следующие сутки после хирургического вмешательства пациенту была выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием, которая не выявила признаков резидуальной опухолевой ткани. Стандарты лечения ЮАН в нашем отделении предполагают выполнение контрольной МСКТ с внутривенным контрастированием на 1—2-е сутки после операции для определения радикальности проведенной операции; в случае если по данным МСКТ визуализируется резидуальная опухолевая ткань, пациенту выполняется ревизионная операция с удалением остаточного компонента.

Рис.. МСКТ головы с контрастным усилением до и на вторые сутки после операции.

Послеоперационное нахождение пациента в стационаре не имело особенностей и продолжалось 4 дня. Патоморфологическое исследование операционного материала подтвердило диагноз ЮАН.

Обсуждение

Интраоперационный гемостаз, дающий адекватный обзор операционного поля, — критически важный атрибут успешности эндоназального удаления ЮАН [11 ,12]. Неконтролируемое кровотечение делает хирургию трудновыполнимой и ведет к неполному удалению новообразования. Эффективность предоперационной эмболизации ВВА в целях снижения интраоперационной кровопотери не вызывает сомнений [2—5] и выполняется как при небольших, так и при распространенных ЮАН, как в данном клиническом случае. Несмотря на широкое применение метода, ангиография и эмболизация сосудов могут вызывать различные осложнения. В исследовании E. Tseng, C. Narducci и соавт. сообщалось, что среди 114 человек, перенесших ангиографию с эмболизацией ВВА по поводу носовых кровотечений, грубые осложнения, такие как гемиплегия и сердечный приступ, возникли в двух случаях, а малые осложнения, например головная боль, наблюдались в 17 случаях [6]. Также есть сообщения о том, что предоперационная эмболизация может приводить и к увеличению количества рецидивов ЮАН. Этот факт объясняется снижением кровотока в тканях опухоли и уменьшением ее объема, что может повлечь за собой неполное удаление опухоли или ее рецидив [13, 14].

Нередко эмболизации сосудов оказывается недостаточно эффективной, что может быть связано с частым кровоснабжением ЮАН не только из бассейна наружной сонной артерии, но и из видиевой и задней решетчатой артерий, которые являются ветвями внутренней сонной артерии и не могут быть подвергнуты окклюзии. Нельзя забывать о возможных тяжелых осложнениях эндоваскулярной эмболизации, таких как тромбоз сосудов, ведущий к инфаркту мозга, и тромбоз глазничной артерии, вызывающий слепоту [7]. Таким образом, планируя предоперационную ангиографию с эмболизацией при удалении ЮАН, стоит помнить, что ВВА может быть клипирована эндоскопически трансназально без каких-либо дополнительных хирургических рисков [8]. В данном случае выполнялась модифицированная эндоскопическая медиальная максиллэктомия по Денкеру, этот доступ позволяет получить достаточно широкий латеральный обзор и контроль за операционным полем [15, 16]. Основываясь на результатах МСКТ с внутривенным контрастированием, врач-оториноларинголог может не только оценить распространение опухоли, но и определить локализацию ВВА и возможность ее интраоперационного трансназального клипирования. Неоспоримым плюсом выполнения операции без предшествующей эмболизации является большая экономическая целесообразность, связанная с исключением дорогостоящего этапа лечения; также исключается дополнительное анестезиологическое пособие с его потенциальным риском для пациента.

Заключение

На данном клиническом примере продемонстрировано удаление ЮАН единым блоком без предварительной эмболизации питающих опухоль артерий. Метод трансназального клипирования ВВА может быть самостоятельным альтернативным вариантом хирургического гемостаза. Преимущество данного метода заключается в том, что контроль за интраоперационным гемостазом достигается без эндоваскулярной интервенции, а следовательно, без дополнительных хирургических и анестезиологических рисков.

Данный клинический случай демонстрирует, что предоперационная эмболизация ВВА не всегда необходима, даже при выполнении хирургического лечения ЮАН 3а стадии (Fisch-Andrews). В подобных случаях интраоперационное трансназальное клипирование ВВА может обеспечить адекватный гемостаз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.