Введение

В конце декабря 2019 г. китайские врачи сообщили о том, что в городе Ухань (провинция Хубэй) были обнаружены случаи пневмонии, которую вызывает новый коронавирус (SARS-CoV-2), не встречавшийся в человеческой популяции [1]. В январе 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в связи со вспышкой пандемии новой коронавирусной инфекции объявила о чрезвычайной ситуации международного значения. Динамический контроль распространения инфекции, постоянно растущая заболеваемость населения, устойчивый тренд к глобализации инфекции — все это привело к тому, что 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии COVID-19 (CoronaVirus Disease 2019) [2].

Согласно критериям ВОЗ, пандемия — это высшая степень распространения инфекционного заболевания в мировых масштабах. Последней пандемией в XXI веке было признано распространение по всему миру «свиного гриппа» (H1N1-вирус). Пандемия «свиного гриппа» длилась с 2009 по 2010 г. и, по данным ВОЗ, охватила 214 стран с заражением значительной части населения Земли [3].

Пандемия COVID-19 предъявляет беспрецедентные требования к организации оказания специализированной медицинской помощи большому количеству инфицированных больных, одновременно поступающих в лечебные учреждения и зачастую требующих интенсивной терапии. При этом первоочередной задачей является создание и реализация условий и алгоритмов эффективной деятельности всех звеньев системы здравоохранения, возникает необходимость в быстром решении большого количества исключительно трудных, ранее неизвестных задач, связанных с исследованием характеристик нового возбудителя инфекции, особенностями патогенеза, диагностики и лечения вызванного COVID-19 заболевания и его осложнений. На этом фоне крайне важным аспектом повседневной деятельности лечебных учреждений является строгое соблюдение каждым сотрудником мер профилактики, позволяющих минимизировать риск инфицирования медицинского персонала, замедлить скорость распространения новой коронавирусной инфекции. В особенности это касается ситуаций, требующих выполнения инвазивных процедур на лор-органах. Проведение этих вмешательств сопровождается генерированием аэрозоля, критически значимой вирусной нагрузкой на персонал и высокой вероятностью инфицирования медицинских работников.

Цель работы — обобщить современные данные о новой коронавирусной инфекции и разработать актуальные рекомендации по оказанию специализированной лор-помощи в условиях пандемии COVID-19.

Материал и источники данных

Публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в РИНЦ, базе данных PubMed. Выбор материала осуществлялся по ключевым словам: COVID-19, коронавирус, пандемия, профилактика заражения, носовые кровотечения, тампонада носа, средства индивидуальной защиты, лор-хирургия.

Результаты

Коронавирусная инфекция COVID-19 [2, 3] представляет собой острую респираторную инфекцию, вызываемую SARS-CoV-2 (2019-nCoV) [4]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что человек сталкивается с двумя штаммами этого вируса, которые условно названы L и S. Необходимо отметить, что L-штамм SARS-CoV-2 более агрессивен в сравнении с S-штаммом вируса [4]. Основным путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный. SARS-CoV-2 также попадает с каплями слизи на различные предметы, далее на кожу рук человека и может инфицировать слизистую оболочку полости носа, рта и глаз. Второстепенными считаются фекально-оральный и гематогенный пути передачи SARS-CoV-2 [5]. SARS-CoV-2 проникает в клетку с помощью ACE2-фермента и протеазы TMPRSS2. Основными клетками-мишенями для SARS-CoV-2 являются бокаловидные секретирующие клетки слизистой оболочки полости носа (goblet secretory cells), пневмоциты II типа (type II pneumocytes) и малые абсорбирующие энтероциты (small ileal absorptive enterocytes) [6]. Инкубационный период у больных COVID-19 составляет 1—14 дней. COVID-19 может протекать как бессимптомно или в легкой форме, так и в тяжелой форме с потенциально высоким риском смертельного исхода [7].

В условиях пандемии все пациенты, независимо от высказываемых жалоб, рассматриваются как условно зараженные. В связи с этим меняется организация оказания как плановой, так и экстренной лор-помощи. В частности, для уменьшения распространения новой коронавирусной инфекции приостанавливается госпитализация всех больных для планового хирургического лечения патологии лор-органов. В то же время экстренная лор-помощь должна оказываться своевременно.

Рекомендуется проводить осмотры только тех пациентов, которые нуждаются в экстренной помощи. Во всех остальных случаях рекомендовано переходить на проведение телемедицинских консультаций. В условиях пандемии врачу-оториноларингологу следует отказаться от приема пациентов с симптомами простуды, повышением температуры тела, острым снижением обоняния и вкусовой чувствительности, так как эти пациенты с высокой вероятностью могут быть SARS-CoV-2 позитивными. Рекомендован дистанционный анамнестический скрининг пациентов до проведения плановой консультации — по телефону или через сеть Интернет. Поток пациентов должен быть организован таким образом, чтобы максимально исключить пересечение пациентов в зале ожидания. Присутствие родственников как в зале ожидания, так и на консультации должно быть исключено. Повторные консультации по возможности следует проводить по телефону или в режиме видеоконференций [8, 9].

В связи с тем, что основной механизм передачи SARS-CoV-2 — воздушно-капельный, а специфика работы оториноларинголога, необходимость эндоскопии верхних дыхательных путей и проведения других диагностических манипуляций требует непосредственного контакта с пациентом, оториноларингологи в условиях пандемии COVID-19 находятся в группе высокого риска профессионального инфицирования [10]. При воздушно-капельном механизме передачи инфекции SARS-CoV-2 находится в биологических аэрозольных частицах, которые генерирует больной COVID-19 при дыхании, разговоре, кашле или чиханье. Экспериментально доказано, что речь или чиханье приводят к образованию значимого количества аэрозольных частиц, контаминирующих находящегося рядом врача. Хирургическая маска, надетая на пациента, предотвращает распространение инфекции в тех случаях, когда испытуемый только дышит или разговаривает. При чиханье хирургическая маска снижает количество аэрозоля в воздухе, но полностью не предотвращает его распространение [11]. Следовательно, все лечебные учреждения должны обеспечивать врачей-оториноларингологов необходимой высокоуровневой защитой для предупреждения заражения, так как в условиях пандемии ко всем пациентам следует относиться как к положительным по носительству SARS-CoV-2 (за исключением тех пациентов, у которых определены IgG антитела к SARS-CoV-2, отрицательные анализы IgM и ПЦР).

Эндоскопический осмотр. В условиях пандемии COVID-19 оториноларингологу следует применять видеоэндоскопию, позволяющую увеличить дистанцию между врачом и пациентом, а также избегать прямых методов осмотра лор-органов (риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию и отоскопию). По возможности надо избегать применения топических деконгестантов и анестетиков, так как это может провоцировать у пациента кашель и чиханье. При необходимости вместо спреев рекомендуется использовать смоченные раствором марлевые или ватные турунды. Эндоскопическое исследование следует проводить крайне осторожно, с применением специальных средств защиты. Во время исследования пациент должен находиться в специальной маске с резиновым клапаном, через который оториноларинголог вводит эндоскоп (гибкий или ригидный) и осматривает полость носа или глотку. При отсутствии заводской маски можно модифицировать стандартную хирургическую маску при помощи нелатексной перчатки (рис. 1).

Рис. 1. Модифицированная стандартная маска и эндоскопический осмотр полости носа в условиях пандемии / пандемии COVID-19.

После каждой процедуры проводят полный цикл обработки использованных инструментов и эндоскопического оборудования в соответствии с нормативными требованиями. Весь одноразовый инструментарий, ветошь и перевязочный материал должны пройти дезинфекцию химическим методом в месте образования отходов. После проведения инструментальных исследований/процедур проводят текущую дезинфекцию всех поверхностей с применением экспресс-дезинфицирующих средств. Обеззараживание воздуха достигается применением УФ-ламп. Проветривание помещений проводят по установленному графику [4, 12].

При принятии решения о госпитализации пациента в лор-стационар в условиях пандемии COVID-19 следует руководствоваться строгими показаниями: необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства; необходимость интенсивной терапии и постоянного динамического наблюдения при потенциально жизнеугрожающем состоянии.

Показания для экстренной госпитализации в лор-стационар:

1. Травмы носа и околоносовых пазух — профузное носовое кровотечение, которое не удается остановить с помощью гемостатических мероприятий; открытый и/или компрессионный перелом стенок околоносовых пазух; инородное тело околоносовых пазух травматического происхождения; сочетанный перелом стенок околоносовых пазух, основания черепа, глазницы, скуловой кости; гнойный синусит на момент травмы.

2. Носовые кровотечения — массивные (рецидивирующие) кровотечения, требующие задней тампонады. При кровотечениях из передних отделов полости носа мы рекомендуем проводить тампонаду силиконовым гидротампоном [13] (рис. 2). В тех случаях, когда источник носового кровотечения локализуется в задних отделах полости носа (или в носоглотке), мы применяем носоглоточный гидробаллон [14] (рис. 3). Оригинальные тампоны для остановки носовых кровотечений были разработаны в НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ А.И. Крюковым и соавт. Основными преимуществами оригинальных силиконовых гидротампонов/баллонов являются простота установки и атравматичность. Также следует отметить, что при купировании задних носовых кровотечений гидробаллон вводят трансназально, это значительно снижает риск вирусной контаминации.

Рис. 2. Внутриносовой гидротампон для остановки передних носовых кровотечений.

Рис. 3. Внутриносовой гидробаллон для остановки задних носовых кровотечений.

3. Фурункул/карбункул носа в стадии абсцедирования — отечно-инфильтративные изменения мягких тканей носолицевой области, глазницы; регионарный лимфаденит; симптомы интоксикации; признаки орбитальных/внутричерепных осложнений.

4. Абсцесс перегородки носа — отечность носолицевой области; симптомы интоксикации; признаки орбитальных/внутричерепных осложнений.

5. Гнойный (острый или обострение хронического) синусит — не поддающийся консервативному лечению, а также все синуситы, протекающие с осложнениями (отечно-инфильтративные изменения мягких тканей носолицевой области, глазницы; симптомы внутричерепных и/или орбитальных осложнений).

6. Паратонзиллярный абсцесс — двусторонний; односторонний, сопровождающийся выраженными отечно-инфильтративными изменениями в глотке, системными инфекционно-воспалительными проявлениями.

7. Кровотечение из глотки, вызванное опухолевым процессом или послеоперационными осложнениями.

8. Травмы гортани, трахеи.

9. Отечно-инфильтративный и флегмонозный ларингиты.

10. Стеноз гортани и трахеи — острый стеноз; хронический стеноз III—IV степени, независимо от этиологии.

11. Острый (или обострение хронического) гнойный средний отит — интратемпоральный (мастоидит, петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва) и/или интракраниальный (экстрадуральный абсцесс; абсцесс мозга; субдуральный абсцесс; тромбоз сигмовидного синуса; отогенная гидроцефалия) менингит осложнения.

При острой патологии внутреннего уха (острая или прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, приступ болезни Меньера, вестибулярный нейронит) лечение в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции следует проводить амбулаторно, организуя так называемые «стационары на дому».

Особенности предоперационного обследования больного. В условиях пандемии COVID-19 в стандартный алгоритм предоперационного обследования пациентов, которым планируется экстренное хирургическое вмешательство на лор-органах, внесены важные дополнения. В частности, необходимо проводить скрининговое обследование всех больных по определению их коронавирусного статуса: ИФА анализ сыворотки крови с количественным определением антител IgM/IgG к SARS-CoV-2, КТ органов грудной клетки в режиме низкодозной лучевой нагрузки (НДКТ), а также мазок из носо- и ротоглотки с последующим ПЦР-исследованием в день госпитализации пациента. Эти методы исследования являются приоритетными для выявления скрытых форм COVID-19 и установления статуса активного вирусовыделения [4, 15].

В связи с тем, что одним из патогенетических звеньев COVID-19 является изменение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции, целесообразно определение перед операцией таких показателей, как СРБ, ферритин и Д-димер, особенно пациентам, которым предстоит длительное хирургическое вмешательство [16].

Особенности подготовки больного к операции. С целью снижения вирусной нагрузки на слизистую оболочку верхних дыхательных путей в рамках предоперационной подготовки пациенту в день операции рекомендуется орошение/промывание полости носа и полоскание глотки 0,2—0,25% раствором бетадина (повидон-йод) (разведение 10% раствора в соотношении 1:40) [17]. Орошение/промывание каждой половины носа проводится в течение 15 с. Полоскание глотки раствором бетадина в соответствующей концентрации также выполняется в течение 15 с. Возможно применение для полосканий 1% раствора перекиси водорода, так как вирус SARS-CoV-2 демонстрирует высокую чувствительность к кислороду [18].

В тех случаях, когда хирургическое вмешательства проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом, после интубации допустимо краткосрочное тампонирование глотки тампоном, пропитанным 0,2—0,25% раствором бетадина. При наличии у пациента аллергии на йод можно использовать другие антисептики, например октенисепт и октенидина дигидрохлорид, однако их эффективность при новой коронавирусной инфекции требует дальнейшего изучения.

Требования к индивидуальной защите медицинского персонала. Весь персонал операционной (оториноларинголог, анестезиологи, медицинские и хирургические сестры) обязан использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) в чистой буферной зоне до входа в операционную: стерильную операционную форму, одноразовый влагостойкий хирургический халат, двойную шапочку; медицинские защитные маски (N95/FFP2), или маску FFP3, или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха (PARP); герметичные защитные очки, защитный прозрачный лицевой экран, бахилы/бахилы-гетры, две пары перчаток (нитриловые/латексные). Лицам, не участвующим в операции, запрещается находиться в операционной. Во время операции двери в буферную комнату и операционную плотно закрываются. Пациента подают в операционный блок в одноразовой шапочке и одноразовой хирургической маске, которую снимают в момент введения лицевой маски для преоксигенации [19].

Основные мероприятия по защите медицинского персонала от инфицирования во время хирургического вмешательства на лор-органах. При помощи полимерной пленки необходимо создать зону отграничения, в которую входят голова, шея и верхние ²/₃ туловища пациента. Хирургические инструменты, необходимые хирургу, находятся на специальном хирургическом столике в зоне, подлежащей отграничению. Руки хирурга заведены под пленку через рабочие отверстия, рукава фиксированы к пленке клейкой лентой. Камеру эндоскопа и трубку аспиратора помещают в зону отграничения и фиксируют клейкой лентой. При необходимости в зоне отграничения находится линза микроскопа. В течение всей операции рекомендовано обеспечение высокого уровня полного воздухообмена в операционной (>25 циклов в час), что обеспечивает очищение воздуха на 99% в течение 8—20 минут. По завершении операции ассистент помогает хирургу снять халат, выворачивая его в направлении зоны хирургического отграничения [20, 21].

Особенности анестезии. Для обеспечения достаточного уровня защиты медицинского персонала при проведении местной анестезии рекомендуется избегать использования аэрозолей, лучше для этих целей использовать аппликаторы (вату, марлевую турунду), пропитанные раствором анестетика, деконгестанта.

В связи с тем, что общая анестезия является процедурой, сопряженной с высоким риском инфицирования персонала, проведение интубации и экстубации в условиях COVID-19 требует определенных изменений: а) ограничение числа лиц, присутствующих в операционной в момент интубации/экстубации, до необходимого минимума (анестезиолог и ассистент); б) проведение интубации/экстубации опытным специалистом под видеоконтролем (использование интубационного видеоларингоскопа) для уменьшения риска заражения анестезиолога (увеличение дистанции от анестезиолога до пациента), минимизации времени манипуляции и обеспечения ее точности; в) проведение интубации/экстубации по возможности в операционных с отрицательным давлением.

Особенности проведения хирургического вмешательства на лор-органах. В связи с тем, что слизистая оболочка полости носа и ротоглотки является основным резервуаром, в котором отмечается максимальная вирусная нагрузка, рекомендуется максимально ограничить использование электрохирургических инструментов (монополярного, биполярного коагулятора; коблатора; радиоволнового аппарата), моторных систем (электродрелей, шейверных систем) и хирургических лазеров, так как они входят в категорию аэрозоль-генерирующих инструментов [22]. Для обеспечения гемостаза во время операции возможно применение биполярного коагулятора на низких частотах, так как в ряде исследований было доказано, что в хирургическом дыме обнаруживаются коринебактерии, папилломавирус и ВИЧ [23]. К сожалению, COVID-19 в этом плане не является исключением. С технической точки зрения должны применяться интеллектуальные проточные системы, позволяющие эвакуировать дым. Тампонаду послеоперационный полости целесообразно проводить наливными силиконовыми тампонами/баллонами (рис. 4), разработанными А.И. Крюковым и соавт. [24]. Из преимуществ этого способа остановки послеоперационного кровотечения из носа и околоносовых пазух можно выделить следующие: а) гидрофобные свойства силиконовой резины позволяют контролировать давление тампона на оперированные ткани, обеспечивая малотравматичность данного вида тампонады; б) методика эвакуации тампона подразумевает удаление только наполнителя, при этом сам тампон/баллон остается в полости носа или в пазухе и при необходимости (в случае рецидива кровотечения в послеоперационном периоде) вновь наполняется физиологическим раствором; в) антиадгезивные свойства силиконовой резины не приводят к «отрыву» геморрагических тромбов/сгустков, что обеспечивает минимальную кровоточивость тканей во время эвакуации тампона [24].

Рис. 4. Секционный гидротампон для остановки послеоперационных носовых кровотечений.

При невозможности исключить применение бормашины рекомендуется снизить скорость вращения дрели, минимизировать ирригацию и использовать максимально эффективную аспирацию во время операции.

По литературным данным, коронавирусы могут присутствовать в слизистой оболочке среднего уха, поэтому проведение данного типа операций у COVID-положительных пациентов может быть опасным с точки зрения инфицирования медицинского персонала [25]. Рекомендуется использование эндоскопической техники для отохирургических операций, если использование микроскопа в СИЗ затруднено. При этом следует учитывать ограничения эндоскопической хирургии уха. В случае острого мастоидита вместо работы дрелью предпочтительно использовать долота и стамески.

Послеоперационный уход за больными проводят с соблюдением всех противоэпидемических правил, которые были описаны ранее. Оториноларингологу рекомендуется минимизировать количество послеоперационных осмотров выписанного пациента [26].

Таким образом, в условиях пандемии / пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 можно выделить два основополагающих принципа, которых должны придерживаться оториноларингологи с целью предупреждения распространения инфекции: использование современных эффективных средств индивидуальной защиты и применение методов исследования (способов хирургического лечения), предотвращающих образования биологических аэрозолей и снижающих риск инфицирования персонала.

Работа по изучению новой коронавирусной инфекции продолжается, и по мере накопления новых знаний будут совершенствоваться алгоритмы диагностики и лечения заболеваний лор-органов в условиях пандемии COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.