В последнее десятилетие в России неуклонно возрастает удельный вес работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, их суммарная доля в 2018 г. достигла, по данным Росстата, 37,9% от общей численности занятого населения. Суммарная доля таких работников в промышленном производстве составляет 42,6%, но в отдельных отраслях экономики этот показатель существенно выше: например, в добыче каменного угля он составляет 79,1%, в добыче металлических руд — 70,9%, в металлургических производствах — 69,3% [1].
Среди факторов трудового процесса, воздействию которых наиболее часто подвергаются работники, лидирующее место уверенно занимают тяжесть трудового процесса (19,5%) и звуковое воздействие (19,1%) [1].
Оценка социальных показателей свидетельствует о сокращении населения трудоспособного возраста в РФ в период с 2005 по 2016 г. на 6,3% и повышении доли населения выше трудоспособного возраста на 4,5%. Вместе с тем общие показатели подготовки и выпуска квалифицированных рабочих и служащих с 2010 по 2015 г. снизились на 63,0%, при этом также снизился удельный вес числа высококвалифицированных выпускников по отдельным специальностям: в транспортной сфере, в металлообработке, в сельском хозяйстве. В связи с уменьшением численности высококвалифицированных кадров ценность их возрастает. Исходя из современных реалий, наиболее остро стоит задача не только сохранения, но и восстановления профессиональной пригодности квалифицированного отраслевого контингента, имеющего медицинские противопоказания к труду, в том числе по состоянию органа слуха.
Данный обзор нормативной и правовой базы вопросов экспертизы профессиональной пригодности у работников с нарушениями слуха включает: 1) порядок экспертизы профессиональной пригодности (профпригодности) в РФ; 2) перечень медицинских противопоказаний к работе во вредных и (или) опасных условиях труда по состоянию органа слуха; 3) клинические аспекты патологии среднего уха у отраслевого контингента; 4) современные представления о хирургическом лечении патологии среднего уха и его функциональных результатах; 5) технику документирования и расчета результатов отохирургического лечения; 6) возможность возвращения в профессию.
Экспертиза профессиональной пригодности работников вредных и/или опасных профессий в Российской Федерации проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 05.05.16 №282н1. Приказ регламентирует правила проведения экспертизы для определения соответствия состояния здоровья работника (лица, поступающего на работу) возможности выполнения им отдельных видов работ. Экспертиза проводится по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров (далее — ПМО) в отношении работников, у которых при ПМО выявлены медицинские противопоказания к осуществлению отдельных видов работ. Экспертиза профпригодности проводится врачебной комиссией (ВК) медицинской организации (или структурного подразделения медицинской организации) либо иной организации, независимо от организационно-правовой формы, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе профпригодности2.
Работник получает решение ВК о своей годности либо временной или постоянной негодности в профессии, которое является окончательным, а работник, признанный негодным, теряет профессию.
Экспертиза профпригодности в РФ для лиц вредных/опасных профессий и отдельных видов труда проводится на основании приказа №302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г.3
Согласно приложению №1 названного приказа, у работников со снижением слуха (или с установленным диагнозом «сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость») в некоторых случаях могут быть выявлены медицинские противопоказания к работе в профессии с тремя физическими факторами (общая вибрация, производственный шум, повышенное и пониженное давление окружающей газовой и водной среды) и четырьмя химическими факторами (фосфор- и хлорорганические соединения, свинец и его производные и азолы).
Согласно приложению №2 того же приказа медицинские противопоказания имеются для тринадцати отдельных видов работ, при выполнении которых снижение слуха у работника является дополнительным медицинским противопоказанием к дальнейшему продолжению работы по профессии (например, работы на высоте, с электроустановками, работы по валке леса, с сосудами под давлением, с легковоспламеняющимися предметами, в аварийно- и газоспасательной службе и пр.). К работам с опасными факторами не допускаются лица, имеющие стойкое понижение слуха (3 и более месяца) любой этиологии, одно- или двустороннее (с остротой слуха по результатам шепотной акуметрии не менее 3 м).
В данном обзоре не рассматриваются вопросы профпригодности спецконтингента (профессий, на которые не распространяется действие приказа №302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г.), так как прохождение ПМО регламентируется отдельной нормативной базой для летного состава гражданской авиации, работников, занятых на железнодорожном и водном транспорте, космонавтов, военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и пр.
Удельный вес болезней уха и сосцевидного отростка за последнее десятилетие неуклонно повышается [2]. В настоящее время в РФ сокращается общее число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), удельный вес больничных коек оториноларингологического профиля в стационарах, как следствие, уменьшается число пациентов с заболеваниями уха и сосцевидного отростка, получающих стационарное лечение.
Патология среднего уха может развиваться у отраслевого контингента до поступления на работу или в ходе выполнения профессиональной деятельности. Производственные факторы риска влияют на возникновение и течение заболевания напрямую или опосредованно. К примеру, возникновение воспалительных процессов верхних дыхательных путей (ВДП) может быть обусловлено влиянием неблагоприятного микроклимата производственной среды или воздействием химических, физических и биологических факторов на организм, опосредованно влияя на развитие патологии органа слуха [3]. Выраженность снижения слуха зависит от давности патологического процесса, стадии и степени выраженности. Снижение слуха при острых и хронических воспалительных заболеваниях среднего уха может быть первичным или вторичным, чаще кондуктивного и (в 25,5% случаев) сенсоневрального характера [4].
Особенности трудового процесса также сказываются на состоянии органа слуха. Так, заболевания органов кровообращения и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, обусловленные тяжестью выполняемых работ, влияют на развитие внезапной и острой сенсоневральной тугоухости. Напряженность трудового процесса, систематические нарушения гигиены и режима труда способствуют истощению и преждевременному старению организма, что, по данным ВОЗ, ухудшает работу слухового анализатора у 30% лиц старше 65 лет.
Недостаточная изученность этиопатогенетических механизмов развития негнойных заболеваний уха (отосклероза, тимпаносклероза) не исключает значимости факторов производственной среды и трудового процесса и их провоцирующей роли в развитии и прогрессировании этих заболеваний. В качестве факторов риска развития гнойных и негнойных заболеваний среднего уха играют роль производственные механические травмы, химические и термические ожоги органов головы и шеи, уха, ВДП, приводящие к нарушению целостности барабанной перепонки, повреждению близлежащих анатомических структур и нарушению проходимости наружного слухового прохода и слуховой трубы.
Симптомы различных заболеваний среднего уха часто могут быть схожи, однако методы диагностики, лечения и их исход существенно различаются. При развитии патологии среднего уха для уточнения диагноза, определения тактики лечения и ведения пациента в зависимости от стадии и степени выраженности заболеваний используют стандартизированные методы обследования, включающие помимо жалоб и анамнеза больного физикальные и клинико-лабораторные методы, субъективное и объективное аудиологическое обследование и лучевые методы диагностики.
Однако далеко не все доступные современные методы исследования включены в список необходимых при обследовании органа слуха в рамках проведения ПМО. Для выявления медицинских противопоказаний к работе с отдельными вредными производственными факторами и видами работ, при которых предъявляются определенные требования к органу слуха, предписывается лишь прохождение осмотра оториноларинголога, шепотной акуметрии, в частных случаях — проведение тональной пороговой аудиометрии и исследования вестибулярной функции по показаниям.
После прохождения ПМО, при установлении диагноза и наличии медицинских противопоказаний, работник должен быть направлен на консультацию к соответствующему специалисту или на госпитализацию в профильное специализированное ЛПУ. В настоящее время в РФ повышается выявляемость заболеваний уха и сосцевидного отростка, однако имеется тенденция к смещению ведения и лечения пациентов с заболеваниями среднего уха в сторону амбулаторного звена [5]. Однако значительная часть заболеваний среднего уха, особенно хронического течения, вызывающих стойкое снижение слуха, поддается хорошему функциональному лечению лишь на стационарном этапе, в высококвалифицированных ЛПУ, нередко в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [6].
Недостаточное оснащение медицинских учреждений и нехватка квалифицированных кадров среди медицинского персонала амбулаторного и стационарного звена, а также необходимость длительного дополнительного профессионального обучения для достижения хороших анатомо-функциональных результатов хирургического лечения при ВМП требуют квотирования ВМП по заболеваниям уха и сосцевидного отростка, перенаправления пациентов, нуждающихся в данном виде лечения, из амбулаторий и региональных стационаров в медицинские центры федерального значения.
На основании решения ВК о выявленных в ходе ПМО временных или постоянных медицинских противопоказаниях работник признается профнепригодным и трудоустраивается вне вредных условий труда, зачастую со снижением квалификации и заработной платы. При отсутствии на предприятии возможности для рационального трудоустройства и/или в связи с несогласием работника перейти на неквалифицированную или ниже оплачиваемую работу работник увольняется. В обоих случаях работодатель теряет обученного квалифицированного работника, получая экономический ущерб в связи с необходимостью подбора и обучения нового специалиста.
Восстановление или значительное улучшение функций среднего уха, как правило, зависит от тактики ведения пациентов с патологией среднего уха и объема хирургического пособия, определяющегося в зависимости от степени остроты и стадии патологического процесса, осложненности заболевания, выраженности клинических проявлений и эффективности ранее проведенного лечения [3, 6, 7—11].
Хирургические тактики варьируются в зависимости от предпочтений специалистов, в особенности при холестеатомном процессе в барабанной полости. Зарубежными коллегами описана высокая эффективность различных оперативных техник в хирургии среднего отита, сопровождающегося холестеатомой [12—16]. По данным сравнительного ретроспективного анализа [17], наилучшие аудиологические результаты через 12 мес были достигнуты с помощью техники интраканального хирургического вмешательства: сокращение костно-воздушного интервала (КВИ) в послеоперационном периоде (на 6,8±2,0 дБ, p<0,01), а также при использовании комбинированной техники (6,5±2,0 дБ, p<0,01). По мнению ведущих российских отиатров, качество выполнения хирургического пособия и тщательность удаления холестеатомных масс в осложненных случаях в бóльшей степени влияют на успешность операции, нежели предпочтение определенной техники оперативного вмешательства [18].
Для прогнозирования аудиологических результатов реконструкции анатомических структур среднего уха принципиально важно правильно документировать и оценивать результаты отохирургического лечения. Однако до сих пор не существует общих, международно признанных критериев и алгоритмов оценки, градации выбора частот при аудиологическом исследовании [19—22]. Разработано несколько критериев и шкал, наиболее популярные из которых — индекс OOPS (Ossiculoplasty Outcome Parameter Staging Index — промежуточный параметр эффективности оссикулопластики) и индекс MER (Middle Ear Risk Index — индекс факторов риска заболеваний среднего уха, или индекс Остина—Картуша (J. Kartush 1994 г. [23, 24]), — являются основными инструментами оценки риска и результатов хирургического лечения среднего уха на основе статистической оценки. На рисунке продемонстрирована положительная корреляционная связь между возрастающими баллами в индексах и конечным послеоперационным КВИ. Индекс OOPS позволяет точно прогнозировать послеоперационные результаты остроты слуха у пациентов, перенесших оссикулопластику, в краткосрочной и долгосрочной перспективе, что подтверждается материалами исследований других авторов [12, 21, 25].
Рис. MER-OOPS корреляция послеоперационного КВИ и показателей MER-индекса.
Верхняя ось Y: данные по дБ как среднее значение и стандартное отклонение по S.A. Felek* OOPS-индекса (нижняя ось Y: данные по дБ как среднее значение по Дорнхофферу и Гарднеру** (для индекса OOPS коэффициент корреляции 0,8)
На успешность хирургического вмешательства влияет и состояние слизистой оболочки элементов среднего уха — наличие активного воспалительного процесса, фиброза, грануляций [24, 26].
Хорошие ауудиологические результаты реконструкции оссикулярной цепи во многом определяются типом и материалом протезов слуховых косточек, аллотрансплантатов, особенностями мобилизационных манипуляций [27], описаны достоверные результаты успешного применения частичных и тотальных протезов из титана и современных материалов (нитинол, протезы с серебряными наночастицами и др.), обеспечивающих хорошие морфофункциональные результаты с клинически значимым улучшением КВИ [17, 22, 23, 25, 26, 28].
В отохирургии особое место занимают невоспалительные патологические процессы среднего уха — ото- и тимпаносклероз, несмотря на значительно меньшую распространенность в популяции этих заболеваний в сравнении с воспалительными процессами (5—16% по данным Бюро медицинской статистики ДЗМ). Заболевание поражает наиболее социально активную часть населения в возрасте от 15 до 45 лет. При склеротических процессах в среднем ухе используются различные типы стапедопластики и стапедэктомия с применением искусственных протезов стремени, а также разнообразных связывающих (склеивающих) веществ [29].
Среди рисков при проведении стапедопластики описывается вероятность развития мобилизации стремени у пациентов с малым дооперационным КВИ. Рекомендуется проведение операции в комбинации с лазерным пособием, что позволяет получить очень высокий процент успешных операций (97,6%), сокращение КВИ до значения ≤10дБ и увеличение порогов костной проводимости на 44,9% [30].
Пациентам, страдающим отосклерозом со значительной потерей слуха, наиболее рационально проводить кохлеарную имплантацию, т.к. аудиологические и самооценочные результаты реконструктивного хирургического лечения существенно не отличаются от пользователей кохлеарных имплантатов с постлингвальной глухотой [31, 32]. Слухопротезирование не позволит работникам вернуться в профессию, поскольку это не регламентировано нормативно-правовой базой.
Тимпаносклероз и адгезивный отит в отличие от отосклероза являются исходом перенесенных воспалительных процессов слизистой оболочки среднего уха — разрастанием соединительной ткани, которая впоследствии гиалинизируется, обызвествляется, оссифицируется, образуя спайки и рубцы, поражающие звукопроводящий аппарат среднего уха.
Распространенность тимпаносклероза значительно варьирует, что связано с отсутствием четких морфологических критериев и трудностями выявления гистологической картины тимспаносклероза (вторичная оссификация). Под термином «тимпаносклероз» подразумевается внутритимпанальный процесс, а мирингосклерозом принято считать процесс, локализованный в барабанной перепонке. Распространенность тимпаносклероза, по данным вскрытий лиц, не страдавших патологией уха, — 14,1% (старше 40 лет — 86,7%). Распространенность мирингосклероза, по данным эпидемиологических исследований, варьирует от 1,7 до 25,7% [33].
Наиболее эффективным способом лечения тимпаносклероза является хирургическое лечение, эффективность которого определяется масштабом распространенности склеротических бляшек и степенью влияния патологического процесса на оссикулярную цепь [26, 34].
Вышеизложенные сведения являются опорными при определении возможности улучшения состояния слуховой функции и на этой основе возвращения работника к своей профессии. В зарубежной литературе широко применяется термин return to work (возвращение к работе), обозначающий восстановление профпригодности после различных заболеваний, как профессиональных или связанных с работой, так и соматических. Исследования касаются возвращения к работе лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, рак, различные травмы, депрессию и т.д. В РФ не разработаны программы или алгоритмы по возвращению работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, в свою профессию. Анализ обращений из медицинских организаций ФМБА России показывает, что значительную часть медицинских противопоказаний к работе во вредных и (или) опасных условиях труда составляют различные заболевания органа слуха. Так, в 2015 г. всего с заболеваниями среднего уха было выявлено 8078 больных, из них 5392 (67%) — работники «шумовых» профессий, Подобной информации от МЗ России обнаружить не удалось.
Анализ поиска публикаций по ключевым словам return to work AND hearing, return to work AND ear disease, return to work AND deafness показал, что соответствовали теме запроса только две публикации. В одной из них авторы исследовали исходы стапедэктомии у 16 пилотов ВВС, которые вернулись на летную работу в период между 1965 и 1992 гг. [35]. Стапедэктомия у военных летчиков, как правило, считается завершением авиационной карьеры. В качестве причин, обусловливающих целесообразность отстранения от летной работы, приводят риск баротравмы, влияние ускорения и прочие причины. Однако данные, поддерживающие такую ограничительную политику, противоречивы. Участники исследования до возврата на летную службу подвергались испытаниям на центрифуге и в высотной камере. Эпизодов внезапной потери слуха или вестибулопатических состояний в исследованной группе не наблюдалось. Позднее были опубликованы еще несколько статей со сходными результатами, свидетельствующими, что шесть высококвалифицированных пилотов с диагностированным у них отосклерозом после стапедэктомии вернулись к полной полетной активности без каких-либо вестибулярных симптомов. Данные клинические случаи являются иллюстрацией возможности безопасного возвращения в режим полетной работы пилотов после стапедэктомии, несмотря на наличие вредных внутрикабинных факторов: вибрации, шума, психоэмоционального напряжения. Для обеспечения безопасности полетов переход к полноценной летной работе может разрешаться только через 3 месяца после стапедэктомии [36].
В течение последнего десятилетия ускорилась эволюция хирургических методов и изменилась философия ревизионной хирургии после стапедэктомии. Лазеры, новые хирургические методы и новые протезы позволяют точно идентифицировать и надежно корректировать кондуктивные расстройства, одновременно снижая риск послеоперационной сенсоневральной потери слуха [37].
В литературе обсуждается роль специалистов по медицине труда и врачей-профпатологов при оказании помощи работникам со стойкой утратой трудоспособности в возвращении их к работе. Показано, что врачи-профпатологи должены начать сотрудничество с лечащим врачом (оториноларингологом и сурдологом) сразу после развития инвалидности в связи с нарушением слуха и обмениваться медицинской информацией о состоянии здоровья работника. В случае, если работник с имеющейся у него стойкой утратой трудоспособности хочет вернуться к работе, врач-профпатолог должен тщательно оценить его работоспособность и профпригодность на основе взаимодействия как с врачом оториноларингологом, так и со службами социального обеспечения, в том числе медико-социальной экспертизой [38].
Таким образом, вопросы возвращения к работе лиц с выявленными у них заболеваниями органа слуха, в том числе среднего уха, практически не освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Указанные соображения с учетом распространенности случаев вывода из профессии по заболеваниям органа слуха обусловливают высокую степень медико-социальной значимости проблемы и, следовательно, необходимость разработки мер по восстановлению профпригодности и возврату в профессию работников с нарушениями слуха.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
1Приказ МЗ РФ от 05.05.16 №282н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ» (Зарегистрирован в Минюсте России 02.06.16 №42397).
2Постановление Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, №17, ст. 1965; №37, ст. 5002; 2013, №3, ст. 207; №16, ст. 1970).
3Приказ №302н Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».