Острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа продолжительностью не более 12 недель, характеризующееся наличием двух или более симптомов, основными из которых являются затруднение носового дыхания либо выделения из носа или стекание их в носоглотку (передняя или задняя ринорея). Дополнительными клиническими признаками могут быть боль или чувство давления в проекции лицевого скелета и снижение или полное отсутствие обоняния (гипосмия/аносмия) [1]. Острый риносинусит входит в число наиболее распространенных заболеваний, встречающихся на амбулаторном приеме. По разным странам его частота колеблется от 15 до 40 эпизодов на 1000 пациентов в год [1, 2]. Женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин, а самая высокая заболеваемость приходится на возрастную группу трудоспособного населения 25—44 года [3]. Достоверных сведений о распространенности заболеваемости ОРС в Российской Федерации нет; по приведенным ориентировочным данным, она может достигать 10 млн человек в год. На примере статистических отчетов поликлиник системы Управления делами Президента РФ за 2009—2014 гг. отмечалось увеличение заболеваемости более чем в 2 раза (19,3 на 1000 человек) [4]. Каждый шестой житель США минимум 1 раз в год переносит эпизод острого риносинусита, но предполагается, что это около 80% от общего числа всех случаев ОРС, так как часть пациентов лечится самостоятельно, без обращения в медицинские учреждения [5].

В настоящее время в связи со стремлением соблюдать принципы доказательной медицины получение новых данных разномасштабных исследований приводит к постоянному пересмотру тактики ведения пациентов с острым риносинуситом. Проводится оценка диагностических критериев с учетом их чувствительности и специфичности, делаются попытки разобраться в патогенезе и определить критерии риска развития рецидива воспалительного процесса в ОНП с соответствующим поиском потенциальных средств для его предотвращения. Существует несколько согласительных документов и множество рекомендаций по тактике ведения пациентов с острым риносинуситом. Свои особенности может вносить региональная антибиотикорезистентность и традиционная приверженность к определенным методам лечения в разных странах. Данные обстоятельства, возможно, являются причиной разных подходов в терапии.

Лечение больных острым бактериальным риносинуситом (ОБРС) предусматривает непосредственное воздействие на инфекционный агент и ликвидацию явлений воспаления слизистой оболочки ОНП. Этиотропная терапия при ухудшении симптомов через 5 дней и при их сохранении после 10 суток от начала заболевания предполагает назначение антибактериальных лекарственных средств. Поскольку нет абсолютно достоверных клинических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным воспалением придаточных пазух носа, длительность заболевания 10 дней определена на основании представлений о естественном регрессе респираторного вирусного заболевания к этому сроку. При этом следует понимать, что бактериальная инфекция может возникнуть в любой день от начала острого респираторного заболевания.

Во многих отечественных и зарубежных руководствах препаратами стартовой терапии острого бактериального риносинусита считаются защищенные пенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат [1, 5—10]. Однако в методических рекомендациях по диагностике и лечению острого синусита Минздрава России от 2018 г. в качестве стартовой эмпирической терапии рекомендован амоксициллин, а в качестве альтернативных препаратов при риске развития антибиотикорезистентности (возраст более 65 лет, прием антибактериальных препаратов в течение предшествующего месяца, нахождение по какой-либо причине на стационарном лечении в течение последних 5 дней или наличие у больного коморбидных и иммунокомпрометированных заболеваний) рекомендовано назначение амоксициллина/клавуланата или цефдиторена [11]. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда также назначаются таблетированные формы цефалоспоринов III поколения. При этом необходимо отметить, что в США отмечается достаточно высокий уровень резистентности к цефалоспоринам, в связи с чем они были исключены из рекомендаций [5]. В Российской Федерации в настоящий момент этой проблемы нет, поэтому будет целесообразным применять на практике цефалоспорины III поколения и только в случае доказанной аллергии на цефалоспорины — макролиды. При этом следует отметить, что цефдиторен имеет высокую активность против всех ключевых возбудителей ОБРС, в том числе самую высокую из всех пероральных цефалоспоринов активность против пневмококка, включая его пенициллинрезистентные штаммы [12].

Относительно применения респираторных фторхинолонов при остром риносинусите в 2016 г. Агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США FDA (Food and Drug Administration) выпустило рекомендации об их ограничении в связи с риском развития серьезных осложнений и об использовании этих антибактериальных средств как группы резерва, если нет других альтернативных вариантов лечения [13]. Такое же ограничение в РФ было введено в официальном письме Минздрава №19863 от 2 ноября 2018 г. В письме, кроме прочего, говорится о том, что фторхинолоны при лечении гнойно-воспалительных заболеваний могут применяться только в качестве альтернативы другим антибиотикам [14].

Общая схема терапии бактериального острого риносинусита признается большинством исследователей, однако длительность антибиотикотерапии на практике может быть причиной разногласий. Ранее предложенная схема терапии ОРС защищенными пенициллинами сроком 10—14 дней в настоящее время подвергается критике. Исследователи института биомедицинских наук из Греции в проведенном метаанализе утверждают, что часто упоминаемая стартовая антибиотикотерапия сроком 10—14 дней несет в себе определенные риски, связанные с формированием устойчивости бактерий к лекарственным средствам, низкой комплаентностью в плане соблюдения режима лечения у пациентов, более высокой частотой побочных нежелательных явлений и большей экономической нагрузкой. Одновременно отмечается довольно слабый уровень доказательности 10—14-дневной антибиотикотерапии и подчеркивается, что лечение такой продолжительности имеет значимые недостатки по сравнению с более короткой, но одинаково эффективной схемой лечения [8]. В России национальные клинические рекомендации определяют длительность приема антибактериальных препаратов при неосложненных формах ОРС в 5—7 дней [6, 11], иностранные авторы также в большинстве своем утверждают, что стандартная антибиотикотерапия по своей длительности при неосложненных формах ОРС не превышает 10 дней, а в среднем составляет 7 дней. В рекомендациях EPOS 2012 стартовую терапию неосложненных форм ОБРС начинает врач общей практики, и она составляет 7—10 дней [15]. Согласно клиническому руководству Американского общества инфекционных болезней, длительность антибиотикотерапии составляет 5—7 дней, а при наличии риска резистентности — 7—10 дней препаратами второй линии [7]. Клинические рекомендации Американской академии оториноларингологии настаивают на продолжительности антибиотикотерапии 5—10 дней, а при отсутствии эффекта стартовой терапии на 7-е сутки должен быть произведен повторный диагностический поиск [5]. В последних европейских рекомендациях по риносинуситам, EPOS 2020, четких сроков антибактериальной терапии при остром бактериальном риносинусите не указано, предполагается, что их определяет лечащий врач на основании скорости регресса клинических проявлений в каждом конкретном клиническом случае [1].

Следовательно, нельзя утверждать, что сроки стартовой антибиотикотерапии четко сформулированы, так как достижение положительного результата обусловлено многофакторностью. Исходя из этого, интересно знать соответствие реальной практики лечения острого риносинусита клиническим рекомендациям.

Цель исследования — провести анализ схем лечения взрослых пациентов с острым риносинуситом в системе ведомственных поликлиник Управления делами Президента РФ города Москвы и сопоставить эти схемы с клиническими рекомендациями.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ 2267 амбулаторных историй болезни пациентов (939 мужчин, средний возраст 37±0,5 года, 1328 женщин, средний возраст 39±1,7 года), которые находились на амбулаторном лечении с диагнозом острый риносинусит у врачей-оториноларингологов семи ведомственных поликлиник за период с января 2016 г. по май 2018 г.

Критериями включения в исследование были: установленные диагнозы с шифрами МКБ-10 J01 — острый синусит, J01.0 — острый верхнечелюстной синусит, J01.1 — острый фронтальный синусит, J01.2 — острый этмоидальный синусит, J01.3 — острый сфеноидальный синусит, J01.4 — острый пансинусит, J01.8 — другой острый синусит, J01.9 — острый синусит неуточненный.

Критериями исключения были: хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух и сопутствующий диагноз аллергического ринита. Оценивались методы диагностики и схемы лечения этих пациентов.

Результаты

На диагностическом этапе у пациентов с острым риносинуситом радиолучевые методы исследования были рекомендованы в 87% случаев, рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции была проведена в 78% случаев (1758 человек), компьютерная томография — в 9% случаев (213 человек). Ультразвуковое исследование околоносовых пазух выполнено в 4% случаев (88 человек). В 9% случаев (296 человек) не было выполнено ни одно из вышеуказанных исследований, диагноз был установлен на основании данных анамнеза и клинических признаков, что не противоречит международным рекомендациям [1, 16]. Проведение бактериологического исследования отделяемого из полости носа с целью выявления возбудителя заболевания и подбора адекватной антибактериальной терапии было выполнено у 23% пациентов (527 человек). Исследование общего анализа крови (как дополнительный метод диагностики) было назначено в 54% случаев (1216 человек).

Элиминационно-ирригационная терапия в виде орошения слизистой носа различными растворами морской воды (как часть патогенетического лечения) была назначена в 88,05% случаев (1996 человек). Дополнительно лечение методом перемещения или промывание полости носа по Проетцу («кукушка») в условиях оториноларингологического кабинета проводилось у 31,8% пациентов с разным количеством выполненных процедур — от 1 до 7 (среднее количество процедур — 3±1,2). Пункции верхнечелюстных пазух были выполнены в 9,82% случаев, среднее количество процедур — 2±1,3.

Этиотропное лечение состояло из назначения антибактериальных препаратов, которые были рекомендованы в 77,4% случаев (1755 человек). При этом наиболее часто назначались препараты группы пенициллинов — в 41,5% случаев, на втором месте по назначению — антибиотики группы макролидов (30,5% случаев), цефалоспорины были выписаны в 20,7% случаев, фторхинолоны — в 7,3% случаев. Проведя анализ торговых названий препаратов, рекомендованных при остром риносинусите (см. рисунок), получены следующие данные: из группы пенициллинов на первом месте были аугментин (16,8% случаев), флемоклав принимали 9,3% пациентов, амоксиклав — 8,1% пациентов, амоксициллин — 7,3% пациентов. Из группы цефалоспоринов спектрацеф был рекомендован в 7,3% случаев, цефиксим — в 5,1% случаев, супракс — в 4,8% случаев, зиннат — в 3,5% случаев. Из антибиотиков группы макролидов лидировал клацид, который был предписан в 16,5% случаев, вильпрафен — в 6,3% случаев, сумамед — в 5,3% случаев, хемомицин — в 2,4% случаев. Из фторхинолонов единственно рекомендуемым препаратом был таваник, который был выписан в 7,3% случаев. Курс антибиотикотерапии составил 5,9±1,34 дня. Замена антибактериального препарата наблюдалась у 96 человек (5,47%) на 4—6-е сутки, в подавляющем большинстве у пациентов, получавших макролиды. Вторым курсом антибиотикотерапии назначались препараты (практически в равном количестве) из группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения и фторхинолонов (левофлоксацин) на срок 5—7 дней.

Рис.. Доля назначения антибактериальных препаратов при остром риносинусите.

Интраназальные глюкокортикостероиды, являющиеся одной из основных групп препаратов, воздействующих на патогенетические механизмы воспалительного процесса в ОНП, были назначены у 67,7% пациентов (1535 человек). Лидирующим препаратом был назонекс — 60,3% случаев, авамис принимали 20,6% больных, дезринит — 10,8% пациентов, насобек — 4,1% пациентов, назарел — 2% пациентов, тафен назаль — 1,6% пациентов, фликсоназе — 0,6% пациентов. Из выписанных препаратов этой группы показания к применению имеют только формы, содержащие мометазона фуроат.

Муколитики и мукорегуляторные препараты были рекомендованы в 41% случаев в качестве патогенетической терапии в связи с противовоспалительным и мукорегуляторным действием. Лидером среди этих лекарственных веществ был растительный мукоактивный препарат синупрет — 52,4% случаев, АЦЦ был назначен в 16,6% случаев, геломиртол — в 11,5% случаев, содержащие в своем составе карбоцистеин мукорегуляторы флуифорт и флюдитек были выписаны соответственно в 11,7% и 7,8% случаев. Фитоспрей синуфорте, вызывающий усиленную рефлекторную секрецию в слизистой оболочке ОНП, был назначен в 6,8% случаев.

Деконгестанты при остром риносинусите рекомендовались в 60,9% случаев. На первом месте были препараты, содержащие ксилометазолина гидрохлорид: ксимелин — в 38,9% случаев, тизин — в 22,3% случаев, отривин — в 18,7% случаев, СНУП — в 5,7% случаев. Имеющие в своем составе оксиметазолина гидрохлорид африн и африн экстро были выписаны в 7,5% случаев, а деконгестант короткой продолжительности действия нафтизин — в 0,7% случаев. К этой же группе препаратов мы отнесли назальный спрей полидекса с фенилэфрином, который был выписан 6,2% пациентов.

Антигистаминные препараты при остром риносинусите были рекомендованы в 36,8% случаев. Из них препараты 2 поколения: кларитин был выписан в 28% случаев, зиртек — в 22,1% случаев, лоратадин — в 12,2% случаев, зодак — в 11,2% случаев, эриус — в 5,3% случаев, ксизал — в 0,9% случаев. Из препаратов 1 поколения: фенкарол был рекомендован в 19,4% случаев, тавегил — в 0,9% случаев.

Все пациенты, находившиеся на амбулаторном лечении с острым риносинуситом, выписаны с выздоровлением. Изначально на госпитализацию в оториноларингологические отделения были направлены 75 (3,31%) человек с диагнозом острый фронтальный синусит или двусторонний гаймороэтмоидит с выраженным интоксикационным синдромом.

Обсуждение

Анализ амбулаторных историй болезни продемонстрировал, что лечебно-диагностические мероприятия при остром риносинусите в системе поликлиник УДП РФ в подавляющем большинстве случаев осуществляются в соответствии с современными рекомендательными документами.

Лучевые методы диагностики, рекомендованные нашими коллегами в 87% случаев, по российским национальным клиническим рекомендациям имеют наивысший уровень «А» убедительности рекомендаций, данные рентгенографии и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, при этом для верхнечелюстного синусита этот показатель существенно выше — 77% [6]. По рекомендациям зарубежных авторов компьютерную томографию ОНП рекомендовано выполнять для проведения дифференциальной диагностики острого риносинусита при наличии жалоб на сильную головную боль, наличии экзофтальма, отека лица или при подозрении на риногенные осложнения [15, 16]. Ультразвуковое исследование ОНП в РФ рекомендовано как скрининговый метод, преимущество которого — быстрота и неинвазивность, а недостатки — недостаточная информативность, возможность проведения исследования только верхнечелюстных и лобных пазух. В нашем исследовании оно было выполнено в 4% случаев. Бактериологическое исследование полученного при пункции верхнечелюстной пазухи отделяемого имеет положительную бактериальную культуру только в одной трети случаев [17], а если учесть, что микрофлора в среднем носовом ходе и ОНП различается по качественно-количественному составу и по чувствительности к антибактериальным препаратам, ориентироваться на результаты микробиологических анализов посевов, взятых из полости носа, не всегда рационально. Также невысоким уровнем убедительности рекомендаций (уровень «С») обладает исследование общего анализа крови [6, 16].

По данным анализа лечения острого бактериального риносинусита в поликлиниках системы здравоохранения города Москвы антибактериальная терапия назначалась подавляющему большинству (91%) больных [18]. В нашем наблюдении антибиотики были выписаны в 77,4% случаев, только в форме таблеток, что соответствует принципам современной амбулаторной антибиотикотерапии, предполагающим резервирование парентеральных форм введения антибиотиков для стационарного лечения. Положительно, что для стартовой терапии были выбраны пенициллины (41,5% случаев) и цефалоспорины (20,7% случаев). Вместе с тем пока отмечается высокий процент назначения препаратов группы макролидов (30,5% случаев), резистентность к которым регистрируется в последнее время, и наблюдается их замена антибиотиками других групп в 5,47% случаев. Так же как и в поликлиниках системы здравоохранения города Москвы [18%], в нашем наблюдении выявлен низкий процент (9,82%) выполнения пункций верхнечелюстных пазух, количество проведенных процедур чаще всего ограничивалось 1—3. В настоящее время, несмотря на отсутствие в зарубежных рекомендациях использования пункционного лечения верхнечелюстного синусита, при неосложненном остром риносинусите оториноларинголог должен сам принимать решение о выполнении этой процедуры в каждом конкретном случае. Патогенетическое лечение ОРС проводилось интраназальными глюкокортикостероидами и мукорегуляторными препаратами. В процессе наблюдения отмечалось назначение препаратов из группы интраназальных глюкокортикостероидов, не имеющих в инструкции показаний для лечения острого риносинусита, — это авамис, насобек, назарел, тафен назаль и фликсоназе. На основании статьи 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в клинической практике могут использоваться лекарственные средства, только разрешенные к применению в установленном законом порядке после государственной регистрации и сугубо по зарегистрированным показаниям [19].

В конечном итоге анализ диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с острым риносинуситом не выявил серьезных отклонений от российских и зарубежных рекомендаций. Курс антибактериальной терапии в среднем составил 5,9±1,34 дня, на фоне комплексного лечения наблюдалось выздоровление пациентов.

Выводы

1. В основном в системе поликлиник УДП РФ диагностические и лечебные мероприятия относительно острого риносинусита проводятся в соответствии с современными рекомендательными документами.

2. Диагноз острого риносинусита преимущественно базируется на жалобах, данных анамнеза и риноскопии, что соответствует последним рекомендациям, при этом активно применяются дополнительные методы диагностики

3. Отмечается назначение некоторых препаратов из группы интраназальных глюкокортикостероидов off-label при лечении острого риносинусита.

4. Курс антибактериальной терапии в среднем составил 5,9±1,34 дня. Прослеживается достаточно высокий процент назначения макролидов (30,5%) и фторхинолонов (7,3%) при стартовой терапии, что является нарушением принципов антибактериальной терапии.

5. Можно отметить, что в действующих методических рекомендациях по синуситу цефдиторен и амоксициллин/клавуланат относятся к одной линии терапии, что позволяет использовать цефдиторен как препарат выбора при стартовой эмпирической терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.