Список сокращений:

ВЧ — верхняя челюсть;

ВЧС — верхнечелюстной синусит;

КТ — компьютерная томография;

ОНП — околоносовые пазухи.

Актуальность

Ринология и ринохирургия являются основными направлениями работы оториноларингологического стационара в настоящее время. Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, частота синуситов одонтогенного происхождения колеблется от 2 до 50% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух (ВЧП) [1]. Все чаще встречается ВЧС, возникающий в результате имплантологического стоматологического лечения [2, 3]. Реабилитация пациентов с адентией верхней челюсти с применением дентальных имплантатов широко распространена в стоматологической практике. Невзирая на широкое и успешное проведение операций по имплантации зубов на верхней челюсти (ВЧ) с поднятием дна ВЧП, до 20% случаев сопровождаются развивитием осложнений, связанных с травматизацией мембраны Шнейдера, что, в свою очередь, приводит к блоку естественного соустья ВЧП и развитию гнойного одонтогенного ВЧС. Классические методы хирургического лечения больных одонтогенным ВЧС недостаточно совершенны и вызывают у оториноларингологов споры. Ведущей методикой хирургического лечения пациентов с ВЧС одонтогенной природы остаются радикальные операции на ВЧП. Но, по мнению ряда зарубежных и российских авторов, тяжесть наносимой хирургической травмы несопоставима с тяжестью патологии. Существуют работы, которые показывают, что проведение субантральной пластики и дентальной имплантации возможно после хирургического лечения ВЧС, но авторы подчеркивают, что хирургический доступ должен быть эндоназальным [1]. Метод функциональной эндоскопической ринохирургии зарекомендовал себя как наиболее физиологичный метод хирургического лечения ВЧС риногенной природы и вполне может быть применен для лечения ВЧС одонтогенного происхождения. Необходимо помнить, что восстановление физиологичной вентиляции ВЧП во время хирургического лечения и в послеоперационном периоде — залог долгосрочного успеха в лечении ВЧС.

Цель исследования — повышение эффективности профилактики и лечения гнойного одонтогенного верхнечелюстного синусита при проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти.

Пациенты и методы

В ходе исследования были обследованы и пролечены 113 пациентов (61 мужчина и 52 женщины).

Пациенты были разделены на три группы.

1-ю группу составили больные (43 человека) с адентией ВЧ, которым проведены восстановительные операции на альвеолярном отростке ВЧ, а в раннем послеоперационном периоде у них развился одонтогенный гнойный ВЧС. На этапе планирования стоматологического имплантологического лечения, в предоперационном периоде, пациентам была проведена КТ только ВЧ, по результатам которой патологии ВЧП выявлено не было. До стоматологического имплантологического лечения пациенты оториноларингологом осмотрены не были.

Во 2-ю группу (40 человек) были включены больные, направленные на консультацию к оториноларингологу стоматологом-хирургом. Эти больные, так же как и пациенты 1-й группы, нуждались в проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ, но в ходе предоперационного обследования предъявляли жалобы со стороны носа или у них были выявлены изменения в ВЧП на КТ ВЧ.

В контрольную (3-ю) группу были отобраны и обследованы 30 больных, у которых после проведения восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ ВЧС не развивался. В ходе подготовки к имплантологическому стоматологическому лечению пациентам данной группы была проведена КТ только ВЧ, на перенесенные в анамнезе ВЧС пациенты не указывали, жалоб на затруднение носового дыхания не предъявляли.

Диагнозы пациентов 1-й и 2-й групп требовали хирургического лечения. Пациентам было проведено эндоназальное эндоскопическое хирургическое лечение.

Результаты проведенного хирургического оториноларингологического лечения

Показаниями к хирургическому лечению пациентов 1-й и 2-й групп стали жалобы, данные анамнеза, общеклинического обследования, данные полученные при эндоскопическом осмотре полости носа и КТ ОНП. Пациентам обеих групп была проведена эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с формированием риноантростомы (всем пациентам 1-й группы и 19 пациентам 2-й группы) с одновременной коррекцией внутриносовых структур области остиомеатального комплекса (частичное удаление нижней части полипозно измененного крючковидного отростка, щадящая эндоскопическая резекция средних и нижних носовых раковин) и подслизистая резекция перегородки носа.

В ходе оперативного лечения пациентов 1-й группы во всех случаях наблюдались технические сложности, связанные с активным гнойно-воспалительным процессом в ВЧП. Работа усложнялась из-за выраженного отека слизистой оболочки полости носа и, как результат, сужения просвета носовых ходов, повышения кровоточивости воспаленной ткани, несмотря на управляемую гипотонию во время эндотрахеального наркоза. Это требовало дополнительно анемизации слизистой оболочки полости носа раствором 0,1%-го адреналина, затрудняло обзор и работу инструментами в области дна ВЧП, что приводило к увеличению общего времени операции (этап эндоскопической гайморотомии в среднем на 30 минут превышал затраченное время на этот этап у больных 2-й группы). 41 (95,34%) больному удалось сохранить имплантированный костнопластический материал и имплантаты, пациенты смогли продолжить лечение по запланированной со стоматологом схеме. Во время эндоскопической ревизии ВЧП у 2 (4,65%) пациентов костнопластический материал свободно лежал на слизистой оболочке ВЧП, в этих случаях нам пришлось удалить его.

19 (47,5%) больным из 2-й группы была проведена эндоназальная эндоскопическая гайморотомия. У всех больных крючковидный отросток был полипозно изменен, при этом у 14 из них на КТ ОНП было выявлено утолщение слизистой оболочки ВЧП, а у 3 — киста ВЧП. Если у пациентов 2-й группы обнаруживалась сопутствующая патология, такая как искривление перегородки носа, concha bullosa или их сочетания, доступ к среднему носовому ходу был затруднен. Поэтому в условиях одного наркоза одномоментно проводили коррекцию внутриносовых структур и эндоскопическую эндоназальную гайморотомию. Остальным больным 2-й группы была выполнена хирургическая коррекция патологии полости носа.

При проведении хирургического оториноларингологического лечения до восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти удалось сократить сроки восстановления слизистой оболочки полости носа в 1,8 раза, в 2,3 раза снизить необходимость дополнительного промывания ОНП в послеоперационном периоде по сравнению с больными из 1-й группы с активным одонтогенным гнойно-воспалительным процессом в ВЧС. В 1 сутки после операции больные 1-й группы отмечали улучшение общего состояния, прекращение головных болей и болей в проекции пораженной ВЧП.

Через 3—4 мес после операции пациентам была проведена контрольная КТ ОНП: у 15 (34,88%) пациентов 1-й группы выявлено неравномерное утолщение слизистой оболочки до 4—5 мм и у 2 (5,65%) пациентов — выпот в ВЧП; у 3 (7,5%) пациентов 2-й группы — неравномерное утолщение слизистой оболочки ВЧП. Во время контрольного эндоскопического осмотра полости носа через 3 мес после проведенной оториноларингологической операции у всех больных определялось сформированное расширенное естественное соустье ВЧП. За 9 мес наблюдения пациентов 1-й группы обострений ВЧС не было. Всем пациентам 2-й группы через 4—5 мес после операции проводили запланированное стоматологическое имплантологическое лечение в полном объеме.

Выводы

1. Использование функциональной эндоназальной эндоскопической риносинусохирургии позволяет, сохраняя целостность передней стенки, санировать верхнечелюстную пазуху и максимально естественно восстанавливать ее физиологическую аэрацию, что особенно важно для корректной репаративной регенерации кости в области альвеолярного отростка верхней челюсти.

2. С целью профилактики развития одонтогенного верхнечелюстного синусита после восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти при наличии патологии полости носа и верхнечелюстной пазухи необходима предварительная коррекция внутриносовой архитектоники и санация верхнечелюстной пазухи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.