Причины обращения к врачам первичного звена самые разнообразные, но существуют и явные лидеры среди жалоб в разных странах мира. C. Finley и соавт. в 2018 г. проанализировали более 83 000 обращений к врачам и выявили пять основных жалоб, с которыми пациенты приходят на прием [1]. На первом месте — кашель, на четвертом — боль в горле.

Причинами боли в горле могут быть самые разнообразные факторы. Это и неинфекционные агенты: перепады температуры, прием холодной или очень горячей пищи и напитков, переохлаждение, курение, перенапряжение голосового аппарата, особенно систематическое.

Раздражение слизистой оболочки ротоглотки, небных миндалин способствует развитию воспаления, что дает возможность вирусам, бактериям и грибкам активно развиваться.

По данным Всемирной организации здравоохранения, инфекциями верхних дыхательных путей (ВДП) каждый год заболевают около 44% населения [2]. У каждого четвертого пациента болезнь рецидивирует и/или переходит в хроническую форму. В свою очередь, воспалительные заболевания глотки составляют до 30% патологии ВДП [3].

Острый фарингит, как правило, является одним из симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Больные жалуются на боль в горле при проглатывании слюны, так называемый «пустой» глоток, ощущение першения, саднения в горле. Эти жалобы появляются обычно на фоне переохлаждения и сочетаются с другими проявлениями ОРВИ — слабостью, головной болью, кашлем, субфебрильной температурой, ринореей [4].

Существует много факторов, которые способствуют частому возникновению острого фарингита. К их числу можно отнести снижение местного иммунитета, аллергизацию организма, нарушения обменных процессов, наличие сопутствующих хронических заболеваний, неблагоприятные условия труда и быта, недостаточное и несбалансированное питание и многое другое. Поверхность слизистой оболочки глотки, регулярно подвергаясь воздействию микроорганизмов, представляет собой один из основных путей их проникновения в организм человека. В обычных условиях патогенные микроорганизмы задерживаются в верхних дыхательных путях, в то время как нижние остаются стерильными за счет эффективно работающих защитных механизмов (мукоцилиарного и иммунного). В результате несостоятельности указанных защитных механизмов развивается воспалительный процесс. Чаще всего в очагах воспаления обнаруживаются типичные «респираторные» бактерии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококки и, в меньшей степени, стафилококки. При наличии хронических бактериальных инфекций вероятность развития бактериального осложнения при ОРВИ значительно повышается [5].

При наступлении бактериальной фазы заболевания многим пациентам не показано назначение системных антибактериальных препаратов. Исключение составляют инфекции, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А. В большинстве других случаев эффективна местная антибактериальная терапия.

Бактериальное воспаление, по рекомендациям Американского общества инфекционных болезней, можно подозревать при персистенции клинических признаков более 10 дней, усилении симптомов на 3-и сутки или после кратковременного улучшения, при новом пике симптомов. Все это говорит о том, что четкого временного разграничения вирусной и бактериальной фазы не существует [6].

В настоящее время внимание клиницистов привлекают комплексные препараты местного действия. Отсутствие системного воздействия и нежелательных явлений, с одной стороны, и способность активно влиять на различные звенья патологического процесса на уровне слизистой оболочки, с другой стороны, способствуют широкому назначению данных лекарственных средств.

Одним из таких препаратов является препарат «Доритрицин», содержащий тиротрицин — антибиотик широкого спектра действия, бензалкония хлорид — антисептик и бензокаин — местный анестетик.

Тиротрицин является уникальным антибиотиком, который относится к подгруппе полипептидов, синтезирующихся бактериями Bacillus brevis, он представляет собой смесь циклических и линейных (алифатических) полипептидов, действующих антибактериально. В состав входит до 70—80% тироцидина — щелочного циклического декапептида и 20—30% грамицидина — нейтрального линейного пентадекапептида. Комбинация этих полипептидов за счет различных механизмов действия позволяет тиротрицину проявлять широкий спектр антибактериальной активности, эквивалентной действию пенициллина [7].

Тироцидин обладает высокой проникающей способностью в слизистую оболочку при контакте с ней, проявляя 2 механизма действия: подавление синтеза белка в рибосомах и нарушение действия осмотических процессов в мембране микробной клетки. За счет первого механизма реализуется бактериостатический эффект препарата, а за счет второго — бактерицидный. Таки образом, патогенные микроорганизмы должны изменить свой мембранный состав и организацию для достижения устойчивости, а это очень трудоемкий процесс, который дополнительно осложняется бактериостатическим действием, не позволяющим бактериям быстро адаптироваться и защищаться. Соответственно, вероятность формирования резистентности к данному антибактериальному препарату очень низкая, что доказано M. Stauss-Grabo и др. в 2014 г. демонстрацией неизменной восприимчивости микроорганизмов к тиротрицину [8].

Механизм действия грамицидина — преимущественно бактерицидный и так же как у тироцидина связан с нарушением организации липопротеидных систем и проницаемости клеток, создаваемой мембраной. Помимо этого, перечисленные механизмы действия тироцидина и грамицидина препятствуют образованию спор бактерий.

Многие современные лекарственные формы с антимикробной направленностью для местного применения в полости рта и глотке содержат не только антибиотик, но и антисептик. В чем преимущество такой комбинации? Прежде всего в различии между антибиотиком и антисептиком. Антисептик действует поверхностно, предотвращая избыточную колонизацию бактериями пораженного воспалительным процессом органа, и мишенью его действия часто являются не только бактерии, но и вирусы, простейшие и другие микроорганизмы. В свою очередь, антибиотик способен проникнуть внутрь бактериальной клетки и вызвать более фатальные нарушения в ней вплоть до гибели, но при этом спектр активности его более ограничен по сравнению с антисептиком и включает в основном бактериальную флору. Комбинация антибиотик + антисептик является более привлекательной в связи с взаимодополняющим действием, усиливающим противовоспалительный эффект и уменьшающим дозу каждого из препаратов, входящих в ее состав, для достижения лечебного эффекта.

Антисептиком в составе препарата «Доритрицин» является бензалкония хлорид, который представляет собой антисептическое лекарственное средство, действующее на грамположительные, грамотрицательные аэробы и анаэробные бактерии, а также обладающее противогрибковым и противопротозойным эффектами и противовирусным действием (вирус простого герпеса). Исследования in vitro доказывают, что за счет тройной комбинации препарат «Доритрицин» обладает также синергетическим противовирусным эффектом против основных респираторных вирусов: HRV14, H1N1, RSV [9].

Важным свойством бензалкония хлорида является его способность к выраженной адгезии к слизистой оболочке, благодаря чему его действие продолжается и после рассасывания таблетки. Это преимущество в сочетании с быстротой наступления эффекта (10 мин) позволяет добиться более длительного (в течение 3 ч) антисептического эффекта по сравнению с простым полосканием глотки.

Немаловажным является наличие в составе «Доритрицина» обезболивающего средства, бензокаина, являющегося сложным эфиром этилового спирта, проявляющего местную анестетизирующую активность. Реализация данного эффекта основана на уменьшении проницаемости клеточной мембраны для ионов Na⁺, вытеснении Ca2⁺ из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, результатом чего является блокирование возникновения и проведения нервных импульсов. Безонзокаин практически нерастворим в воде, поэтому его основным преимуществом перед другими местными анестетиками является его минимальная абсорбция. Это свойство позволяет минимизировать риск аллергических реакций, связанных с попаданием препарата в системный кровоток. При контакте со слизистыми оболочками местноанестезирующий эффект начинается через 1 мин и продолжается 20 мин.

Схема лечения препаратом «Доритрицин» предусматривает прием 1 таблетки для рассасывания за щекой каждые 3 часа. Максимальная длительность приема составляет 7 дней. Назначение препарата детям возможно с 6 лет.

Применение препарата «Доритрицин» подтверждено в ряде клинических исследований и рекомендовано при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях в полости рта и глотки. В частности, Scholten и соавт. (2005) показали его достоверное превосходство над плацебо в отношении купирования воспалительных симптомов у пациентов с фарингитом после 7 дней лечения. В ходе исследования не было зарегистрировано нежелательных явлений или аллергических реакций на препарат.

По данным другого плацебо-контролируемого исследования, Eberhardt и соавт. (2004), которое включало 118 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с диагнозом «фарингит», у 75% принимавших «Доритрицин» через 3-е суток лечения был купирован болевой синдром в горле, что было достоверно по сравнению с плацебо. Применение «Доритрицина» характеризовалось хорошей переносимостью [10].

На нашей кафедре было проведено наблюдательное исследование. В наблюдательное исследование вошли 30 пациентов от 18 до 65 лет с установленным диагнозом «острый тонзиллит» и/или «острый фарингит». Всем пациентам был выполнен стрептотест. Включение в исследование было возможно только после отрицательного результата.

Для оценки самочувствия пациенты ежедневно заполняли визуально-аналоговые шкалы (ВАШ): оценка боли в горле в покое и при глотании от 0 баллов — отсутствие боли до 9 баллов — очень сильная боль; оценка ощущения дискомфорта от 0 баллов — отсутствие дискомфорта до 9 баллов — очень сильный дискомфорт; оценка общего самочувствия от 0 баллов — удовлетворительное до 9 баллов — очень плохое.

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка боли в горле.

Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка дискомфорта в горле.

Рис. 3. Визуально-аналоговая шкала: субъективная оценка общего самочувствия пациентов.

К третьему визиту все пациенты (100%) жалоб не предъявляли, ВАШ — 0 баллов.

При объективном осмотре пациента врач также отмечал наличие изменений по балльной системе: гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов оценивались от 0 баллов — отсутствие признака до 9 баллов — сильно выраженное проявление.

Рис. 4. Объективная оценка воспалительных изменений.

На первом визите у всех (100%) пациентов отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки от 6 до 9 баллов; у 23 (77%) — отечность слизистой оболочки задней стенки глотки от 5 до 8 баллов; у 18 (60%) — увеличение/болезненность лимфоузлов передней поверхности шеи от 4 до 7 баллов.

На втором визите состояние улучшилось у всех пациентов, однако у 7 (23%) пациентов отмечалась гиперемия/инъецированность сосудов задней стенки глотки, которую мы оценили в 3—8 баллов; у 4 пациентов (13%) сохранялась отечность слизистой оболочки задней стенки глотки от 2 до 4 баллов (незначительная); у 11 (37%) пациентов отмечалось увеличение безболезненных лимфоузлов от 3 до 5 баллов.

На третьем визите ни у одного пациента (0%) объективные симптомы воспаления не отмечались.

На 2 визите (3-й день лечения) после оценки субъективного и объективного состояния пациента мы принимали решение либо о досрочном завершении терапии, либо о ее продолжении.

Таким образом, на визите 2 у 22 (73%) пациентов состояние было расценено как клиническое излечение и дальнейшая терапия была отменена. У 5 (17%) пациентов мы отметили улучшение, но сохранялись жалобы по шкале ВАШ от 4 до 5 баллов, сохранялись реактивные явления в глотке по шкале ВАШ от 3 до 6 баллов (незначительные), лечение было продолжено до 6-го дня. По результатам совокупной оценки объективных и субъективных проявлений заболевания по шкалам ВАШ от 5 до 8 баллов 3 (10%) пациентам была назначена антибактериальная терапия.

Рис. 5. Необходимость продолжения терапии после визита 2 (3 день).

На контрольном осмотре пациенты жалоб не предъявляли, воспалительные явления в ротоглотке были купированы. Все пациенты выздоровели.

По итогам проведенного исследования можно сделать вывод, что применение препарата «Доритрицин» в терапии пациентов с острым фарингитом и/или острым тонзиллитом оказывает выраженный клинический эффект уже к третьему дню от начала лечения. Также монотерапия «Доритрицином» позволяет уменьшить применение дополнительных лекарственных средств и повышает качество жизни пациентов с первых дней от начала лечения. Данный препарат обладает высоким профилем безопасности. При проведении исследования не было обнаружено побочных явлений. Переносимость препарата «Доритрицин» была оценена пациентами как очень хорошая или хорошая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.