Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Бондарева Г.П.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Горовая Е.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Кишиневский А.Е.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Оценка транстубарной доставки лекарственных препаратов в барабанную полость при экссудативном среднем отите

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(4): 11‑15

Просмотров : 690

Загрузок : 16

Как цитировать

Крюков А.И., Бондарева Г.П., Горовая Е.В., Кишиневский А.Е., Царапкин Г.Ю. Оценка транстубарной доставки лекарственных препаратов в барабанную полость при экссудативном среднем отите. Вестник оториноларингологии. 2020;85(4):11‑15.
Kryukov AI, Bondareva GP, Gorovaya EV, KishinevskY AE, Tsarapkin GYu. Eustachian tube drug delivery to the tympanum in patients with otitis media with effusion. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(4):11‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20208504111

Авторы:

Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (5)

Распространенность заболеваний, которые проявляются стойким снижением слуха, растет, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения патологии среднего и внутреннего уха. К 2030 г. ВОЗ прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% [1]. Более чем в трети случаев основной причиной тугоухости становится средний отит, особенно распространенный у детей [2], при этом экссудативный средний отит (ЭСО) составляет 15—17% среди всех заболеваний уха [3]. ЭСО — это полиэтиологическое воспалительное заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы (ДСТ) [4]. Дисфункция СТ в большей или меньшей степени присутствует при всех воспалительных заболеваниях среднего уха, и, как указывает И.В. Отвагин [5], более трети всех случаев кондуктивной и смешанной тугоухости могут быть связаны с нарушением функции СТ.

Методы лечения ДСТ вариабельны. При неосложненной дисфункции СТ можно использовать выжидательную тактику. Однако только в трети случаев происходит спонтанное разрешение в течение 6 нед [6]. Комплексное лечение ЭСО направлено на эвакуацию секрета из барабанной полости, восстановление функции СТ [7]. Лечение острого воспаления СТ в большинстве случаев требует местного применения лекарственных препаратов, которые призваны купировать воспалительный процесс и уменьшить отек слизистой оболочки [8]. Нормализация функции СТ при остром гнойном среднем отите, ЭСО и тубоотите достигается за счет использования деконгестантов, антигистаминных и стероидных препаратов [9]. При лечении ЭСО также важную роль играют препараты, влияющие на экссудат. Для изменения дренажной функции СТ и для изменения реологических свойств экссудата применяют мукоактивные лекарственные вещества: мукорегуляторы, мукокинетики и муколитики [7].

К физическим методам лечения можно отнести различные упражнения, направленные на улучшение функции СТ и способствующие выведению экссудата, — это так называемая гимнастика для СТ [10]. К физическим методам относят и процедуры, проводимые лор-врачом: пневмомассаж барабанной перепонки (аппаратный, с помощью воронки Зигле), продувание СТ по Политцеру [11]. Недостатком описанных способов является то, что при продувании СТ воздействию подвергаются оба уха, дозирование нагнетаемого в СТ воздуха осуществить практически невозможно, а контроль за качеством выполнения манипуляции ограничен ощущениями больного [12].

При проведении лекарственного лечения острого воспаления СТ чаще всего используется введение препарата через ушной катетер, который был изобретен в 1735 г. парижским почтмейстером Гийотом. За прошедшие без малого три столетия форма ушного катетера не изменилась. Ушной катетер представляет собою цилиндрическую трубку, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом 140—150° и имеет форму закругленного клюва. Контроль эффективности проведения процедуры возможен с помощью аускультации, а также используют жесткий эндоскоп [12]. Традиционный способ введения лекарственного препарата в СТ при помощи ушного катетера, по сути своей, является совмещением двух лечебных процедур: первая — это насильственное продувание СТ с повышением внутритимпанального давления, вторая — доставка лекарственного препарата с потоком воздуха в просвет СТ и барабанную полость [13]. Следует отметить, что до настоящего времени не дана полная научная оценка клинической эффективности этих двух составляющих катетеризации СТ. В данном вопросе наибольшую сложность представляет возможность оценить, сколько лекарственного препарата достигло предполагаемого места воздействия (барабанной полости и просвета евстахиевой трубы) при проведении катетеризации СТ. Об этом косвенно свидетельствуют отрицательные результаты восходящей сальпингографии, при проведении которой «контрастное вещество выливается в носоглотку, не заполняя просвет СТ» [13]. М.М. Магомедов и соавт. [14] провели исследование по определению объема лекарственного препарата, попадающего в среднее ухо при катетеризации. 26 пациентам с ЭСО производили катетеризацию СТ с введением дексаметазона с последующим введением рентгеноконтрастного вещества, после чего выполняли КТ височных костей. Было показано, что у 12 (46,2%) обследованных рентгеноконтрастный препарат попал только в хрящевую часть СТ, у 8 (30,8%) — в хрящевую и костную, у 5 (19,2%) — в барабанную полость, у 1 (3,8%) — находился в области устья СТ. В работе не указан объем вводимого препарата в СТ и количество препарата, достигшего барабанной полости.

В НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ проводится научная работа по совершенствованию методов доставки лекарственных препаратов в структуры среднего уха. На первом этапе нами разработан ушной катетер, который имеет оригинальную конфигурацию дистального конца, что позволяет катетеризировать СТ в направлении ее просвета. [15]. Далее мы сравнили эффективность введения жидкой формы лекарственного препарата (1,0 мл контрастного вещества Hypaque) в структуры среднего уха при помощи катетера, разработанного нами, и при помощи традиционного катетера Гийота. В результате проведенной восходящей сальпингографии нами было установлено, что при катетеризации ушным катетером Гийота вводимый препарат не попадает в просвет СТ, а при использовании разработанного нами ушного катетера вводимый контраст заполняет СТ до костного отдела [16].

Продолжив начатую работу, мы поставили перед собой цель: изучить эффективность введения лекарственного препарата в барабанную полость среднего уха с помощью оригинального ушного катетера у больных ЭСО.

Задачи:

1. Разработать методику введения лекарственных растворов препарата в барабанную полость с помощью ушного катетера, разработанного нами, с учетом анатомических особенностей строения среднего уха.

2. Провести эксперимент по исследованию доставки лекарственного раствора в барабанную полость при помощи разработанного ушного катетера у больных ЭСО, дать количественную оценку проведенной катетеризации СТ.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением был 21 пациент с односторонним ЭСО (21 ухо), срок заболевания — от 2 до 3 мес. Женщин было 10, мужчин — 11. Возраст — от 19 до 49 лет. Критерии включения: 3 степень проходимости СТ со стороны пораженного уха; рецидивирующий характер заболевания; наличие сопутствующей патологии лор-органов (деформация перегородки носа, хронический гипертрофический/вазомоторный ринит), влияющей на развитие тубарной дисфункции; отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ЭСО; планируемое шунтирование барабанной перепонки. Критерии исключения: больные с ЭСО, у которых барабанная полость была полностью заполнена экссудатом. Всем больным было запланировано проведение септопластики, турбинопластики и шунтирования барабанной перепонки под КЭТН. Пациенты дали информированное согласие на проведение интраоперационного эксперимента.

Для проведения эксперимента использовали разработанный нами ушной катетер оригинальной формы [15], который представляет собой трубку длиной 200 мм с внутренним диаметром 1,2 мм и наружным диаметром 2,2 мм. В дистальной части трубка катетера имеет два наклона относительно его основной оси: на расстоянии 170 мм — 30° кверху, на расстоянии 180 мм — 20° влево или вправо в зависимости от стороны катетеризируемого уха (см. рис. 2а на цв. вклейке). Ушной катетер был изготовлен АО «МедСил» (Мытищи, Россия) из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60 (рис. 1).

Рис. 1. Ушные катетеры оригинальной формы для правой и левой стороны.

Рис. 2. Проведение катетеризации слуховой трубы оригинальным ушным катетером под эндоскопическим контролем.

а — расположение врача и пациента во время проведения процедуры; б — ушной катетер установлен в просвете слуховой трубы.

Методика эксперимента. Катетеризацию СТ с введением 0,9% водного раствора хлорида натрия, подкрашенного бриллиантовым зеленым (4 капли на 50,0 мл физиологического раствора), мы проводили перед шунтированием барабанной перепонки. Эффективность доставки лекарственного препарата в барабанную полость мы оценивали по следующим параметрам. Подвижность (Р) барабанной перепонки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, в баллах): 0 — барабанная перепонка неподвижна; 1 — барабанная перепонка совершает колебательные движения при проведении катетеризации. Объем вводимого препарата (в мл) для начального (V1), частичного (V2) и полного (V3) заполнения барабанной полости оценивали следующим образом: шприц с раствором взвешивали до и после проведения процедуры на весах с точностью до 0,01 г и вычисляли разность значений; полученную разность делили на плотность раствора (для расчетов принимали равной 1,009 г/мл); из полученного объема вычитали объем жидкости, требуемый для заполнения катетера (0,5 мл). По завершении эксперимента проводили миринготомию и при помощи микроотсоса эвакуировали содержимое барабанной полости. После этого транстубарно вводили раствор мирамистин и устанавливали тимпанальный шунт. Учитывая небольшое число пациентов в исследовании, количественные данные представлены в виде медианы (25 процентиль; 75 процентиль).

Разрабатывая методику введения лекарственного раствора в среднее ухо при помощи разработанного нами ушного катетера, за прототип мы взяли ЯМИК-процедуру — замещающий способ введения лекарственного препарата [17]. Под эндоскопическим контролем вводили дистальный конец катетера по всей длине хрящевого отдела СТ. Шприц емкостью 10 мл заполняли окрашенным физиологическим раствором на две трети (7,0 мл) и соединяли с канюлей катетера. Затем при помощи поршня шприца производили нерезкие возвратно-поступательные движения, перемещая 1,5 мл раствора. Процесс введения препарата в барабанную полость оценивали при помощи отоэндоскопии.

Контроль эксперимента с видеофиксацией проводили при помощи трансназальной назофарингоскопии (Karl Storz с камерой IMAGE1 S H3-LINK HD TC 300, ригидные эндоскопы Hopkins 4 мм, 0° и 30°, рис. 2 на цв. вклейке) и отоскопии (Karl Storz TELE PACK X LED, ригидный эндоскоп Hopkins 2,7 мм, 0°).

Результаты и обсуждение

При отоскопии в 19 случаях барабанная перепонка (БП) была серого цвета с желтоватым оттенком и просвечивающимся уровнем жидкости. У 2 пациентов БП была утолщена. Ушной шум выслушивали только при пробе Вальсальвы. При аудиометрическом исследовании во всех случаях было зафиксировано одностороннее нарушение звукопроведения с костно-воздушным разрывом 20—40 дБ, при тимпанометрии — уплощенные кривые типа В.

Оценивая подвижность барабанной перепонки во время катетеризации СТ, мы установили, что во всех случаях (n=21, 100% наблюдений) барабанная перепонка пораженного уха совершала колебательные движения синхронно с возвратно-поступательными движениями поршня шприца. Таким образом, полученный нами результат (Р=1 балл по ВАШ) свидетельствует о том, что катетеризация СТ разработанным нами ушным катетером позволяет принудительно менять давление в барабанной полости в результате перемещения внутритимпанального содержимого (воздуха или жидкости).

При проведении визуальной оценки наличия в барабанной полости вводимого раствора (рис. 3 на цв. вклейке) мы получили следующие результаты. У 3 (14,3%) пациентов окрашенный раствор за барабанной перепонкой не визуализировался, у 18 (85,7%) пациентов начальное заполнение барабанной полости (V1) было равно 2,25 (1,15; 3,65) мл. Полного заполнения барабанной полости подкрашенным физиологическим раствором при катетеризации СТ нам удалось добиться у 7 (33,3%) пациентов, при этом V3=4,29 (3,02; 4,83) мл. У 11 (52,4%) пациентов барабанная полость была заполнена контрастным раствором частично (V2=7,0 мл). При транстубарном введении раствора мирамистин в барабанную полость после проведенной миринготомии в 100% случаев (21 ухо) мы наблюдали беспрепятственное попадание антисептического раствора в наружный слуховой проход.

Рис. 3. Эндоскопия барабанной перепонки (БП) во время проведения эксперимента.

а — БП до проведения эксперимента; б — заполнение барабанной полости подкрашенным раствором; в — БП после проведения миринготомии; г — подкрашенный раствор выходит в наружный слуховой проход после миринготомии.

Таким образом, анатомические особенности среднего уха позволяют транстубарно вводить жидкие формы лекарственных препаратов в барабанную полость путем замещения воздуха жидкостью. Проведенный эксперимент показал, что катетеризация СТ разработанным нами ушным катетером с введением лекарства в барабанную полость методом замещения «воздух — жидкость» является эффективной у 85,7% больных ЭСО. При соотнесении среднего объема барабанной полости, который составляет 1,0 см3, с объемом вводимого препарата, необходимым для начального заполнения барабанной полости (V1), получается, что минимальные потери жидкой формы лекарства составляют 1:2. То есть на одну часть введенного препарата две части ретроградно попадают в носоглотку.

Результаты проведенного нами исследования имеют определенное научно-практическое значение и могут служить основанием для дальнейшей разработки эффективных методов лечения больных ЭСО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail