Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Бондарева Г.П.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Горовая Е.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Кишиневский А.Е.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

Оценка транстубарной доставки лекарственных препаратов в барабанную полость при экссудативном среднем отите

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(4): 11-15

Просмотров : 344

Загрузок : 8

Как цитировать

Крюков А.И., Бондарева Г.П., Горовая Е.В., Кишиневский А.Е., Царапкин Г.Ю. Оценка транстубарной доставки лекарственных препаратов в барабанную полость при экссудативном среднем отите. Вестник оториноларингологии. 2020;85(4):11-15.
Kryukov AI, Bondareva GP, Gorovaya EV, KishinevskY AE, Tsarapkin GYu. Eustachian tube drug delivery to the tympanum in patients with otitis media with effusion. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(4):11-15.
https://doi.org/10.17116/otorino20208504111

Авторы:

Крюков А.И.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Все авторы (5)

Распространенность заболеваний, которые проявляются стойким снижением слуха, растет, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения патологии среднего и внутреннего уха. К 2030 г. ВОЗ прогнозирует увеличение числа лиц с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30% [1]. Более чем в трети случаев основной причиной тугоухости становится средний отит, особенно распространенный у детей [2], при этом экссудативный средний отит (ЭСО) составляет 15—17% среди всех заболеваний уха [3]. ЭСО — это полиэтиологическое воспалительное заболевание среднего уха, в этиопатогенезе которого ключевую роль играет дисфункция слуховой трубы (ДСТ) [4]. Дисфункция СТ в большей или меньшей степени присутствует при всех воспалительных заболеваниях среднего уха, и, как указывает И.В. Отвагин [5], более трети всех случаев кондуктивной и смешанной тугоухости могут быть связаны с нарушением функции СТ.

Методы лечения ДСТ вариабельны. При неосложненной дисфункции СТ можно использовать выжидательную тактику. Однако только в трети случаев происходит спонтанное разрешение в течение 6 нед [6]. Комплексное лечение ЭСО направлено на эвакуацию секрета из барабанной полости, восстановление функции СТ [7]. Лечение острого воспаления СТ в большинстве случаев требует местного применения лекарственных препаратов, которые призваны купировать воспалительный процесс и уменьшить отек слизистой оболочки [8]. Нормализация функции СТ при остром гнойном среднем отите, ЭСО и тубоотите достигается за счет использования деконгестантов, антигистаминных и стероидных препаратов [9]. При лечении ЭСО также важную роль играют препараты, влияющие на экссудат. Для изменения дренажной функции СТ и для изменения реологических свойств экссудата применяют мукоактивные лекарственные вещества: мукорегуляторы, мукокинетики и муколитики [7].

К физическим методам лечения можно отнести различные упражнения, направленные на улучшение функции СТ и способствующие выведению экссудата, — это так называемая гимнастика для СТ [10]. К физическим методам относят и процедуры, проводимые лор-врачом: пневмомассаж барабанной перепонки (аппаратный, с помощью воронки Зигле), продувание СТ по Политцеру [11]. Недостатком описанных способов является то, что при продувании СТ воздействию подвергаются оба уха, дозирование нагнетаемого в СТ воздуха осуществить практически невозможно, а контроль за качеством выполнения манипуляции ограничен ощущениями больного [12].

При проведении лекарственного лечения острого воспаления СТ чаще всего используется введение препарата через ушной катетер, который был изобретен в 1735 г. парижским почтмейстером Гийотом. За прошедшие без малого три столетия форма ушного катетера не изменилась. Ушной катетер представляет собою цилиндрическую трубку, один конец которой расширен в виде раструба, а другой загнут под углом 140—150° и имеет форму закругленного клюва. Контроль эффективности проведения процедуры возможен с помощью аускультации, а также используют жесткий эндоскоп [12]. Традиционный способ введения лекарственного препарата в СТ при помощи ушного катетера, по сути своей, является совмещением двух лечебных процедур: первая — это насильственное продувание СТ с повышением внутритимпанального давления, вторая — доставка лекарственного препарата с потоком воздуха в просвет СТ и барабанную полость [13]. Следует отметить, что до настоящего времени не дана полная научная оценка клинической эффективности этих двух составляющих катетеризации СТ. В данном вопросе наибольшую сложность представляет возможность оценить, сколько лекарственного препарата достигло предполагаемого места воздействия (барабанной полости и просвета евстахиевой трубы) при проведении катетеризации СТ. Об этом косвенно свидетельствуют отрицательные результаты восходящей сальпингографии, при проведении которой «контрастное вещество выливается в носоглотку, не заполняя просвет СТ» [13]. М.М. Магомедов и соавт. [14] провели исследование по определению объема лекарственного препарата, попадающего в среднее ухо при катетеризации. 26 пациентам с ЭСО производили катетеризацию СТ с введением дексаметазона с последующим введением рентгеноконтрастного вещества, после чего выполняли КТ височных костей. Было показано, что у 12 (46,2%) обследованных рентгеноконтрастный препарат попал только в хрящевую часть СТ, у 8 (30,8%) — в хрящевую и костную, у 5 (19,2%) — в барабанную полость, у 1 (3,8%) — находился в области устья СТ. В работе не указан объем вводимого препарата в СТ и количество препарата, достигшего барабанной полости.

В НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ проводится научная работа по совершенствованию методов доставки лекарственных препаратов в структуры среднего уха. На первом этапе нами разработан ушной катетер, который имеет оригинальную конфигурацию дистального конца, что позволяет катетеризировать СТ в направлении ее просвета. [15]. Далее мы сравнили эффективность введения жидкой формы лекарственного препарата (1,0 мл контрастного вещества Hypaque) в структуры среднего уха при помощи катетера, разработанного нами, и при помощи традиционного катетера Гийота. В результате проведенной восходящей сальпингографии нами было установлено, что при катетеризации ушным катетером Гийота вводимый препарат не попадает в просвет СТ, а при использовании разработанного нами ушного катетера вводимый контраст заполняет СТ до костного отдела [16].

Продолжив начатую работу, мы поставили перед собой цель: изучить эффективность введения лекарственного препарата в барабанную полость среднего уха с помощью оригинального ушного катетера у больных ЭСО.

Задачи:

1. Разработать методику введения лекарственных растворов препарата в барабанную полость с помощью ушного катетера, разработанного нами, с учетом анатомических особенностей строения среднего уха.

2. Провести эксперимент по исследованию доставки лекарственного раствора в барабанную полость при помощи разработанного ушного катетера у больных ЭСО, дать количественную оценку проведенной катетеризации СТ.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением был 21 пациент с односторонним ЭСО (21 ухо), срок заболевания — от 2 до 3 мес. Женщин было 10, мужчин — 11. Возраст — от 19 до 49 лет. Критерии включения: 3 степень проходимости СТ со стороны пораженного уха; рецидивирующий характер заболевания; наличие сопутствующей патологии лор-органов (деформация перегородки носа, хронический гипертрофический/вазомоторный ринит), влияющей на развитие тубарной дисфункции; отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения ЭСО; планируемое шунтирование барабанной перепонки. Критерии исключения: больные с ЭСО, у которых барабанная полость была полностью заполнена экссудатом. Всем больным было запланировано проведение септопластики, турбинопластики и шунтирования барабанной перепонки под КЭТН. Пациенты дали информированное согласие на проведение интраоперационного эксперимента.

Для проведения эксперимента использовали разработанный нами ушной катетер оригинальной формы [15], который представляет собой трубку длиной 200 мм с внутренним диаметром 1,2 мм и наружным диаметром 2,2 мм. В дистальной части трубка катетера имеет два наклона относительно его основной оси: на расстоянии 170 мм — 30° кверху, на расстоянии 180 мм — 20° влево или вправо в зависимости от стороны катетеризируемого уха (см. рис. 2а на цв. вклейке). Ушной катетер был изготовлен АО «МедСил» (Мытищи, Россия) из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60 (рис. 1).

Рис. 1. Ушные катетеры оригинальной формы для правой и левой стороны.

Рис. 2. Проведение катетеризации слуховой трубы оригинальным ушным катетером под эндоскопическим контролем.

а — расположение врача и пациента во время проведения процедуры; б — ушной катетер установлен в просвете слуховой трубы.

Методика эксперимента. Катетеризацию СТ с введением 0,9% водного раствора хлорида натрия, подкрашенного бриллиантовым зеленым (4 капли на 50,0 мл физиологического раствора), мы проводили перед шунтированием барабанной перепонки. Эффективность доставки лекарственного препарата в барабанную полость мы оценивали по следующим параметрам. Подвижность (Р) барабанной перепонки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, в баллах): 0 — барабанная перепонка неподвижна; 1 — барабанная перепонка совершает колебательные движения при проведении катетеризации. Объем вводимого препарата (в мл) для начального (V1), частичного (V2) и полного (V3) заполнения барабанной полости оценивали следующим образом: шприц с раствором взвешивали до и после проведения процедуры на весах с точностью до 0,01 г и вычисляли разность значений; полученную разность делили на плотность раствора (для расчетов принимали равной 1,009 г/мл); из полученного объема вычитали объем жидкости, требуемый для заполнения катетера (0,5 мл). По завершении эксперимента проводили миринготомию и при помощи микроотсоса эвакуировали содержимое барабанной полости. После этого транстубарно вводили раствор мирамистин и устанавливали тимпанальный шунт. Учитывая небольшое число пациентов в исследовании, количественные данные представлены в виде медианы (25 процентиль; 75 процентиль).

Разрабатывая методику введения лекарственного раствора в среднее ухо при помощи разработанного нами ушного катетера, за прототип мы взяли ЯМИК-процедуру — замещающий способ введения лекарственного препарата [17]. Под эндоскопическим контролем вводили дистальный конец катетера по всей длине хрящевого отдела СТ. Шприц емкостью 10 мл заполняли окрашенным физиологическим раствором на две трети (7,0 мл) и соединяли с канюлей катетера. Затем при помощи поршня шприца производили нерезкие возвратно-поступательные движения, перемещая 1,5 мл раствора. Процесс введения препарата в барабанную полость оценивали при помощи отоэндоскопии.

Контроль эксперимента с видеофиксацией проводили при помощи трансназальной назофарингоскопии (Karl Storz с камерой IMAGE1 S H3-LINK HD TC 300, ригидные эндоскопы Hopkins 4 мм, 0° и 30°, рис. 2 на цв. вклейке) и отоскопии (Karl Storz TELE PACK X LED, ригидный эндоскоп Hopkins 2,7 мм, 0°).

Результаты и обсуждение

При отоскопии в 19 случаях барабанная перепонка (БП) была серого цвета с желтоватым оттенком и просвечивающимся уровнем жидкости. У 2 пациентов БП была утолщена. Ушной шум выслушивали только при пробе Вальсальвы. При аудиометрическом исследовании во всех случаях было зафиксировано одностороннее нарушение звукопроведения с костно-воздушным разрывом 20—40 дБ, при тимпанометрии — уплощенные кривые типа В.

Оценивая подвижность барабанной перепонки во время катетеризации СТ, мы установили, что во всех случаях (n=21, 100% наблюдений) барабанная перепонка пораженного уха совершала колебательные движения синхронно с возвратно-поступательными движениями поршня шприца. Таким образом, полученный нами результат (Р=1 балл по ВАШ) свидетельствует о том, что катетеризация СТ разработанным нами ушным катетером позволяет принудительно менять давление в барабанной полости в результате перемещения внутритимпанального содержимого (воздуха или жидкости).

При проведении визуальной оценки наличия в барабанной полости вводимого раствора (рис. 3 на цв. вклейке) мы получили следующие результаты. У 3 (14,3%) пациентов окрашенный раствор за барабанной перепонкой не визуализировался, у 18 (85,7%) пациентов начальное заполнение барабанной полости (V1) было равно 2,25 (1,15; 3,65) мл. Полного заполнения барабанной полости подкрашенным физиологическим раствором при катетеризации СТ нам удалось добиться у 7 (33,3%) пациентов, при этом V3=4,29 (3,02; 4,83) мл. У 11 (52,4%) пациентов барабанная полость была заполнена контрастным раствором частично (V2=7,0 мл). При транстубарном введении раствора мирамистин в барабанную полость после проведенной миринготомии в 100% случаев (21 ухо) мы наблюдали беспрепятственное попадание антисептического раствора в наружный слуховой проход.

Рис. 3. Эндоскопия барабанной перепонки (БП) во время проведения эксперимента.

а — БП до проведения эксперимента; б — заполнение барабанной полости подкрашенным раствором; в — БП после проведения миринготомии; г — подкрашенный раствор выходит в наружный слуховой проход после миринготомии.

Таким образом, анатомические особенности среднего уха позволяют транстубарно вводить жидкие формы лекарственных препаратов в барабанную полость путем замещения воздуха жидкостью. Проведенный эксперимент показал, что катетеризация СТ разработанным нами ушным катетером с введением лекарства в барабанную полость методом замещения «воздух — жидкость» является эффективной у 85,7% больных ЭСО. При соотнесении среднего объема барабанной полости, который составляет 1,0 см3, с объемом вводимого препарата, необходимым для начального заполнения барабанной полости (V1), получается, что минимальные потери жидкой формы лекарства составляют 1:2. То есть на одну часть введенного препарата две части ретроградно попадают в носоглотку.

Результаты проведенного нами исследования имеют определенное научно-практическое значение и могут служить основанием для дальнейшей разработки эффективных методов лечения больных ЭСО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail