Любая болезнь с преимущественной локализацией патологического процесса в том или ином органе сопровождается более или менее заметным нарушением многих функций организма [1—3]. По современным представлениям, дыхательные пути в анатомо-физиологическом отношении образуют единое целое, а в условиях клиники патологический процесс в одном отделе дыхательных путей неблагоприятно отражается на состоянии другого.

При сочетанной патологии происходит синтез патологических реакций с появлением симптомов, которые не укладываются в рамки классических признаков той или иной болезни [4].

Сложная взаимосвязь между различными патологическими состояниями целостного организма приводит к манифестации различных вариантов течения и клинического проявления заболеваний органов и систем организма.

По данным литературы [5—9], взаимосвязь оториноларингологии с другими клиническими дисциплинами отчетливо прослеживается по влиянию заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) на состояние внутренних органов. Крайне недостаточно изучена проблема влияния разных заболеваний на возникновение и течение патологии ВДП [10—14].

Обсуждение вопроса об обратных связях имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как может способствовать более полному раскрытию механизмов взаимосвязи между заболеваниями ВДП и внутренних органов. Существующие в научной литературе разногласия относительно распространенности отдельных хронических заболеваний ВДП обусловлены, в частности, определенными трудностями диагностики очагов хронической инфекции лор-органов, сочетающихся с висцеральной патологией.

Известно, что при острых респираторных инфекциях — ОРИ, острых респираторных вирусных инфекциях — ОРВИ, острых респираторных заболеваниях — ОРЗ практически во всех случаях наблюдается патологическая реакция со стороны ВДП и уха. Наши исследования, выполненные в отделении ОРЗ многопрофильной детской клинической больницы, показали, что у 88,8% детей ОРИ сопровождаются развитием таких нозологических заболеваний лор-органов, как риносинусит, острый аденоидит, ангина, фарингит, средний отит и др. [15]. При этом у подавляющего большинства пациентов на фоне ОРИ обостряются очаги хронической инфекции ВДП. ОРИ осложняются пневмонией у 6—20% больных [15, 16].

Доказано, что при прочих равных условиях пневмония тяжелее протекает при одновременном наличии острой очаговой инфекции лор-органов [17]. В этой группе больных сроки нормализации температуры тела, прекращения кашля, исчезновения хрипов и симптомов интоксикации организма, а также нормализации СОЭ и других показателей заметно длиннее, чем у больных без очагов инфекции ВДП. Наблюдается достоверное различие в сроках пребывания детей на стационарном лечении в зависимости от наличия очагов инфекции в ВДП. Затяжное течение пневмонии чаще отмечается у больных с сочетанными заболеваниями, чем у детей, у которых не было диагностировано лор-заболевание.

Педиатры, работающие в отделениях ОРЗ, не владеют методикой эндоскопического осмотра лор-органов, в связи с чем очаги острой инфекции ВДП и уха своевременно не выявляются и целенаправленное лечение не проводится. Роль приглашенного консультанта-оториноларинголога сводится лишь к выборочному осмотру детей, у которых с точки зрения педиатра «что-то не ладно со стороны лор-органов». Однократный осмотр больного и 1—2 дополнительных медикаментозных или физиотерапевтических назначения мало оптимизируют лечебный процесс у подобных больных. Известно, что для санации ВДП, особенно при риносинусите, аденоидите, среднем отите, нужны ежедневные осмотры и специальные врачебные процедуры, что диктует необходимость наблюдения и лечения детей не только педиатром, но и оториноларингологом.

Мы считаем целесообразным ввести в штат отделений ОРЗ оториноларинголога вместо одного педиатра. Только совместная работа педиатра и оториноларинголога может способствовать адекватной терапии больных ОРЗ с поражением верхних и нижних дыхательных путей. По нашему мнению, положительное решение данного вопроса способствовало бы профилактике формирования очагов хронической инфекции в лор-органах, поскольку одной из ведущих причин развития хронических процессов со стороны ВДП являются неоднократные ОРЗ и отсутствие при этом специализированного лечения патологии лор-органов.

Значительное внимание в этом плане уделяется вопросам частоты, характера, диагностики и лечения воспаления околоносовых пазух. По данным авторов [18], частота поражения околоносовых пазух у больных, страдающих хронической бронхолегочной патологией, колеблется от 15 до 100%. В опубликованной работе [19] приведена гипотеза, что большой разброс выявляемости синуситов обусловлен «латентным», «бессимптомным» течением этого заболевания.

В целях уточнения вопроса о «латентном», «скрытом» синусите у больных хронической пневмонией нами изучена клиническая картина хронических синуситов у детей с хронической пневмонией и без таковой [18, 19]. Полученные результаты показали, что отечно-катаральные изменения со стороны околоносовых пазух, выявляемые при лучевых методах исследования, обусловлены рефлекторным воздействием хронического воспаления легких на состояние ВДП. После проведенного лечения нижних дыхательных путей путем бронхоскопической санации восстанавливалась воздушность околоносовых пазух или заметно уменьшались отечно-катаральные явления. В то же время мы очень часто являемся свидетелями несвоевременной диагностики хронических синуситов у больных хронической пневмонией. Анализ причин поздней диагностики воспалительных процессов околоносовых пазух у данного контингента больных позволяет выделить несколько причин.

Очередное обострение хронического риносинусита врачи общего профиля, педиатры, терапевты часто рассматривают как ОРЗ, вследствие чего больных чаще всего наблюдают в поликлинике и на дому и целенаправленное оториноларингологическое обследование не проводят. При появлении катаральных явлений со стороны ВДП с целью профилактики обострения хронической пневмонии детям в домашних условиях назначают антибиотики. Последние маскируют течение острого или обострение хронического риносинусита.

Имеется и другая причина, объясняющая распространенное среди врачей мнение о «бессимптомном», «латентном», «скрытом» течении синусита. У большинства больных (детей и взрослых) хронической пневмонией при лучевом обследовании околоносовых пазух определяют «затемнение» последних, что служит основанием трактовать подобные изменения как проявления «скрыто» протекающего синусита. Подобной категории больных назначают различные лекарственные средства, используя разнообразные схемы лечения, которые, как правило, оказываются неэффективными.

Мы установили, что при первичной локализации хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе со стороны ВДП развивается отечный синдром [10, 18, 20], который на снимках околоносовых пазух проявляется в виде «понижения прозрачности», «завуалированности», «пристеночного утолщения слизистой оболочки» синусов. Отечный синдром, по нашему мнению, обусловлен рефлекторным воздействием патологического процесса нижних дыхательных путей на ВДП, вследствие чего в полости носа, околоносовых пазухах и глотке возникают вазомоторные и секреторные нарушения, объективно проявляющиеся повышением секреции слизистых желез и изменением окраски и отечностью слизистой оболочки полости носа. Больных с подобными изменениями со стороны ВДП наблюдают с диагнозами «вазомоторный ринит», «хронический катаральный ринит», «хронический гайморит» и другими, назначают разнообразные растворы в нос, физиотерапию, антибиотики и т. д.

В процессе эндоскопической санации бронхиального дерева наблюдалось постепенное уменьшение секреции и отека слизистой оболочки носа, нормализация цвета последней, а также восстановление воздушности пазух. Подобную положительную динамику без дополнительного медикаментозного или иного вида лечения можно было видеть во всех случаях, где удавалось достичь ликвидации проявлений эндобронхита. У больных же, у которых не удавалось добиться полной санации бронхиального дерева, как правило, сохранялись отек и повышенная секреция слизистой оболочки ВДП и «завуалированность» околоносовых пазух [20].

При длительном течении хронического воспалительного процесса в бронхолегочной ткани отечно-застойные явления слизистой оболочки ВДП приводят к нарушению аэрации и дренажной функции околоносовых пазух, вследствие чего слизистая оболочка становится легко ранимой и «восприимчивой» к инфекции. Очередное ОРЗ в этих условиях может привести к возникновению классического синусита со всеми клиническими проявлениями.

Со времени выделения пульмонологии в самостоятельную специальность и ее интенсивного развития стало очевидно, что деление дыхательного тракта на «два уровня» и, соответственно, курирование этой патологии разными специалистами препятствует полноценному лечению больных с заболеваниями дыхательной системы. Положение об обязательном осмотре всех пульмонологических больных оториноларингологом привнесло определенный прогресс, но подход к этим больным нередко остается прежним.

В целях разрешения многих спорных и нерешенных задач при симультанной патологии респираторной системы мы высказали мысль о целесообразности лечения указанной патологии респиратологом, т. е. специалистом, одинаково хорошо владеющим носовым зеркалом и фонендоскопом [10, 20]. Только респиратолог может адекватно интерпретировать патологические проявления на разных уровнях дыхательной системы, оценить их взаимосвязь и сопряженность, провести патогенетически обоснованное лечение. Вопросы профилактики заболеваний дыхательных путей также легче решать специалисту-респиратологу.

В специалисте-респиратологе особенно остро нуждаются пульмонологические отделения НИИ и крупных многопрофильных клинических больниц, а также пульмонологические санатории для детей и взрослых. Мы полагаем, что при этом ринологи тоже будут востребованы, так как респиратолог будет заниматься консервативными методами лечения заболеваний ВДП у части больных с респираторным синдромом, а именно лишь у лиц с сочетанным поражением дыхательной системы

Респиратолога проще подготовить из числа пульмонологов. Последний должен пройти 4—6-месячную подготовку по клинической ринологии, овладеть методикой эндоскопии лор-органов, диагностики и консервативных методов лечения заболеваний ВДП и уха, освоить методику лечения и дренирования околоносовых пазух. Самостоятельная практическая работа, а при необходимости и повторные курсы повышения ринологической квалификации со временем сформируют специалиста, мыслящего с позиций анатомо-физиологического и клинического единства респираторной системы. Возможно, именно респиратолог сумеет найти ответ на извечный вопрос, для чего существуют околоносовые пазухи.

Сотрудничество оториноларингологов и респиратологов будет способствовать взаимному обогащению новыми идеями, повышению качества лечебно-диагностической и профилактической работы.

Выражаем надежду, что в недалеком будущем нынешние пульмонологические отделения получат новый статус — отделение (клиника) респиратологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гаджимирзаев Г.А. — е-mail: raislor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6195-3548

Гаджимирзаева Р.Г. — е-mail: raislor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6449-0019

Автор, ответственный за переписку: Гаджимирзаева Р.Г. — е-mail: raislor@mail.ru