Савенко И.В.

Лаборатория слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Гарбарук Е.С.

Лаборатория слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Бобошко М.Ю.

Лаборатория слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Психоакустические методы в диагностике нарушений центральной слуховой обработки у детей, родившихся недоношенными

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 11-17

Просмотров : 376

Загрузок : 7

Как цитировать

Савенко И. В., Гарбарук Е. С., Бобошко М. Ю. Психоакустические методы в диагностике нарушений центральной слуховой обработки у детей, родившихся недоношенными. Вестник оториноларингологии. 2020;85(3):11-17.
Savenko I V, Garbaruk E S, Boboshko M Iu. Psychoacoustic methods in diagnosis of central auditory processing disorders in prematurely born children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(3):11-17.
https://doi.org/10.17116/otorino20208503111

Авторы:

Савенко И.В.

Лаборатория слуха и речи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Все авторы (3)

Проблема слуховой дисфункции у недоношенных детей приобрела особую актуальность в последние четверть века в связи с существенным ростом числа выживающих недоношенных младенцев [1]. Недоношенные дети высоко подвержены риску развития периферического слухового дефицита (кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, слуховой нейропатии), вероятность возникновения которого в 22—25 раз выше, чем в целом в популяции. Его формированию способствует взаимодействие таких основных факторов, как малый гестационный возраст и низкая масса тела при рождении, гипоксия в родах, необходимость проведения длительной респираторной поддержки, в том числе искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инфекционные заболевания (врожденные и приобретенные), перинатальные гипоксически-ишемические (ГИП) и токсические (билирубиновые, лекарственные) поражения центральной нервной системы (ЦНС) [2—4]. Однако даже в отсутствие у недоношенного ребенка периферической тугоухости упомянутые факторы могут быть причиной нарушения процессов высшей нервной обработки звуковой информации. Этому наряду с приобретенной перинатально патологией головного мозга также способствуют расстройства процессов его созревания и высокая уязвимость к воздействию повреждающих факторов внешней среды, результатом чего может быть формирование макро- и микроструктурных нарушений [1, 5—9]. Расстройства процессов центральной обработки звуковой информации, сохраняясь по мере взросления ребенка, могут приводить к формированию центральных слуховых расстройств (ЦСР), основными проявлениями которых являются: трудности восприятия речи на фоне помехи; сложности в различении акустически сходных звуков речи (фонем); проблемы с локализацией источника звука; расстройства анализа временных характеристик акустической информации; сложности в следовании вербальной инструкции и с удержанием внимания; низкие способности к музыке, пению; трудности в обучении [10, 11]. Диагностика ЦСР основывается как на результатах электрофизиологического обследования, включающего регистрацию различных классов слуховых вызванных потенциалов (СВП), так и на оценке поведенческих реакций на вербальные и невербальные стимулы (психоакустических методах), которая доступна у детей начиная с возраста 4 лет [10]. До настоящего времени отсутствует единый диагностический алгоритм и критерии верификации ЦСР в детском возрасте.

Частота обнаружения ЦСР в педиатрической популяции в целом составляет 2—12%, а у недоношенных детей этот показатель может превышать 90%, частично уменьшаясь по мере взросления [10, 12, 13]. Поскольку деятельность центральных отделов слуховой системы тесно сопряжена анатомически и функционально с другими высшими корковыми функциями, возникающие в детском возрасте ЦСР могут способствовать нарушению процессов слухоречевого развития, становления языка, негативно отражаться на формировании памяти, внимания, когнитивных способностей, быть причиной академических трудностей [14—19]. Симптомы ЦСР, а также ассоциированные с ними нарушения могут обнаруживаться в любом возрасте — от дошкольного до взрослого, в ряде случаев дебютируя на более поздних стадиях обучения, когда повышаются академические требования и/или изменяется акустическая обстановка [1, 20].

Цель настоящего исследования — аудиологическая оценка функционального состояния центральных отделов слуховой системы с использованием психоакустических методов у детей, родившихся недоношенными, в различные возрастные периоды.

Пациенты и методы

Были обследованы 54 глубоко недоношенных ребенка (гестационный возраст при рождении не превышал 32 нед), которые были разделены на три группы: 1-ю группу составили 18 детей в возрасте 6—7 лет (средний гестационный возраст при рождении 29,9±2 нед, средняя масса тела при рождении 1283±400 г); 2-ю — 18 пациентов в возрасте 8—9 лет (средний гестационный возраст 29,3±2,3 нед, средняя масса тела при рождении 1271±384 г); 3-ю — 18 детей в возрасте 10—11 лет (средний гестационный возраст 27,7±1,8 нед, средняя масса тела при рождении 1099±383 г). В контрольную группу вошли 70 здоровых, доношенных детей соответствующего возраста. Все дети имели нормальную периферическую слуховую функцию: тональные пороги слуха, не превышающие 15 дБ нПС в стандартном диапазоне частот; тимпанограмму типа, А с регистрацией акустического рефлекса при ипси- и контралатеральной стимуляции; нормальные пороги коротколатентных СВП (если их регистрация осуществлялась) и показатели вызванной отоакустической эмиссии.

Помимо лор-осмотра и традиционного аудиологического обследования всем детям проводилась оценка функционального состояния центральных отделов слуховой системы посредством теста обнаружения паузы в модификации R. Keith (2000) (Random Gap Detection Test, RGDT) [21]; исследования восприятия быстрых ритмических последовательностей стимулов; низко избыточного монаурального речевого тестирования (оценки разборчивости односложных слов в тишине и на фоне контралатерально предъявляемого белого шума равной интенсивности); низко избыточного монаурального речевого тестирования в формате русского матриксного фразового теста в шуме (RUMatrix) [22]; теста бинаурального взаимодействия в формате чередующейся бинаурально речи (ЧБР) [11]; дихотического предъявления пар однозначных чисел, однозначных чисел и односложных слов, пар двузначных числительных [11, 23].

Результаты и обсуждение

Факторы риска по тугоухости и глухоте у детей основной группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Перинатальные факторы риска у детей, родившихся недоношенными Примечание. *ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; здесь и в табл. 2: ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЦНС — центральная нервная система.

Основной вклад в формирование перинатальной патологии ЦНС у недоношенных детей, участвовавших в исследовании, внесен респираторной поддержкой длительностью более 5 сут, очень низкой массой тела при рождении, ГИП ЦНС, а также гипоксией в родах. Последствия перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести имели 4 ребенка (7,4% всех обследованных).

При опросе родителей было установлено, что у половины всех испытуемых имели место в той или иной степени выраженные признаки ЦСР, что проявлялось главным образом проблемами в овладении родным языком, наличием дислексии, трудностями в изучении иностранных языков и в целом низким уровнем академической успеваемости.

Оценка состояния временной обработки звуковых сигналов слуховой системой проводилась посредством RGDT и теста восприятия ритмических последовательностей стимулов.

18 испытуемых (33%) основной группы полностью или частично не справились с RGDT, а у остальных детей пороги обнаружения паузы достоверно (p<0,01) превышали нормативные данные, что свидетельствовует о дисфункции временной разрешающей способности слуховой системы (рис. 1).

Рис. 1. Результаты теста RGDT у детей различных возрастных групп.

Тест по оценке восприятия ритмических последовательностей стимулов достоверно хуже по сравнению с контролем (p<0,01) выполняли дети всех возрастных групп. Средний показатель правильных опознаваний ритма в 1-й группе составил 18,5±7,3% (при контрольном значении 64,3±15,5%), во 2-й — 42,2±18,6% (при контрольном значении 75±11,5%), в 3-й группе этот показатель был равен 40,1±19,9% (при величине 88±7,3% в группе контроля).

Известно, что временная обработка акустической информации в ЦНС главным образом связана с функционированием обоих полушарий головного мозга и слуховой коры, особенно левого полушария (у правшей). Она также зависит от состояния ствола мозга, структуры которого участвуют в осуществлении первичного анализа и эффективного проведения звуковой информации в присутствии сложных перекрестных связей, а также мозолистого тела, обеспечивающего межполушарное взаимодействие [10, 11]. По данным ряда исследований, именно нарушение временной обработки звуковой информации наиболее характерно для детей, родившихся недоношенными, в том числе достигших 8—9-летнего возраста [13, 18].

Монауральная разборчивость односложных слов в тишине у детей всех трех групп была достаточно высокой и не отличалась от показателей в группах контроля, колеблясь от 93 до 98%. Однако монауральное тестирование в присутствии контралатерально предъявляемого белого шума выявило тенденцию к нарушению разборчивости по сравнению с контролем для правого уха у детей 2-й и 3-й групп, а также его результаты были достоверно хуже (p<0,01) как для правого (61,9±14,7% при 80,5±10,6% в контрольной группе), так и для левого (76,9±11,9% при 94,5±7,5% у доношенных детей) уха у детей младшей возрастной группы. По данным теста RUMatrix, разборчивость речи в шуме была нарушена у 65% испытуемых. Разборчивость речи на фоне помехи интегративно отражает функциональное состояние центральных отделов слуховой системы, главным образом слуховой коры [10, 11]. Достоверное нарушение разборчивости только у детей младшей возрастной группы свидетельствовует о нивелировании выявленных расстройств по мере взросления.

В тестах бинаурального взаимодействия в формате ЧБР, чувствительных к нарушениям функции высших слуховых центров [10, 11], а также поражениям ствола мозга, значимое (p<0,01) ухудшение разборчивости речи было выявлено у детей 1-й группы: разборчивость у недоношенных детей составила 78,1±11,4% при 92,1±5,9% у детей, родившихся в срок. У остальных обследуемых данные теста не отличались от контрольных значений, нормализуясь к возрасту 10—11 лет.

С дихотическими тестами бинауральной интеграции, зависимыми от сохранности межполушарных связей (мозолистого тела) [10, 11], достоверно хуже справлялись дети 1-й группы, а результаты тестирования детей 2-й и 3-й групп достоверно отличались от контрольных значений в дихотическом числовом тесте с двузначными числительными (рис. 2).

Рис. 2. Результаты дихотических тестов бинауральной интеграции.
Таким образом, отклонения от нормальных значений в результатах тестирования сохранялись вплоть до достижения испытуемыми возраста 10—11 лет.

В связи с относительно небольшой выборкой достоверно оценить влияние перинатальных факторов риска и коморбидной патологии на функциональное состояние центральных отделов слуховой системы у недоношенных детей пока не представляется возможным. В ряде случаев дети с более высоким уровнем факторов риска и наличием сопутствующих заболеваний лучше справлялись с тестами, чем их сверстники, имеющие менее отягощенный анамнез. В качестве иллюстрации представлены анамнестические сведения и результаты тестирования двух пациентов сопоставимого возраста, участвующих в исследовании (табл. 2),

Таблица 2. Сравнение данных анамнеза и результатов тестирования недоношенных детей одного возраста Примечание. *ДЦП — детский церебральный паралич; ** БЛД — бронхолегочная дисплазия.
одному из которых (пациенту Б.) начиная с раннего детского возраста оказывалась постоянная, всесторонняя педагогическая поддержка.

Результаты проведенного исследования (следует отметить, что это только предварительные данные) свидетельствуют о том, что у детей, родившихся недоношенными, имеют место в большей или меньшей степени выраженные симптомы дисфункции центральных отделов слуховой системы, что, вероятнее всего, отражает наличие морфофункционального дефицита, затрагивающего практически все звенья центральной слуховой обработки. Это в целом согласуется с немногочисленными на сегодняшний день данными, представленными в мировой литературе [13, 17, 18].

Применение современных методов нейровизуализации (в частности, различных вариантов магнитно-резонансной томографии), а также результаты патоморфологических исследований позволяют оценить характер и масштаб поражения ЦНС у недоношенных детей [7, 9, 24]. Установлено, что ГИП, инфекционно-воспалительные и токсические поражения ЦНС при недоношенности способствуют не только задержке, но и нарушению нормальной траектории развития головного мозга и приводят к возникновению макро- и микроструктурных дефектов, затрагивающих как серое, так и белое вещество [4, 7, 9, 24—29]. Эти отклонения, в частности, обнаруживаются в отделах ЦНС, которые имеют непосредственное отношение к проводящим путям и центрам слуховой системы, позволяя справедливо полагать, что они являются морфологическим субстратом ЦСР при недоношенности. Преждевременные роды способствуют уменьшению объемов (нейронально-аксональному дефициту), задержке структуризации, а также нарушению архитектоники серого вещества, в том числе в области коры и главным образом височной доли (страдают извилина Гешля и задний отдел верхней височной извилины), и подкорковых структур, таких как таламус и базальные ганглии; формированию очагов глиоза в проекции варолиева моста и покрышки ствола мозга [4, 7, 24—26, 29]. Помимо этого, возможно развитие токсических поражений, в том числе обусловленных неонатальной гипербилирубинемией, с вовлечением ядер продолговатого мозга, варолиева моста, среднего мозга, субталамических структур [4].

Макроструктурные нарушения белого вещества головного мозга недоношенных детей, спровоцированные перинатальными поражениями и дезорганизацией процессов миелинизации, представлены уменьшением его объемов в височной, теменной, лобной зонах, области задних отделов мозолистого тела, таламусе, своде мозга; очагами глиоза, которые обнаруживаются в проекции варолиевого моста и лучистого венца [13, 15, 25, 26]. Однако даже в отсутствие макроструктурного дефицита от 50 до 80% недоношенных детей имеют масштабные диффузные микроструктурные дефекты белого вещества, это приводит к нарушению формирования нейрональных связей, в том числе кортико-кортикальных, кортико-субкортикальных (в частности, таламокортикальных), между субталамической областью и стволом мозга, что, в свою очередь, способствует нарушению нормальной архитектуры нейронных сетей [9, 25—30].

Известно, что в норме морфофункциональное развитие ЦНС завершается к концу третьего десятилетия жизни [31]. Однако упомянутые структурные отклонения при недоношенности, стабильно прослеживаясь у детей, могут сохраняться вплоть до юношеского и раннего взрослого возраста [9, 25, 29, 32, 33], способствуя формированию стойкого функционального дефицита, который в литературе рассматривается главным образом в контексте расстройств формирования речи и языка, когнитивных процессов, управляющей функции, памяти, внимания [8, 34]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что нарушения центральной слуховой обработки у недоношенных детей также могут обнаруживаться вплоть до подросткового возраста, это, по всей вероятности, обусловлено сохраняющейся морфофункциональной несостоятельностью различных отделов ЦНС. При этом в первую очередь страдают процессы временной обработки акустической информации, а также процессы, обеспечивающие дихотическое слушание. Дети всех возрастных групп достоверно хуже справлялись с RGDT, тестом по оценке восприятия быстрых последовательностей стимулов, а также дихотическими числовыми тестами, что может быть обусловлено сохраняющимся морфофункциональным дефицитом проводящих путей и центров ствола мозга и мозолистого тела [9, 15, 25, 29, 32, 33]. В то же время улучшение показателей монаурального тестирования на фоне помехи, а также результатов теста бинаурального взаимодействия в формате ЧБР по мере взросления может быть как свидетельством продолжающихся процессов созревания в ЦНС, так и результатом активации адаптационных нейропластических процессов. Эти тесты в первую очередь отражают состояние коркового отдела слухового анализатора, а, как известно, кора головного мозга является наиболее пластичной частью ЦНС [35]. Пластичность молодого мозга, максимально реализуясь в детском и подростковом возрасте, обусловлена компенсаторной реорганизацией слуховой коры с увеличением эффективности использования сохранившихся структур и главным образом невральных связей («актива» белого вещества), вовлечением альтернативных проводящих путей и формированием отличных от классических паттернов нейрональной активности [29, 30, 36]. Процессы созревания мозга и нейропластичности чрезвычайно зависимы как от генетических, так и от внешних факторов — социальных и педагогических [29]. Эффект пластичности, зависимый от внешних факторов, продемонстрирован в представленном выше клиническом наблюдении: лучшие результаты тестирования пациента с множественными факторами риска и коморбидными заболеваниями, по всей видимости, обусловлены наличием индивидуального опыта, связанного с активной работой специалистов и главным образом родителей по развитию речи и когнитивных функций ребенка, что способствовало компенсаторной перестройке молодого мозга и уменьшению выраженности ЦСР.

Заключение

У детей, родившихся недоношенными, даже при нормальном функционировании периферического отдела слухового анализатора могут иметь место признаки ЦСР, которые частично нивелируются по мере взросления. Дисфункция центральных отделов слуховой системы у таких детей носит мультиуровневый характер, однако наибольший дефицит, который не компенсируется с возрастом, испытывают процессы временной обработки акустической информации. Необходимость раннего выявления ЦСР у недоношенных детей не вызывает сомнения, так же как и своевременное (ре)абилитационное вмешательство, основанное на способности молодого мозга к пластичности, с целью минимизации последствий его поражения, спровоцированного недоношенностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Савенко И.В. — e-mail: irina@savenko.su; https://orcid.org/0000-0002-2374-3005

Гарбарук Е.С. — e-mail: kgarbaruk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9535-6063

Бобошко М.Ю. — e-mail: boboshkom@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2453-523X

Автор, ответственный за переписку: Савенко И.В. — e-mail: irina@savenko.su

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail