Трухин Д.В.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия

Ким И.А.

Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва

Носуля Е.В.

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Рычкова И.В.

ГБУЗ РК «Клинический кожно-венерологический диспансер», Симферополь, Россия, 295000

Гаджиибрагимов Ш.Г.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Романова К.Г.

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Состояние регионарных лимфатических узлов при хроническом тонзиллите по данным ультразвукового исследования

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(2): 31-36

Просмотров : 1488

Загрузок : 36

Как цитировать

Трухин Д. В., Ким И. А., Носуля Е. В., Крюков А. И., Рычкова И. В., Гаджиибрагимов Ш. Г., Романова К. Г. Состояние регионарных лимфатических узлов при хроническом тонзиллите по данным ультразвукового исследования. Вестник оториноларингологии. 2020;85(2):31-36.
Trukhin D V, Kim I A, Nosulia E V, Krukov A I, Rychkova I V, Gadzhiibragimov Sh G, Romanova K G. The state of regional lymph nodes in chronic tonsillitis according to ultrasound. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(2):31-36.
https://doi.org/10.17116/otorino20208502131

Авторы:

Трухин Д.В.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия

Все авторы (7)

Хронический тонзиллит (ХТ) отличается значительной распространенностью (в особенности среди детей, лиц трудоспособного возраста) и активной ролью в патогенезе многочисленных осложнений и коморбидных заболеваний. Поэтому своевременная диагностика ХТ, а также выявление неблагоприятных тенденций в течении очаговой инфекции небных миндалин — актуальная задача современной оториноларингологии.

Для диагностики ХТ традиционно используется целый ряд фарингоскопических признаков [1]. Однако их возникновение может быть обусловлено не только наличием ХТ, но и особенностями индивидуального строения небных миндалин, изменениями слизистой оболочки различного генеза — вследствие ограниченного фарингита, фаринго-ларингеального рефлюкса, постназального синдрома, что в известной степени снижает диагностическую значимость этих симптомов [1, 2].

Рубцовые сращения миндалин с небными дужками рассматривают как следствие постоянного раздражения слизистой оболочки выделяющимся патологическим содержимым лакун, а также как следствие ранее перенесенных обострений ХТ. Однако такие изменения могут быть обусловлены и другими факторами, в частности особенностями анатомии пре-, пост- и надминдаликового пространств, вследствие чего возникает впечатление «сращений» миндалин с дужками [3].

Изменение консистенции небных миндалин также не рассматривается в качестве значимого диагностического признака, поскольку хроническое воспаление может развиваться как в бугристых, разрыхленных, так и в плотных миндалинах с ровной поверхностью. Считается, что такие изменения могут быть следствием не только патологических изменений, но и индивидуального строения миндалин [4].

Наличие в лакунах небных миндалин казеозного или гнойного содержимого является частым, но не постоянным признаком ХТ. Состав лакунарных «пробок» у больных ХТ представлен скоплением нейтрофильных лейкоцитов и не отличается от содержимого лакун у здоровых людей. Нередко при надавливании на небные миндалины патологическое отделяемое в лакунах не определяется или, наоборот, наличие таких изменений не ассоциируется с периодическими обострениями или осложнениями ХТ. Кроме того, попытки обнаружить патологическое содержимое в лакунах путем надавливания на миндалину не являются безопасной процедурой. Отмечается, что после такого выдавливания «пробок» из миндалины существует вероятность ранения небной дужки, обострения тонзиллита, возникновения атаки ревматизма, развития тонзиллогенного сепсиса [4].

Не имеют существенного диагностического значения при ХТ и результаты бактериологического исследования, так как разнообразная, в том числе и патогенная, микрофлора (в частности, бета-гемолитический стрептококк группы А) обнаруживается не только у больных ХТ, но у здоровых носителей [5].

Исследования периферической крови не выявили каких-либо типичных для ХТ изменений, — как правило, вне периода обострения заболевания отсутствуют значимые в диагностическом отношении сдвиги лейкоцитарной формулы, СОЭ, С-реактивного протеина [6].

Таким образом, известные клинические признаки хронического воспалительного процесса в глотке не являются типичными для ХТ. Их возникновение может быть обусловлено не только собственно ХТ, но и целым рядом других причин, в частности особенностями анатомического строения глотки, внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, постназальным синдромом. Это существенно затрудняет диагностику ХТ, определение его клинической формы и лечебной тактики.

В настоящее время для совершенствования диагностики ХТ и определения его клинической формы предложено несколько методик.

Разработан способ диагностики ХТ, основанный на измерении активного сопротивления слизистой оболочки небных миндалин при помощи пассивного электрода (под языком) и активного — поочередно на поверхности правой, затем левой небных миндалин [7]. Определенными недостатками этого метода являются трудоемкость его выполнения, необходимость использования электродов в полости рта и ротоглотки, а также то обстоятельство, что на значения измеряемых параметров могут оказывать влияние изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, не связанные с ХТ.

С целью дифференциальной диагностики компенсированной и декомпенсированной форм ХТ была предложена методика инфракрасной спектроскопии слюны [8]. В зависимости от значений показателя среднего коэффициента пропускания инфракрасного излучения в соответствующем диапазоне авторы дифференцируют компенсированную или декомпенсированную форму ХТ. Однако при этом не учитывается тот факт, что, как и в предыдущем случае, на состав слюны и, следовательно, значения коэффициента пропускания инфракрасного излучения может влиять не только наличие или отсутствие ХТ, но и состояние полости рта (зубов), наличие заболеваний органов пищеварения, воспалительные изменения в глотке другой этиологии.

Предложен способ диагностики ХТ на основании ультразвуковой визуализации небных миндалин, в частности определения с помощью УЗИ структуры небных миндалин, наличия уплотненной капсулы, различных включений [9]. Отмечая достаточно высокую информативность метода, следует подчеркнуть, что указанные изменения, выявляемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ), не отражают особенности клинического течения ХТ, степень компенсации воспалительного процесса в небных миндалинах.

Вместе с тем хорошо известно, что одним из проявлений ХТ является регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных (тонзиллярных) лимфатических узлов [4, 10, 11]. Это, в частности, обусловлено тем обстоятельством, что шейные лимфоузлы являются первыми коллекторами для небных миндалин [12]. Ухудшение дренажной функции лакун при воспалении небных миндалин сопровождается нарушением лимфоэпителиального симбиоза, функциональной активности лимфоидной ткани, воспалительной реакции, что приводит к патологическим изменениям в регионарных лимфатических узлах [13], частота которых при ХТ, например, у детей достигает 86,1% [14].

Таким образом, для регионарных (верхнебоковых шейных) лимфоузлов характерна реакция на инфекционные и аутоиммунные процессы, происходящие в небных миндалинах при ХТ, а определение состояния лимфоузлов в сочетании с другими (анамнестическими, фарингоскопическими) признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах имеет важное значение в диагностике ХТ. Вместе с тем обнаружение и адекватная оценка состояния лимфатических узлов путем их пальпации возможны далеко не во всех случаях. Чувствительность и специфичность пальпаторного выявления лимфатических узлов, по одним данным, достигает 50—88% [15, 16], по другим — колеблется от 51,7 до 96,7% [17], а определение состояния глубоких лимфоузлов при физикальном обследовании практически невозможно.

Подчеркиваются невысокая чувствительность и специфичность компьютерной томографии при исследовании лимфоузлов, составляющие 65% и 86,7% соответственно [17].

В настоящее время одним из наиболее информативных методов оценки состояния лимфатических узлов является УЗИ, точность которого более чем в 2 раза превышает результаты пальпации (73% и 32% соответственно) [18].

С учетом перечисленных выше обстоятельств можно полагать, что в зависимости от особенностей реактивности организма, выраженности инфекционно-воспалительного процесса в небных миндалинах (простая и токсико-аллергическая формы ХТ) могут изменяться и характеристики изображения регионарных лимфоузлов.

Цель исследования — разработка способа дифференциальной диагностики осложненной (токсико-аллергической) и неосложненной (простой) форм ХТ.

Пациенты и методы

Обследовано 147 пациентов с ХТ: 61 (42%) — с простой формой (1-я группа) и 86 (58%) — с токсико-аллергической формой ХТ II степени (2-я группа). Критерии включения в исследование: наличие хронического воспаления небных миндалин, возраст пациентов старше 18 лет. Критерии исключения из исследования: наличие воспалительных заболеваний другой локализации, декомпенсированное течение сопутствующей патологии, состояния, затрудняющие выполнение исследования, отказ пациента от участия в исследовании, тонзиллэктомия в анамнезе, возраст младше 18 лет.

Средний возраст обследованных пациентов составил 31,5±0,7 года. Соотношение мужчин и женщин — 1:1,5.

Всем пациентам было выполнено УЗИ верхнебоковых шейных лимфоузлов, локализованных у угла нижней челюсти и/или вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Исследование проводили на аппарате Toshiba Aplio 500 линейными датчиками с рабочей частотой 5—12 МГц. Сканирование осуществляли с обеих сторон, определяя локализацию лимфатических узлов, их количество (единичные, множественные), а также форму, размер и структуру.

Положение пациента при исследовании — лежа на спине, при этом шея вытянута, а голова повернута в противоположную сторону от исследуемой половины. При сканировании датчик располагали над кожей в подчелюстной области шеи. Подчелюстную область исследовали путем поперечного сканирования вдоль нижней границы тела нижней челюсти. Преобразователь располагали на коже в подчелюстной области шеи, медиально до угла нижней челюсти в направлении назад и краниально.

Глубокие лимфатические узлы исследовались при поперечном сканировании вдоль внутренней яремной вены и общей сонной артерии — от хвоста околоушной железы до перехода между внутренней яремной веной и подключичной веной.

При анализе УЗИ лимфатических узлов оценивали их диаметр (продольный, поперечный), форму (бобовидная, овальная, лентовидная), количество, структуру, характеристику центральных отделов ворот; контуры, васкуляризацию лимфатического узла; состояние тканей перинодулярной зоны.

При этом учитывали, что для хронического неспецифического лимфаденита характерны, в частности, увеличение (гиперплазия) лимфоидных элементов узла, множественность вовлеченных в процесс лимфоузлов [19].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics v.23. Для определения статистической достоверности различий частоты встречаемости каждого признака в исследуемых группах использовали точный критерий Фишера. При выявлении сопряженности нескольких относительных показателей между собой использовался критерий χ2 Пирсона.

Результаты

При УЗИ регионарных лимфатических узлов различали бобовидную, овальную и неправильную формы (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости различных форм лимфатических узлов у пациентов с простой и токсико-аллергической формой хронического тонзиллита


Из данных табл. 1 видно, что неправильная форма лимфатических узлов встречалась с одинаковой частотой у всех обследованных пациентов (p>0,05). Для пациентов с простой формой ХТ была более характерна бобовидная форма лимфатических узлов, а у пациентов с токсико-аллергической формой ХТ достоверно чаще встречалась овальная форма лимфатических узлов (p<0,05).

Единичные верхнебоковые шейные лимфатические узлы встречались у 68,85±5,93% пациентов с простой формой ХТ, с токсико-аллергической формой ХТ — у 46,51±5,38% (p<0,05). Множественные регионарные лимфатические узлы были выявлены у 31,15±5,93% пациентов 1-й исследуемой группы и у 53,49±5,38% пациентов 2-й группы (p<0,05).

Таким образом, по данным УЗИ, для простой формы ХТ характерно наличие единичных шейных лимфатических узлов, в то время как для токсико-аллергической формы ХТ — множественных.

Корковое вещество четко визуализировалось у 96,72±2,28% пациентов с простой формой ХТ и у 94,19±2,52% с токсико-аллергической формой. Менее выраженное корковое вещество встречалось у 3,28±2,28% и 5,81±2,52% пациентов с простой и токсико-аллергической формой ХТ соответственно.

Данный показатель статистически не отличался в исследуемых группах (p>0,05).

Гомогенная зона области ворот встречалась с одинаковой частотой в обеих исследуемых группах, и данный показатель не продемонстрировал статистически значимых различий (p>0,05).

Однако неправильная форма ворот лимфатических узлов отсутствовала у всех пациентов с простой формой ХТ, а среди пациентов с токсико-аллергической формой данный признак был выявлен у 12,79±3,6% пациентов (p<0,05).

Четкий контур лимфатических узлов визуализировался у всех пациентов с простой формой и у 95,35±2,27% пациентов с токсико-аллергической формой ХТ. Размытые контуры лимфатического узла не встретились ни у одного пациента 1-й группы и наблюдались у 4,65±2,27% пациентов 2-й группы. Различия частоты встречаемости у пациентов исследуемых групп были статистически не значимы (p>0,05).

УЗИ-характеристика капсулы лимфатических узлов характеризовалась преобладанием четко дифференцированной капсулы у пациентов обеих групп — различия этого показателя также не достигали статистической значимости (p>0,05).

При исследовании центральных отделов лимфатических узлов различали следующие их характеристики: гомогенные, гиперэхогенные и гипоэхогенные (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости различных характеристик центральных отделов лимфатических узлов у пациентов с хроническим тонзиллитом


Из данных табл. 2 следует, что гиперэхогенные центральные отделы лимфатических узлов встречались с одинаковой частотой у пациентов 1-й и 2-й групп (p>0,05). Однако гомогенные центральные отделы лимфатических узлов обнаруживались достоверно чаще у пациентов с простой формой ХТ (p<0,05), в то время как гипоэхогенные центральные отделы чаще наблюдались у пациентов с токсико-аллергической формой ХТ (p<0,05).

При анализе соотношения между корковым и мозговым веществом лимфатического узла не было выявлено статистически значимой связи между формой ХТ и количественным соотношением коркового и мозгового вещества (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение коркового и мозгового вещества лимфатического узла у пациентов с простой и токсико-аллергической формами хронического тонзиллита по данным ультразвукового исследования


Перинодулярная зона характеризовалась как нормальная, а также — с признаками отека и фиброза. В обеих исследуемых группах нормальное состояние ткани перинодулярной зоны лимфатических узлов встречалось в большинстве случаев: 1-я группа — 96,72±2,28%, 2-я группа — 97,67±1,63%. Состояние отека наблюдалось в единичных случаях: 1-я группа — 3,28±2,28%, 2-я группа — 1,16±1,15% (p>0,05).

При оценке микроангиоархитектоники лимфатических узлов дифференцировали 3 основных типа васкуляризации: гиповаскулярный тип — при доплеровском исследовании в лимфатических узлах сосуды не визуализируются вследствие их мелкого калибра и/или низкой скорости кровотока; нормальный тип (с умеренно выраженным кровотоком) — в лимфатических узах визуализируются единичные сосуды — от 1 до максимум 5; гиперваскулярный тип (усиленная васкуляризация) — определяются более 5 сосудов (табл. 4).

Таблица 4. Типы васкуляризации лимфатических узлов у пациентов с простой и токсико-аллергической формами хронического тонзиллита по данным ультразвукового исследования


Как видно из данных табл. 4, нормальный тип васкуляризации встречается с одинаковой частотой при обеих формах ХТ.

Однако для простой формы ХТ характерен гиповаскулярный, а для токсико-аллергической формы — гиперваскулярный тип лимфатических узлов.

При анализе сопряженности типов васкуляризации лимфатических узлов с формой ХТ выявлена их статистическая связь (p<0,001).

В табл. 5 приведена частота выявления увеличенных лимфатических узлов при пальпации и анализ частоты обнаружения увеличенных лимфатических узлов (продольный диаметр более 10 мм) при УЗИ.

Таблица 5. Частота встречаемости увеличенных лимфатических узлов у пациентов с различными формами хронического тонзиллита при пальпации и при ультразвуковом исследовании


При простой форме ХТ увеличенные лимфатические узлы выявлялись у 6,56±3,17% пациентов при пальпации и у 83,61±4,74% пациентов при УЗИ — различие статистически достоверно (уровень значимости точного критерия Фишера p<0,05).

При токсико-аллергической форме ХТ увеличенные лимфатические узлы при пальпации выявлялись чаще (27,91±4,84%), однако при УЗИ они обнаруживались в 80,23±4,29% случаев (уровень значимости точного критерия Фишера p<0,05).

Выводы

  1. Частота обнаружения патологически измененных регионарных лимфатических узлов у пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита при ультразвуковом исследовании статистически выше, чем у обследованных с простой формой заболевания.
  2. Для простой формы хронического тонзиллита, по данным ультразвукового исследования, характерно наличие единичных регионарных лимфатических узлов бобовидной формы с четкими контурами, гомогенными центральными отделами и сниженной васкуляризацией.
  3. Для токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, по данным ультразвукового исследования, характерны конгломераты лимфатических узлов овальной формы с гипоэхогенными центральными отделами, усиленной васкуляризацией и неправильной формой ворот.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail