Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Никифорова Г.Н.

Кафедра оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Шевчик Е.А.

Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991

Золотова А.В.

ООО "Центр "Зрение"

Оптимизация лечения больных острым бактериальным риносинуситом с сопутствующим аллергическим ринитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 109-114

Просмотров : 424

Загрузок : 16

Как цитировать

Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., Шевчик Е. А., Золотова А. В. Оптимизация лечения больных острым бактериальным риносинуситом с сопутствующим аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):109-114.
Svistushkin V M, Nikiforova G N, Shevchik E A, Zolotova A V. Optimization of treatment of patients with acute bacterial rhinosinusitis with relating allergic rhinitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(1):109-114.
https://doi.org/10.17116/otorino202085011109

Авторы:

Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Все авторы (4)

В настоящее время в научной литературе широко представлена концепция «объединенные дыхательные пути» в рамках воспалительных процессов, протекающих и сосуществующих в верхних и нижних отделах дыхательных путей, и подчеркнута важность понимания этой взаимосвязи для эффективной диагностики и лечения респираторной патологии. При этом предполагается, что одно заболевание может по-разному влиять на развитие или изменять течение другого. Согласно данному представлению, дыхательный тракт считается интегрированной системой, где патофизиологические процессы взаимосвязаны и могут оказывать различное влияние друг на друга [1, 2]. Теория единства дыхательных путей наглядно подтверждается результатами эпидемиологических исследований, общими патофизиологическими механизмами и эффектом сочетанного лечения респираторной патологии [3].

Одним из наиболее частых заболеваний является острый риносинусит (ОРС), представляющий собой воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП) продолжительностью клинических проявлений менее 12 недель [4]. Распространенность ОРС, согласно эпидемиологическим исследованиям, составляет 6—15%, однако эти цифры не отражают полной картины, так как многие пациенты с невыраженной симптоматикой к врачу не обращаются и, соответственно, не учитываются в структуре заболеваемости [4, 5]. Тем не менее, по данным российских исследователей, в нашей стране ежегодно ОРС хотя бы однократно диагностируется почти у 10 млн человек [4]. Любая острая респираторная вирусная инфекция с назальными симптомами клинически представляет собой в том числе и ОРС. В 90—98% случаев этиотропным фактором вирусного ОРС являются респираторные вирусы — рино-, респираторно-синцитиальный, адено-, корона-, бока-, метапневмо- и некоторые другие. Вирусное внедрение обусловливает воспалительный отек слизистой оболочки носа, что приводит к дисфункции мерцательного эпителия и застою слизи. Возникающие на этом фоне обструкция соустий ОНП и нарушение их дренажа являются предрасполагающим к развитию бактериального процесса фактором. Возможно также попадание инфицированной слизи в ОНП при форсированном сморкании [1, 4, 6, 7]. Среди бактериальной флоры, участвующей в развитии острого заболевания полости носа и синусов, в настоящее время лидирующую роль сохраняют Streptococcus pneumoniae (19— 47%) и Haemophilus influenzae (26%), а также их ассоциация (7%). Возможно, в ближайшее время эти данные изменятся в связи с проведением вакцинации против вышеуказанных патогенов среди детского и взрослого контингента. Реже возбудителями ОРС могут быть Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, атипичная микрофлора (хламидии, микоплазмы), анаэробы и другие бактериальные агенты [4, 7, 8].

У взрослых пациентов ОРС проявляется в большинстве случаев назальной обструкцией, выделениями из носа и по задней стенке глотки, головной и лицевой болью, ощущением давления в области проекции синусов, снижением или потерей обоняния, интоксикационным синдромом и (реже) некоторыми другими симптомами. У детей часто кроме описанных выше признаков заболевания ведущими могут быть дневной и ночной кашель, а также неприятный запах изо рта (галитоз) [4, 6, 9]. ОРС по тяжести течения процесса может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Согласно российским клиническим рекомендациям, для каждой степени тяжести характерны определенные клинические проявления. Легкое течение заболевания предполагает наличие у больного умеренно выраженных симптомов риносинусита, не влияющих или оказывающих незначительно влияние на качество жизни, и отсутствие осложнений, при среднетяжелой степени проявления ОРС умеренно или значительно влияют на качество жизни, возможно развитие осложнений со стороны среднего уха без внутричерепных или орбитальных патологических процессов. Тяжелая степень ОРС характеризуется развитием у пациента кроме выраженных, в ряде случаев мучительных, симптомов риносинусита также и внутричерепных или орбитальных осложнений [4].

К развитию ОРС предрасполагает воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе табачного дыма и других воздушных поллютантов, хотя патофизиологический механизм реакции слизистой оболочки на такие контакты до сих пор неясен и продолжает изучаться [6]. Не вызывает сомнений, что на развитие заболевания могут влиять и некоторые анатомические изменения внутриносовых структур — увеличение носовых раковин, в том числе concha bullosа, искривление перегородки носа, дополнительные соустья ОНП и другие. Нарушение мукоцилиарного клиренса, иммунодефицитные состояния, специфические процессы, травмы, аллергические изменения также способствуют развитию ОРС [6]. Доказано, что заболеваемость ОРС больных с аллергическим фоном выше, что связано с рядом обстоятельств, в первую очередь с ухудшением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей за счет уменьшения продукции секреторного IgA, что облегчает проникновение патогенов в организм [10]. Известно, что на фоне аллергического процесса в полости носа ряд инфекционных агентов, в частности Staphylococcus aureus, обладают способностью выживать, прочно фиксироваться и длительно персистировать на слизистой оболочке [4, 7, 8].

Аллергический ринит (AР) представляет собой опосредованное иммуноглобулином E (IgE) воспаление слизистой оболочки носа, развивающееся в результате контакта с различными аллергенами. Это хроническая патология верхних отделов дыхательных путей, протекающая по типу реакции гиперчувствительности. Данное заболевание оказывает отрицательное влияние на качество жизни и социальную активность пациентов и характеризуется высокой коморбидностью [11—14]. В настоящее время АР классифицируется в зависимости от длительности симптомов (периодические или постоянные) и степени тяжести (легкой, средней или тяжелой). Согласно документу ARIA, выделяют интермиттирующий АР, при котором симптомы присутствуют менее 4 дней в неделю или менее 4 нед подряд, и персистирующий АР, продолжающийся более 4 дней в неделю или более 4 следующих друг за другом недель в году [11, 15].

Клинически АР проявляется ринореей, назальной обструкцией, чиханием и парестезией в полости носа. Все проявления носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием проводимого лечения. Длительная воспалительная реакция в слизистой оболочке полости носа, вызванная гиперчувствительностью 1-го типа, приводит к высвобождению медиаторов немедленного и замедленного аллергического ответа, что проявляется вторичным иммунодефицитным состоянием и угнетением местных защитных механизмов. На фоне этих процессов повышается вероятность развития бронхиальной астмы, риносинусита, среднего отита и других заболеваний дыхательных путей [10, 11, 16]. Считается, что неблагоприятная экологическая обстановка способствует утяжелению симптомов АР за счет факторов, отрицательно воздействующих на слизистую оболочку полости носа. Для достоверного выявления АР кроме сбора жалоб, анамнестических данных и результатов оториноларингологического осмотра применяются дополнительные методы диагностики. Одним из основных методов выявления аллергена считается кожное тестирование. Данное исследование обычно проводится с использованием аллергенов, находящихся в окружающей пациента среде (пыльца, перхоть животных, плесень и клещи домашней пыли). Достоверным является определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови с помощью радиоаллергосорбентного теста (RAST), позволяющего выявить повышение концентрации специфических иммуноглобулинов класса Е. Он показателен как во время обострения аллергического процесса, так и в период ремиссии [15, 16].

АР и ОРС ранее рассматривались как отдельные нозологические формы. Несмотря на отсутствие четко установленной причинно-следственной связи между этими патологическими процессами, все больше исследований убедительно свидетельствуют об их общей патофизиологической основе. Влияние аллергического процесса на патогенез как острого, так и хронического риносинусита было подтверждено результатами исследований, отражающих иммунологические, гистопатологические изменения в эпителии ОНП на фоне различных процессов. Соотношение уровня T-хелперов к цитотоксическим T-лимфоцитам отражает состояние иммунной системы человека и называется иммунорегуляторным индексом. Известно, что на поверхности T-хелперов расположен антиген CD4, а на поверхности цитотоксических T-лимфоцитов — антиген CD8. Слизистая оболочка при РС характеризуется повышенным соотношением CD4/CD8 и увеличением числа присутствующих эозинофилов и тучных клеток, а также внеклеточной матрицы, что также характерно и для аллергической реакции [17]. Именно поэтому на современном этапе вышеуказанные заболевания все чаще рассматриваются как составляющие единого спектра воспалительных патологических процессов верхних отделов дыхательных путей [1, 18]. Согласно данным литературы [19], наличие риносинусита у пациентов с АР выявляется в 25—70% случаев. У таких больных на фоне назальных симптомов и положительных кожных проб на тот или иной аллерген по данным компьютерной томографии (КТ) ОНП определялись признаки ОРС. Также установлено, что у пациентов с многолетним течением АР происходит статистически значимое увеличение КТ-признаков воспалительных изменений в параназальных синусах [20, 21]. Результаты ряда исследований показали, что аэроаллергены провоцируют эозинофильное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи [3, 22]. Взаимосвязь между АР и ОРС является многофакторной. Патофизиологические механизмы аллергического респираторного заболевания могут воздействовать на слизистую оболочку носа, носоглотки, ОНП, вызывая ее отек, тем самым способствуя развитию нарушения вентиляции ОНП за счет блока соустий и нарушения работы мукоцилиарного клиренса, что может привести к развитию риносинусита. Также есть мнение, что оба заболевания характеризуются топическими воспалительными изменениями, обусловливающими снижение защитных механизмов слизистой оболочки, что обеспечивает ее дальнейшее повреждение [1—3, 9, 17]. В ходе проведенных ранее исследований выявлено, что местное аллергическое воспаление обусловливает более тяжелое течение ОРС [6, 23, 24].

Диагноз ОРС устанавливается на основании клинической картины. Рентгенография ОНП и диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи являются дополнительными методами исследования. Основная задача врача — определение степени тяжести заболевания для определения тактики ведения пациента и своевременного назначения рациональной терапии [9].

Лечению антибактериальными препаратами подлежат только среднетяжелые и тяжелые формы острого гнойного риносинусита, а также легкая форма в случае рецидивирования инфекционного процесса дыхательных путей. В лечении больных ОРС также могут применяться топические антимикробные препараты, в том числе и в дополнение к системным [4, 7].

Антигистаминные препараты при ОРС следует назначать только в случае наличия сопутствующего аллергического воспаления. Установлено, что данная группа лекарственных средств при интраназальном использовании уменьшает зуд в полости носа, чиханье, а также симптомы аллергического конъюнктивита. Эти препараты действуют только в месте введения, не обладают седативным эффектом, хорошо переносятся и характеризуются быстрым развитием (в течение 15 мин) терапевтического эффекта [11, 15].

Назальные деконгестанты эффективно и в короткие сроки устраняют отек слизистой оболочки полости носа и улучшают носовое дыхание при любом (инфекционном, аллергическом и вазомоторном) воспалительном процессе, что является необходимым для пациентов с ОРС на фоне А.Р. Сосудосуживающие средства характеризуются аффинностью к конкретным видам адренорецепторов (α1, α2, β2), определенными фармакодинамическими особенностями, продолжительностью действия, частотой развития побочных эффектов. Фенилэфрин вследствие избирательного действия на α1-рецепторы, приводящего к сужению венозных и в меньшей степени артериальных сосудов, не вызывает выраженного снижения кровотока в слизистой оболочке, реже других препаратов провоцирует развитие «синдрома рикошета». поэтому лекарственные средства на его основе могут применяться более длительно, чем α2-адреномиметики. Фенилэфрин, устраняя отек слизистой оболочки носа и ОНП, способствует уменьшению выделений из носа и очищению носовых ходов, не нарушая физиологических функций мерцательного эпителия [4, 10].

Для лечения больных ОРС на фоне АР определенный интерес представляет новый комбинированный интраназальный препарат Фринозол, производимый отечественной компанией АО «ВЕРТЕКС». Основными компонентами спрея Фринозол являются фенилэфрин и цетиризин. Цетиризин — высокоселективный антагонист периферических Н1-рецепторов второго поколения, почти не метаболизируется в организме, скорость его выведения зависит от функции почек. Эффект цетиризина при местном применении развивается через несколько минут и продолжается более 24 ч. При курсовом применении толерантность к цетиризину не развивается. Благодаря своему составу Фринозол обладает сосудосуживающим и противоаллергическим действием. В состав вышеуказанного лекарственного средства также входит вспомогательное вещество глицерол, способствующее удержанию жидкости, что помогает обеспечить увлажнение слизистой оболочки носа.

В клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) было проведено открытое неинтервенционное наблюдательное исследование эффективности и безопасности использования препарата Фринозол в лечении пациентов с острым бактериальным риносинуситом на фоне интермиттирующего АР вне контакта с причинными аллергенами. Методом случайных чисел пациенты были разделены на 2 группы — основную (102 пациента) и контрольную (50 пациентов). Группы были однородные, среди наблюдаемых было 38% мужчин и 62% женщин. Средний возраст составил 40,78±11,8 года. Лечение проводили согласно отечественным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ОРС [4], оно включало в себя применение системных антибиотиков, интраназальных глюкокортикостероидов, стандартизированного фитопрепарата, ирригационную терапию, деконгестанты. В основной группе в качестве сосудосуживающего препарата применяли комбинированное лекарственное средство Фринозол, в контрольной — 0,1% раствор ксилометазолина. Оба препарата использовали в рекомендуемых дозировках — по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7 дней. У всех пациентов острый бактериальный риносинусит был диагностирован после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, симптоматика бактериального воспаления развилась на 10—12-е сутки от появления первых симптомов патологического процесса, наличие патологических изменений в ОНП было подтверждено рентгенологически. Более чем у половины пациентов (65%) отмечалось наличие субфебрильной температуры тела, в остальных случаях лихорадки не наблюдалось. Все пациенты предъявляли жалобы на небольшое недомогание и неинтенсивную головную боль, локализующуюся в области лба и проекции верхнечелюстных пазух, ринорею (в большинстве случаев выделения имели слизисто-гнойный характер), снижение обоняния, стекание отделяемого по задней стенке глотки, ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания. При осмотре выявлялись отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, наличие слизисто-гнойного отделяемого в среднем и общем носовых ходах и/или в куполе носоглотки. Во время первого визита к врачу-оториноларингологу выраженность жалоб и воспалительных изменений в полости носа у больных во всех группах была практически одинакова. Оценка состояния пациентов, динамики жалоб и риноскопической картины проводилась в день обращения, а также на 3, 7 и 14-е сутки после начала лечения. На 7-й день терапии 38 пациентам основной и 20 пациентам контрольной группы было проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа.

Эффективность терапии оценивалась пациентом на основании уменьшения выраженности таких симптомов, как заложенность носа, ринорея, гипосмия, зуд в носу, по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Во время всех визитов пациенты заполняли опросник CQ5 (Сongestion Quantifier 5-item test), отражающий влияние заложенности носа и носового дыхания на качество жизни. Объективные данные, такие как назальное отделяемое, отек и гиперемия слизистой оболочки, оценивали при проведении передней риноскопии с применением 3-балльной ВАШ, где 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — незначительно выраженные изменения, 2 балла — умеренная степень изменений, 3 балла — признак выражен в значительной степени. Также регистрировали наличие и степень выраженности нежелательных явлений на фоне проводимой терапии.

Результаты исследования представлены на диаграммах (рис. 1—3).

Рис. 2. Динамика симптомов риносинусита согласно опроснику CQ5 (Сongestion Quantifier 5-item test).
Рис. 3. Динамика симптомов риносинусита согласно данным риноскопии (оценка врача).
Рис. 1. Динамика основных симптомов (заложенность носа, ринорея, гипосмия, зуд в носу) в основной и контрольной группах по данным ВАШ (оценка пациентов).

Согласно результатам исследования, на 3-й день терапии заложенность носа была достоверно ниже в группе больных, использовавших Фринозол, и составляла 3,7±1,19 балла по сравнению с 5,2±1,18 балла в контрольной группе (р<0,05). Согласно данным опросника CQ5, отражающего выраженность основных симптомов АР и, соответственно, качество жизни пациентов с АР, средний балл у больных основной группы на 3-и сутки составил 7,71±3,56 балла, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель был выше и составил 11,18±2,42 балла.

Регресс симптомов, согласно данным передней риноскопии, в основной группе пациентов был также более выражен. На 3-и сутки в основной группе отек слизистой оболочки полости носа составил 2,1±0,65 балла по сравнению с 2,6±0,45 балла в группе контроля (р<0,05). Со стороны таких симптомов, как гиперемия и наличие отделяемого, не было выявлено достоверной разницы у пациентов основной и контрольной групп. Динамика изменений воспалительной реакции в мазках-отпечатках пациентов основной и контрольной групп не отличалась, однако у пациентов, получавших Фринозол, количество эозинофилов было существенно меньше по сравнению с данными мазков-отпечатков больных контрольной группы. В результате наблюдения ни в одном клиническом случае на фоне использования вышеуказанных интраназальных средств не было отмечено каких-либо нежелательных явлений.

Таким образом, результаты наблюдения показали, что использование препарата Фринозол в лечении пациентов с острым бактериальным риносинуситом на фоне АР способствует более быстрой редукции основных симптомов инфекционного процесса в полости носа. Применение комбинированного лекарственного средства Фринозол в составе комплексной терапии взрослых пациентов с острым бактериальным риносинуситом на фоне АР является безопасным и эффективным, способствует сокращению продолжительности жалоб и клинических проявлений, что приводит к повышению качества жизни пациентов по сравнению с применением традиционных форм назальных деконгестантов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Свистушкин В.М. — е-mail: svvm3@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7414-1293

Никифорова Г.Н. — е-mail: gn_nik_63@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8617-0179

Шевчик Е.А. — е-mail: elena.shevchik@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0051-3792

Золотова А.В. — е-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3700-7367

Автор, ответственный за переписку: Золотова А.В. — е-mail: zolotova.anna.vl@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail