Ивойлов А.Ю.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Гаров Е.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Бодрова И.В.

Кафедра лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова"

Яновский В.В.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Сударев П.А.

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Морозова З.Н.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, 117152

Мартиросян Т.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152

Ибрагимова З.С.

ГБУ «Республиканская детская клиническая больница им. Е.П. Глинки» Минздрава Чеченской Республики, Грозный, Россия, 364028

Дисфункция слуховой трубы в детском возрасте (обзор литературы, часть 1)

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 83‑87

Просмотров : 1601

Загрузок : 31

Как цитировать

Ивойлов А.Ю., Гаров Е.В., Бодрова И.В., Яновский В.В., Сударев П.А., Морозова З.Н., Мартиросян Т.Г., Ибрагимова З.С. Дисфункция слуховой трубы в детском возрасте (обзор литературы, часть 1). Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):83‑87.
Ivoĭlov AIu, Garov EV, Bodrova IV, Yanovsky VV, Sudarev PA, Morozova ZN, Martirosyan TG, Ibragimova ZS. Auditory tube dysfunction in children (literature review, part 1). Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(1):83‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20208501183

Авторы:

Ивойлов А.Ю.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (8)

Слуховая, или евстахиева, труба (СТ) — часть системы среднего уха, связующее звено между барабанной полостью, носоглоткой и полостью носа. Представляя собой единую систему среднего уха, СТ сама играет важную роль в аэрации, регулировании давления в барабанной полости, дренажной функции и в системе звукопроведения [1].

По данным ВОЗ за 2016 г., около 32 млн детей страдают от инвалидизирующей потери слуха. Около трети пациентов с тугоухостью имеют проблемы с функцией С.Т. Распространенность дисфункции слуховой трубы (ДСТ) составляет около 40% среди детей в возрасте до 10 лет [2], а у взрослых — от 1 до 5% [3].

СТ развивается из глоточного кармана первой жаберной щели [4]. Глоточный карман представляет собой энтодерму, окруженную мезенхимальной основой. Кровеносные сосуды и нервы постепенно прорастают сквозь мезенхимальную основу, являясь каркасом для дальнейшего развития мышц и хрящевого скелета. Первая жаберная щель остается недифференцированной до 6—8-й недели эмбрионального развития. В дальнейшем ее отделы выделяются в щелевидную барабанную полость и более вытянутую часть, открывающуюся в полость глотки, — СТ [5]. К 6-му месяцу гестации начинает образовываться костная часть СТ. К концу III триместра беременности СТ сформирована полностью и делится на 2 отдела — костный и хрящевой. В период с 35-й недели беременности до момента рождения СТ увеличивается в длину примерно в 2 раза. У новорожденного длина СТ составляет около 20,5 мм, протяженность костного и хрящевого отделов — 6,8 и 13,6 мм соответственно [6]. Просвет С.Т. составляет в среднем 2 мм у плода 5 мес и остается таким же к моменту рождения. От момента рождения и до 12 мес просвет увеличивается в сторону глоточного и барабанного отверстий, образуя перешеек слуховой трубы — isthmus tubae autivae.

СТ представляет собой вытянутый конус, открытый медиально и книзу, состоящий из двух отделов: костного и хрящевого. Одним концом СТ открывается на передней стенке барабанной полости, другим — на боковой стенке носоглотки. Оба отдела образуют между собой тупой угол и соединяются, образуя самую узкую часть СТ — перешеек. Площадь перешейка к моменту рождения составляет около 0,9 мм2 в диаметре, увеличиваясь до 1,6 мм2 у взрослого. Он контролирует поток воздуха, подобно клапану.

У детей длина tuba auditiva меняется в зависимости от возраста. По данным А.Г. Нихинсона [7], длина СТ в возрасте от 0 до 3 мес — 23,6 мм, от 3 до 6 мес — 25 мм, от 6 до 9 мес — 26,5 мм, от 3 до 12 мес — 27 мм, от 1 года до 2 лет — 30,8 мм, от 2 до 3 лет — 34,3 мм, от 3 до 5 лет — 36 мм, от 5 до 10 лет — 36,8 мм и от 10 до 14 лет — 39,5 мм. По данным Н.А. Якуткиной [6], М.Ю. Бобошко и А.И. Лопотко [8], длина СТ равномерно увеличивается с возрастом, соответствуя росту черепа. Длина С.Т. у взрослых составляет около 36 мм, из них 12 мм составляет костная, а около 24 мм — хрящевая часть.

По форме СТ делится на 3 основных типа: прямая, S-образная и S-образная с наклоном книзу. У детей до 2-летнего возраста форма СТ в большинстве случаев прямая [6, 7]. А.Г. Нихинсон [7] отмечал разницу в длине, величине просвета и форме СТ у одного человека справа и слева. Данные исследования косвенно могут объяснять преимущественную локализацию отитов с той стороны, где отмечается сужение просвета СТ.

СТ у взрослого направлена вниз и медиально, образует угол с горизонтальной плоскостью в 30—40о [8, 9], у детей данный угол не превышает 10о [6].

Также изменяются соотношения длины костного и хрящевого отделов: у детей более интенсивно растет хрящевая часть [6], в то же время K. Ishijima и соавт. отмечают более активный рост костной части [10]. Костный отдел евстахиевой трубы открывается барабанным устьем в полость среднего уха. Высота устья около 4,5 мм, ширина — 3,3 мм [11]. Хрящевой отдел открывается глоточным устьем на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. У детей просвет СТ в поперечном разрезе хрящевой части — щелевидный, а в костной — овальный. У взрослого костная часть трехгранной формы, а хрящевая — щелевидная и находится в спавшемся состоянии [11]. Хрящевая часть представляет собой желоб, изогнутый в виде крючка. Передненаружная стенка хрящевого отдела служит местом прикрепления мышцы, напрягающей мягкое небо.

У глоточного устья СТ находится тубарный валик — torus tubarius, представленный краем тубарного хряща. Тубарный валик подвижен и окружает устье сзади и сверху. Спереди устье ограничено складкой слизистой оболочки (plica salpingopalatina), называемой складкой Тортуаля [12]. Кзади от тубарного валика на боковой стенке носоглотки находится углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в котором находится скопление лимфаденоидной ткани — тубарные миндалины. Тубарные миндалины закладываются еще внутриутробно и окончательно формируются к 3 годам [12].

СТ в своей хрящевой части коррелирует с 4 мышцами: напрягающей мягкое небо (m. tensor veli palatini), поднимающей мягкое небо (m. levator veli palatini), трубно-глоточной (m. salpingo-pharyngeus) и трубно-небной (m. salpingo-palatini).

Мышцы боковой стенки носоглотки и мягкого неба могут изменять размеры глоточного устья СТ и влиять на аэрацию полости среднего уха. Так мышца, напрягающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), своими глубокими волокнами расширяет просвет СТ [13]. В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский в 1978 г. [14] отметили антагонистическое действие m. tensor veli palatini: при напряжении мягкого неба и растягивании его в стороны устье СТ расширяется, и открывается верхняя треть просвета, но в остальной части просвет трубы сужается. Мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini), «отдавливает» нижний край задневерхней стенки трубы, что также расширяет просвет хрящевой части. Трубно-глоточная мышца (m. salpingo-pharyngeus) оттягивает глоточное устье несколько кзади и вниз [14].

Иннервация m. tensor veli palatini происходит от мандибулярной ветви тройничного нерва, а m. levator veli palatini — от фарингеальной ветви блуждающего нерва [14]. В чувствительной иннервации СТ принимают участие тройничный, блуждающий, языкоглоточный и лицевой нервы. По данным исследования J. Terracol и соавт. [12], рассечение языкоглоточного нерва приводит к полной анестезии слизистой оболочки СТ, что свидетельствует в пользу преимущественной чувствительной иннервации СТ IX парой черепных нервов.

Вегетативная иннервация изучалась многими исследователями [15]. Симпатические ветви к СТ идут от крылонебного и ушного ганглиев, языкоглоточного, барабанного и сонно-барабанного нервов. Парасимпатическая иннервация осуществляется через барабанную ветвь языкоглоточного нерва. Существует корреляция между симпатической и парасимпатической нервной системами. Так, Т.В. Климанцева [16] оценивала вегетативный статус пациентов с хронической тубарной дисфункцией, и у 70,8% пациентов с вазмоторными тубопатиями отмечалась парасимпатикотония.

Кровоснабжение СТ обеспечивается глубокими ушными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, восходящей глоточной и восходящей небной артериями.

Основными функциями СТ являются вентиляционная, защитная, дренажная и акустическая.

Вентиляционная функция позволяет поддерживать давление в среднем ухе, оптимальное для звукопроведения к структурам внутреннего уха. Данная регуляция происходит с помощью открытия и закрытия СТ. В покое она закрыта и открывается лишь во время глотания, зевания, чихания, сморкания, но не каждый раз [12,17]. Закрытие С.Т. происходит пассивно, за счет эластической тяги. Податливость С.Т. обусловлена состоянием хрящевых структур и состоянием слизистой оболочки, выстилающей ее внутреннюю стенку. Слизистая оболочка как бы «слипается» на всем протяжении. Определенную роль играют тонус тубарных мышц, состояние перитубарных тканей и уровень венозного давления [17].

Открытие СТ — сложный физиологический процесс, осуществляемый рефлекторно комплексным механизмом, и зависит от сокращения глоточной мускулатуры. Множество исследований говорят о поочередном сокращении тубарных мышц. Сначала сокращается m. tensor veli palatini, а затем m. levator veli palatini. Musculus levator veli palatini отвечает за открытие глоточного устья СТ, смещая ее кзади и медиально, а m. tensor veli palatini открывает ее полностью [18]. В норме СТ при бодрствовании открывается с частотой 1 раз в 1 минуту, при жевании и глотании — каждые 5 с, во время сна — каждые 5 мин [19]. Среднее время ее открытия у взрослого составляет от 0,1 до 0,9 с [19]. У детей акт глотания не столь ритмичен и к 11 годам достигает времени открытия СТ у взрослого человека. Активное открытие СТ обеспечивает вентиляционную функцию, но и играет защитную роль при попадании инфекции из носоглотки [20]. Важным аспектом вентиляционной функции является выравнивание давления в барабанной полости. Нормальным внутрибарабанным давлением считаются колебания от –50 до +50 мм вод.ст. [21].

Вентиляционная функция у детей снижена из-за больших значений отрицательного давления в барабанной полости. В возрасте от 3 до 5 лет давление более отрицательное, чем в возрасте от 9 до 12 лет. По данным J. Jerger, давление в среднем ухе колеблется от 0 до –170 мм вод.ст. [21].

Дренажная функция обеспечивает отток секрета из барабанной полости и осуществляется за счет мукоцилиарного клиренса и сокращения перитубарных мышц [22]. Мукоцилиарная система начинает развиваться еще внутриутробно и функционирует сразу же после рождения [23]. Мукоцилиарная система представляет собой систему реснитчатых и бокаловидных клеток, покрытых слизью, — mucous blanket. Слизь состоит из золя и геля. Гель — наружный слой слизи — более эластичный и вязкий. Внутренний слой, золь, обеспечивает биение ресничек мерцательного эпителия. Мукоцилиарный клиренс меняется под воздействием цитокинов, простагландинов и лейкотриенов, что свидетельствует о взаимосвязи с воспалительными и аллергическими компонентами механизма дисфункции СТ [24].

В настоящее время нет четких критериев тубарной дисфункции. В 2014 г. в Амстердаме на форуме «Патология евстахиевой трубы» были выделены острая (до 3 мес), хроническая (более 3 мес) и обтурационная формы ДСТ. Последняя проявляется на фоне изменения давления и зияния СТ [22]. Т.И. Гаращенко и соавт. выделяют 3 типа ДСТ: зияющая, обструктивная и рефлюкс-дисфункция [25, 26].

В МКБ редакции 2016 г. данной классификации соответствуют: H 69.8 — другие уточненные поражения СТ; H 69.9 — неуточненные поражения СТ; Н 68.1 — сдавление, стеноз, стриктура слуховой трубы, дисфункция на фоне баротравмы, зияющая СТ — H 69.0 [22].

Этиологические факторы, способствующие развитию хронической ДСТ, многогранны и подразделяются на воспалительные, аллергические, вазомоторные, врожденные пороки развития, обтурацию лимфаденоидной или опухолевой тканью.

На фоне течения хронических ринитов и риносинуситов зачастую возникает ДСТ. Исследования N.F. Stoikes, J.M. Dutton [27] показали, что «эндоскопическое» лечение околоносовых пазух приносит облегчение и улучшение функции слуховой трубы.

Аллергические риниты и аллергическое воспаление верхних дыхательных путей повышают уровень лейкотриенов С4 и D4, угнетающих мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки не только верхних дыхательных путей, но и евстахиевой трубы [24], что в свою очередь приводит к нарушению дренажной функции и изменению мукоцилиарной активности реснитчатого эпителия. A. Tanaka и соавт. [28] доказали, что локальный и системный аллергический ответ повышают скорость цилиарного транспорта, однако вызывают повреждение слизистой оболочки.

Обтурационная дисфункция может быть вызвана несколькими причинами: анатомической окклюзией, гиперплазированной лимфаденоидной тканью или опухолевым процессом; мышечной дисфункцией на фоне нейровегетативных расстройств; функциональной обструкцией на фоне аллергического или инфекционного воспаления верхних дыхательных путей. В детском возрасте одной из частых причин обструктивной дисфункции является гипертрофия глоточной и трубных миндалин [29].

Как упоминалось выше, многие исследователи отмечают связь вегетативной нервной системы с функцией СТ на основе взаимосвязи между синдромом вегетативной дисфункции и развитием ДСТ [8, 19, 29].

Гастроэзофагеальный рефлюкс также может являться одной из причин ДСТ. Пепсин, соляная кислота и другие компоненты желудочного сока могут попадать в СТ и барабанную полость и вызывать патологические изменения, что было показано в экспериментах на животных [31]. По данным M. Crapko и соавт. [32], у людей обнаружение Helicobacter pylori и пепсина в среднем ухе коррелирует с эпизодами рефлюкса. Рефлюкс-ДСТ, по данным В.П. Карпова и соавт. [33], возникает при низком положении глоточного устья СТ и гипертрофии трубных валиков, чаще встречается у детей, характеризуется патологическим забросом в СТ из носоглотки секрета, патогенных микроорганизмов, желудочного содержимого при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе. Подтверждением данного вида ДСТ является обнаружение в полости среднего уха желудочных ферментов, соляной кислоты, бактерий Helicobacter pylory [34, 35].

Нельзя забывать и о наследственных заболеваниях. При синдромах Пьера Робена и Тричера Коллинза в 79% случаев имеются клинические проявления ДСТ [36], вследствие горизонтального положения СТ, недоразвития лицевого скелета и неправильной работы тубарных мышц.

ДСТ на фоне изменения давления, или барический тубоотит, возникает из-за перепадов атмосферного давления. На фоне быстрых перепадов не успевает возникнуть выравнивание давления в барабанной полости, возникают кровоизлияния и внутритимпанальная транссудация, отек и воспаление в СТ и барабанной полости.

Зияние СТ — это патологически открытая С.Т. Как упоминалось выше, СТ открывается в момент глотания и зевания. Постоянное зияние трубы (patulous Eustachian tube) может быть вызвано атрофией слизистой оболочки верхних дыхательных путей, системными заболеваниями (боковой амиотрофический склероз, сифилис), быстро развивающимся похудением, прорастанием опухоли в паратубарные ткани, гипертонусом тубарной мускулатуры [17]. Ряд авторов считает, что такая дисфункция может способствовать развитию экссудативного среднего отита [14].

Заподозрить ДСТ у пациента можно по характерным жалобам: заложенность уха, ощущение «щелчков», «бульканья», «нахождения под водой», дискомфорта, боль в ухе, аутофония, приглушенность звуков и субъективный ушной шум.

По данным М.Ю. Бобошко [30], данные жалобы встречаются со следующей частотой: снижение слуха — у 84% пациентов; ощущение приглушенности звуков и заложенности — у 80,8%; шум в ухе — у 78,2%; аутофония — у 52,6%; боль в ухе — у 48,7%; изменение слуха в зависимости от положения головы — у 21,8% обследованных. Часто основной и единственной жалобой может быть дискомфорт в ушах во время взлета и посадки самолета. Как правило, описанные симптомы персистируют более 3 мес. Характерно, что жалобы не проходят после глотания, жевания и зевания [8, 30].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ивойлов А.Ю. — е-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Гаров Е.В. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0003-2473-3113

Бодрова И.В. — е-mail: kaf.radiology@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0523-2340

Яновский В.В. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-1702-4282

Сударев П.А. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0001-9085-9879

Морозова З.Н. — е-mail: zinaida.morozova@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-2964-7487

Мартиросян Т.Г. — e-mail: cherry9801@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2161-8718

Ибрагимова З.С. — е-mail: rdkbchr@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Морозова З.Н. — е-mail: zinaida.morozova@yahoo.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail