Слуховая, или евстахиева, труба (СТ) — часть системы среднего уха, связующее звено между барабанной полостью, носоглоткой и полостью носа. Представляя собой единую систему среднего уха, СТ сама играет важную роль в аэрации, регулировании давления в барабанной полости, дренажной функции и в системе звукопроведения [1].
По данным ВОЗ за 2016 г., около 32 млн детей страдают от инвалидизирующей потери слуха. Около трети пациентов с тугоухостью имеют проблемы с функцией С.Т. Распространенность дисфункции слуховой трубы (ДСТ) составляет около 40% среди детей в возрасте до 10 лет [2], а у взрослых — от 1 до 5% [3].
СТ развивается из глоточного кармана первой жаберной щели [4]. Глоточный карман представляет собой энтодерму, окруженную мезенхимальной основой. Кровеносные сосуды и нервы постепенно прорастают сквозь мезенхимальную основу, являясь каркасом для дальнейшего развития мышц и хрящевого скелета. Первая жаберная щель остается недифференцированной до 6—8-й недели эмбрионального развития. В дальнейшем ее отделы выделяются в щелевидную барабанную полость и более вытянутую часть, открывающуюся в полость глотки, — СТ [5]. К 6-му месяцу гестации начинает образовываться костная часть СТ. К концу III триместра беременности СТ сформирована полностью и делится на 2 отдела — костный и хрящевой. В период с 35-й недели беременности до момента рождения СТ увеличивается в длину примерно в 2 раза. У новорожденного длина СТ составляет около 20,5 мм, протяженность костного и хрящевого отделов — 6,8 и 13,6 мм соответственно [6]. Просвет С.Т. составляет в среднем 2 мм у плода 5 мес и остается таким же к моменту рождения. От момента рождения и до 12 мес просвет увеличивается в сторону глоточного и барабанного отверстий, образуя перешеек слуховой трубы — isthmus tubae autivae.
СТ представляет собой вытянутый конус, открытый медиально и книзу, состоящий из двух отделов: костного и хрящевого. Одним концом СТ открывается на передней стенке барабанной полости, другим — на боковой стенке носоглотки. Оба отдела образуют между собой тупой угол и соединяются, образуя самую узкую часть СТ — перешеек. Площадь перешейка к моменту рождения составляет около 0,9 мм2 в диаметре, увеличиваясь до 1,6 мм2 у взрослого. Он контролирует поток воздуха, подобно клапану.
У детей длина tuba auditiva меняется в зависимости от возраста. По данным А.Г. Нихинсона [7], длина СТ в возрасте от 0 до 3 мес — 23,6 мм, от 3 до 6 мес — 25 мм, от 6 до 9 мес — 26,5 мм, от 3 до 12 мес — 27 мм, от 1 года до 2 лет — 30,8 мм, от 2 до 3 лет — 34,3 мм, от 3 до 5 лет — 36 мм, от 5 до 10 лет — 36,8 мм и от 10 до 14 лет — 39,5 мм. По данным Н.А. Якуткиной [6], М.Ю. Бобошко и А.И. Лопотко [8], длина СТ равномерно увеличивается с возрастом, соответствуя росту черепа. Длина С.Т. у взрослых составляет около 36 мм, из них 12 мм составляет костная, а около 24 мм — хрящевая часть.
По форме СТ делится на 3 основных типа: прямая, S-образная и S-образная с наклоном книзу. У детей до 2-летнего возраста форма СТ в большинстве случаев прямая [6, 7]. А.Г. Нихинсон [7] отмечал разницу в длине, величине просвета и форме СТ у одного человека справа и слева. Данные исследования косвенно могут объяснять преимущественную локализацию отитов с той стороны, где отмечается сужение просвета СТ.
СТ у взрослого направлена вниз и медиально, образует угол с горизонтальной плоскостью в 30—40о [8, 9], у детей данный угол не превышает 10о [6].
Также изменяются соотношения длины костного и хрящевого отделов: у детей более интенсивно растет хрящевая часть [6], в то же время K. Ishijima и соавт. отмечают более активный рост костной части [10]. Костный отдел евстахиевой трубы открывается барабанным устьем в полость среднего уха. Высота устья около 4,5 мм, ширина — 3,3 мм [11]. Хрящевой отдел открывается глоточным устьем на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. У детей просвет СТ в поперечном разрезе хрящевой части — щелевидный, а в костной — овальный. У взрослого костная часть трехгранной формы, а хрящевая — щелевидная и находится в спавшемся состоянии [11]. Хрящевая часть представляет собой желоб, изогнутый в виде крючка. Передненаружная стенка хрящевого отдела служит местом прикрепления мышцы, напрягающей мягкое небо.
У глоточного устья СТ находится тубарный валик — torus tubarius, представленный краем тубарного хряща. Тубарный валик подвижен и окружает устье сзади и сверху. Спереди устье ограничено складкой слизистой оболочки (plica salpingopalatina), называемой складкой Тортуаля [12]. Кзади от тубарного валика на боковой стенке носоглотки находится углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в котором находится скопление лимфаденоидной ткани — тубарные миндалины. Тубарные миндалины закладываются еще внутриутробно и окончательно формируются к 3 годам [12].
СТ в своей хрящевой части коррелирует с 4 мышцами: напрягающей мягкое небо (m. tensor veli palatini), поднимающей мягкое небо (m. levator veli palatini), трубно-глоточной (m. salpingo-pharyngeus) и трубно-небной (m. salpingo-palatini).
Мышцы боковой стенки носоглотки и мягкого неба могут изменять размеры глоточного устья СТ и влиять на аэрацию полости среднего уха. Так мышца, напрягающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), своими глубокими волокнами расширяет просвет СТ [13]. В.Т. Пальчун и Н.А. Преображенский в 1978 г. [14] отметили антагонистическое действие m. tensor veli palatini: при напряжении мягкого неба и растягивании его в стороны устье СТ расширяется, и открывается верхняя треть просвета, но в остальной части просвет трубы сужается. Мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini), «отдавливает» нижний край задневерхней стенки трубы, что также расширяет просвет хрящевой части. Трубно-глоточная мышца (m. salpingo-pharyngeus) оттягивает глоточное устье несколько кзади и вниз [14].
Иннервация m. tensor veli palatini происходит от мандибулярной ветви тройничного нерва, а m. levator veli palatini — от фарингеальной ветви блуждающего нерва [14]. В чувствительной иннервации СТ принимают участие тройничный, блуждающий, языкоглоточный и лицевой нервы. По данным исследования J. Terracol и соавт. [12], рассечение языкоглоточного нерва приводит к полной анестезии слизистой оболочки СТ, что свидетельствует в пользу преимущественной чувствительной иннервации СТ IX парой черепных нервов.
Вегетативная иннервация изучалась многими исследователями [15]. Симпатические ветви к СТ идут от крылонебного и ушного ганглиев, языкоглоточного, барабанного и сонно-барабанного нервов. Парасимпатическая иннервация осуществляется через барабанную ветвь языкоглоточного нерва. Существует корреляция между симпатической и парасимпатической нервной системами. Так, Т.В. Климанцева [16] оценивала вегетативный статус пациентов с хронической тубарной дисфункцией, и у 70,8% пациентов с вазмоторными тубопатиями отмечалась парасимпатикотония.
Кровоснабжение СТ обеспечивается глубокими ушными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, восходящей глоточной и восходящей небной артериями.
Основными функциями СТ являются вентиляционная, защитная, дренажная и акустическая.
Вентиляционная функция позволяет поддерживать давление в среднем ухе, оптимальное для звукопроведения к структурам внутреннего уха. Данная регуляция происходит с помощью открытия и закрытия СТ. В покое она закрыта и открывается лишь во время глотания, зевания, чихания, сморкания, но не каждый раз [12,17]. Закрытие С.Т. происходит пассивно, за счет эластической тяги. Податливость С.Т. обусловлена состоянием хрящевых структур и состоянием слизистой оболочки, выстилающей ее внутреннюю стенку. Слизистая оболочка как бы «слипается» на всем протяжении. Определенную роль играют тонус тубарных мышц, состояние перитубарных тканей и уровень венозного давления [17].
Открытие СТ — сложный физиологический процесс, осуществляемый рефлекторно комплексным механизмом, и зависит от сокращения глоточной мускулатуры. Множество исследований говорят о поочередном сокращении тубарных мышц. Сначала сокращается m. tensor veli palatini, а затем m. levator veli palatini. Musculus levator veli palatini отвечает за открытие глоточного устья СТ, смещая ее кзади и медиально, а m. tensor veli palatini открывает ее полностью [18]. В норме СТ при бодрствовании открывается с частотой 1 раз в 1 минуту, при жевании и глотании — каждые 5 с, во время сна — каждые 5 мин [19]. Среднее время ее открытия у взрослого составляет от 0,1 до 0,9 с [19]. У детей акт глотания не столь ритмичен и к 11 годам достигает времени открытия СТ у взрослого человека. Активное открытие СТ обеспечивает вентиляционную функцию, но и играет защитную роль при попадании инфекции из носоглотки [20]. Важным аспектом вентиляционной функции является выравнивание давления в барабанной полости. Нормальным внутрибарабанным давлением считаются колебания от –50 до +50 мм вод.ст. [21].
Вентиляционная функция у детей снижена из-за больших значений отрицательного давления в барабанной полости. В возрасте от 3 до 5 лет давление более отрицательное, чем в возрасте от 9 до 12 лет. По данным J. Jerger, давление в среднем ухе колеблется от 0 до –170 мм вод.ст. [21].
Дренажная функция обеспечивает отток секрета из барабанной полости и осуществляется за счет мукоцилиарного клиренса и сокращения перитубарных мышц [22]. Мукоцилиарная система начинает развиваться еще внутриутробно и функционирует сразу же после рождения [23]. Мукоцилиарная система представляет собой систему реснитчатых и бокаловидных клеток, покрытых слизью, — mucous blanket. Слизь состоит из золя и геля. Гель — наружный слой слизи — более эластичный и вязкий. Внутренний слой, золь, обеспечивает биение ресничек мерцательного эпителия. Мукоцилиарный клиренс меняется под воздействием цитокинов, простагландинов и лейкотриенов, что свидетельствует о взаимосвязи с воспалительными и аллергическими компонентами механизма дисфункции СТ [24].
В настоящее время нет четких критериев тубарной дисфункции. В 2014 г. в Амстердаме на форуме «Патология евстахиевой трубы» были выделены острая (до 3 мес), хроническая (более 3 мес) и обтурационная формы ДСТ. Последняя проявляется на фоне изменения давления и зияния СТ [22]. Т.И. Гаращенко и соавт. выделяют 3 типа ДСТ: зияющая, обструктивная и рефлюкс-дисфункция [25, 26].
В МКБ редакции 2016 г. данной классификации соответствуют: H 69.8 — другие уточненные поражения СТ; H 69.9 — неуточненные поражения СТ; Н 68.1 — сдавление, стеноз, стриктура слуховой трубы, дисфункция на фоне баротравмы, зияющая СТ — H 69.0 [22].
Этиологические факторы, способствующие развитию хронической ДСТ, многогранны и подразделяются на воспалительные, аллергические, вазомоторные, врожденные пороки развития, обтурацию лимфаденоидной или опухолевой тканью.
На фоне течения хронических ринитов и риносинуситов зачастую возникает ДСТ. Исследования N.F. Stoikes, J.M. Dutton [27] показали, что «эндоскопическое» лечение околоносовых пазух приносит облегчение и улучшение функции слуховой трубы.
Аллергические риниты и аллергическое воспаление верхних дыхательных путей повышают уровень лейкотриенов С4 и D4, угнетающих мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки не только верхних дыхательных путей, но и евстахиевой трубы [24], что в свою очередь приводит к нарушению дренажной функции и изменению мукоцилиарной активности реснитчатого эпителия. A. Tanaka и соавт. [28] доказали, что локальный и системный аллергический ответ повышают скорость цилиарного транспорта, однако вызывают повреждение слизистой оболочки.
Обтурационная дисфункция может быть вызвана несколькими причинами: анатомической окклюзией, гиперплазированной лимфаденоидной тканью или опухолевым процессом; мышечной дисфункцией на фоне нейровегетативных расстройств; функциональной обструкцией на фоне аллергического или инфекционного воспаления верхних дыхательных путей. В детском возрасте одной из частых причин обструктивной дисфункции является гипертрофия глоточной и трубных миндалин [29].
Как упоминалось выше, многие исследователи отмечают связь вегетативной нервной системы с функцией СТ на основе взаимосвязи между синдромом вегетативной дисфункции и развитием ДСТ [8, 19, 29].
Гастроэзофагеальный рефлюкс также может являться одной из причин ДСТ. Пепсин, соляная кислота и другие компоненты желудочного сока могут попадать в СТ и барабанную полость и вызывать патологические изменения, что было показано в экспериментах на животных [31]. По данным M. Crapko и соавт. [32], у людей обнаружение Helicobacter pylori и пепсина в среднем ухе коррелирует с эпизодами рефлюкса. Рефлюкс-ДСТ, по данным В.П. Карпова и соавт. [33], возникает при низком положении глоточного устья СТ и гипертрофии трубных валиков, чаще встречается у детей, характеризуется патологическим забросом в СТ из носоглотки секрета, патогенных микроорганизмов, желудочного содержимого при сопутствующем гастроэзофагеальном рефлюксе. Подтверждением данного вида ДСТ является обнаружение в полости среднего уха желудочных ферментов, соляной кислоты, бактерий Helicobacter pylory [34, 35].
Нельзя забывать и о наследственных заболеваниях. При синдромах Пьера Робена и Тричера Коллинза в 79% случаев имеются клинические проявления ДСТ [36], вследствие горизонтального положения СТ, недоразвития лицевого скелета и неправильной работы тубарных мышц.
ДСТ на фоне изменения давления, или барический тубоотит, возникает из-за перепадов атмосферного давления. На фоне быстрых перепадов не успевает возникнуть выравнивание давления в барабанной полости, возникают кровоизлияния и внутритимпанальная транссудация, отек и воспаление в СТ и барабанной полости.
Зияние СТ — это патологически открытая С.Т. Как упоминалось выше, СТ открывается в момент глотания и зевания. Постоянное зияние трубы (patulous Eustachian tube) может быть вызвано атрофией слизистой оболочки верхних дыхательных путей, системными заболеваниями (боковой амиотрофический склероз, сифилис), быстро развивающимся похудением, прорастанием опухоли в паратубарные ткани, гипертонусом тубарной мускулатуры [17]. Ряд авторов считает, что такая дисфункция может способствовать развитию экссудативного среднего отита [14].
Заподозрить ДСТ у пациента можно по характерным жалобам: заложенность уха, ощущение «щелчков», «бульканья», «нахождения под водой», дискомфорта, боль в ухе, аутофония, приглушенность звуков и субъективный ушной шум.
По данным М.Ю. Бобошко [30], данные жалобы встречаются со следующей частотой: снижение слуха — у 84% пациентов; ощущение приглушенности звуков и заложенности — у 80,8%; шум в ухе — у 78,2%; аутофония — у 52,6%; боль в ухе — у 48,7%; изменение слуха в зависимости от положения головы — у 21,8% обследованных. Часто основной и единственной жалобой может быть дискомфорт в ушах во время взлета и посадки самолета. Как правило, описанные симптомы персистируют более 3 мес. Характерно, что жалобы не проходят после глотания, жевания и зевания [8, 30].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Ивойлов А.Ю. — е-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068
Гаров Е.В. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0003-2473-3113
Бодрова И.В. — е-mail: kaf.radiology@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0523-2340
Яновский В.В. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-1702-4282
Сударев П.А. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0001-9085-9879
Морозова З.Н. — е-mail: zinaida.morozova@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-2964-7487
Мартиросян Т.Г. — e-mail: cherry9801@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2161-8718
Ибрагимова З.С. — е-mail: rdkbchr@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Морозова З.Н. — е-mail: zinaida.morozova@yahoo.com