Острый средний отит (ОСО) достигает 65—70% среди заболеваний уха у детей [1, 2]. Такая форма заболевания, как острый гнойный средний отит (ОГСО), может приводить к развитию различных осложнений, из которых наиболее распространены антрит и мастоидит (типичные и атипичные — Орлеанского, Бецольда, Муре — формы), а также встречаются абсцесс мозга, синустромбоз, менингит и сепсис [3—5]. Наш собственный опыт наблюдений свидетельствует, что в некоторых случаях ОСО у детей протекает сочетанно с дакриоциститом, требующим обязательного хирургического лечения (зондирование слезоотводящих путей, дакриоцисториностомия), которое может проводиться только после купирования воспаления среднего уха. Существует точка зрения [6—8], что повторные или рецидивирующие эпизоды ОГСО переходят в хроническую форму заболевания, приводя к развитию стойкой тугоухости и снижению качества жизни.

Наиболее точным и общепризнанным методом диагностики любых форм отита является отоскопия, особенно ее усовершенствованная методика — цифровая видеоотоскопия, позволяющая многократно увеличивать отоскопическую картину барабанной перепонки и архивировать данные в виде эндофотографии с созданием эндоскопической базы данных для динамического наблюдения. В основе лечения ОСО лежит восстановление нормального функционирования слуховой трубы (ее вентиляционной и дренажной функции). Наличие гнойного содержимого в полости среднего уха диктует необходимость его эвакуации, что эффективно позволяет сделать широко распространенная в нашей и ряде других стран (Япония, Германия, Нидерланды) хирургическая манипуляция под названием «парацентез» [3, 9, 10]. Выполнение данной процедуры не рекомендуется, например, в США, Канаде, Великобритании. В связи с этим нам представляется интересным провести анализ специальной литературы, дополнив его данными собственных наблюдений.

Прежде всего, мы хотели бы конкретизировать само понятие «парацентез». В научной литературе употребляются следующие термины: тимпанопункция, миринготомия, тимпаностомия, тимпаноцентез. Все эти методы направлены на дренирование полости среднего уха, но существует ряд особенностей. Тимпанопункция в основном имеет диагностическую цель: при проколе барабанной перепонки с помощью полой иглы, соединенной со шприцем, удается получить неконтаминированный материал из среднего уха для дальнейшего микробиологического исследования [11]. В педиатрической практике с лечебной целью практически не используется. Миринготомия является первым этапом наложения тимпаностомы и обозначает послойный разрез барабанной перепонки. Помимо инструментальной процедуры (парацентезная игла) миринготомия может выполняться и с помощью лазера (или полупроводникового — контактным способом, или СО₂-лазера — тогда бесконтактным методом).

Инцизия барабанной перепонки в основном выполняется в задненижнем квадранте [12]. Собственно тимпаностомия заключается в шунтировании барабанной полости с помощью установки тимпаностомической трубки (существует большое разнообразие модификаций) в отверстие барабанной перепонки, выполняется для обеспечения длительной (более нескольких месяцев) вентиляции барабанной полости. Широко описана эффективность тимпаностомии при экссудативном среднем отите [3, 13], но есть опыт применения этой процедуры при ОГСО [14]. Проведение тимпаностомии в рамках лечения ОГСО позволяет избежать повторного парацентеза в случаях преждевременного закрытия (рубцевания) парацентезного отверстия при сохранении воспалительного процесса в среднем ухе или недостаточного размера самопроизвольно возникшей перфорации барабанной перепонки. Тимпаноцентез — синоним парацентеза, тоже обозначает разрез барабанной перепонки. Согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов (1984), в переводе с греческого языка paracentesis (parakentēsis) означает прокалывание или прокол. Впервые в практику такое искусственное прободение барабанной перепонки было введено в начале XVIII века с целью улучшения слуха английским хирургом W. Cheselden (1720) на основании экспериментов на собаках, произведенных ранее ученым A.M. Valsalva. Научные исследования эффективности парацентеза встречаются в работах хирурга K.G. Himly и лондонского врача A.P. Cooper, опубликованных в начале XIX века [15—17]. Интересно, что авторы почти одновременно систематически стали применять эту операцию в большом масштабе при тугоухости, связанной с дисфункцией слуховых труб. Ввиду неудовлетворительности результатов операция была вскоре забыта и вновь появилась в медицине уже в качестве хирургического средства для опорожнения секрета из среднего уха по Н.Н.R. Schwartze (1862), который дал ей надлежащую оценку и на научных основаниях выработал показания и описал технику [15—17]. Как и в настоящее время, парацентез производили в период острого воспаления среднего уха при подозрении на наличие в барабанной полости воспалительного содержимого с целью дать выход экссудату или гною в наружный слуховой проход.

Техника выполнения операции по сей день остается неизменной: после аппликационной анестезии раствором анестетика или проведения масочного наркоза используют штыкообразные или изогнутые под тупым углом копьевидной формы иглы. Под контролем зрения разрезают сразу все слои перепонки. Авторы описывают различные варианты выбора места разреза и его направления [12]: в основном рекомендуют выполнять разрез в задненижнем и передненижнем квадрантах барабанной перепонки, следовать в вертикальном направлении, но несколько поперек барабанной перепонки сверху вниз или снизу вверх. При выполнении парацентеза под местной анестезией при движении и беспокойстве ребенка игла может соскользнуть с поверхности барабанной перепонки раньше, чем разрез достигнет намеченной длины, что может потребовать повторного вмешательства. Гнойное отделяемое появляется сразу во время произведения разреза или несколько позже. Необходимо добиться достаточного размера отверстия для адекватного дренирования барабанной полости: рекомендуется длина, равная трети диаметра барабанной перепонки. Парацентезное отверстие обычно рубцуется после купирования воспалительного процесса в среднем ухе.

Существуют разногласия среди оториноларингологов относительно сроков выполнения парацентеза — ранний или отсроченный (при неэффективности всех консервативных мер). У детей, особенно раннего возраста, парацентез рекомендуется широко применять для предупреждения развития отогенных внутричерепных осложнений [2], а также не только с лечебной, но и с диагностической целью (взятие отделяемого для бактериологического исследования).

По нашему мнению, парацентез у детей является неотъемлемой манипуляцией при лечении неперфоративной формы ОГСО. Этот тезис подтверждает факт длительного сохранения экссудата в барабанной полости при не только запоздалом, неадекватном проведении антибактериальной терапии, но и поздно выполненном парацентезе или отказе от него. Самопроизвольное прободение барабанной перепонки может привести к ее большим разрушениям, а краевая локализация перфорации нередко является причиной хронизации процесса с развитием холестеатомы [18].

Показания к проведению парацентеза у детей общеизвестны, отоскопически они представлены на рис. 1 и 2.

В подавляющем большинстве случаев после парацентеза барабанная перепонка постепенно восстанавливается, затягивается самостоятельно. Остаточное парацентезное отверстие в виде стойкой перфорации встречается довольно редко. Причиной этого может быть ятрогенный фактор (некорректно выполненный парацентез): слишком большое отверстие, затрагивающее фиброзное кольцо; подворачивание краев перфорации внутрь барабанной полости или в просвет слухового прохода, что нарушает процесс рубцевания и может вызвать миграцию эпидермиса на слизистую оболочку барабанной полости вплоть до развития холестеатомного процесса. При стойкой перфорации нарушается обычная вентиляция барабанной полости через слуховую трубу, что приводит к попаданию слизи из носоглотки в барабанную полость, особенно при сморкании, что также влечет за собой развитие повторного воспалительного процесса. В дальнейшем заболевание затягивается и переходит в хроническую форму. Кроме того, и влажная слизистая оболочка среднего уха, вытесняя и разрушая эпидермис барабанной перепонки, может перемещаться наружу вокруг перфорации, что вызывает развитие грануляций и полипов.

Осложнениями парацентеза могут быть: обильное ушное кровотечение; травма кожи стенок слухового прохода, преимущественно задней; травма промонториальной стенки барабанной полости с возникновением явлений лабиринтита; травма слуховых косточек; травма луковицы v. jugularis, особенно у новорожденных и детей раннего возраста (что обусловлено анатомическими особенностями); дополнительное инфицирование барабанной полости при нарушении правил асептики во время проведения парацентеза.

Однако анализ результатов собственных наблюдений и данных специальной литературы выявил крайне низкую частоту встречаемости различных осложнений парацентеза у детей. В нашей практике не было ни одного осложнения за 5-летний период. Кроме этого, переход острого воспалительного процесса среднего уха в хронический у детей, перенесших парацентез, отмечен нами лишь в 4,8% случаев.

При наличии определенных показаний (клиническая, отоскопическая картина и другие) и соблюдении общепризнанной техники выполнения парацентез является безопасным и эффективным методом хирургического лечения доперфоративной формы ОГСО у детей. Эта процедура позволяет обеспечить отток гнойного отделяемого из барабанной полости, предупредить развитие смертельно опасных отогенных осложнений. Оценивая совокупность данных литературы и основываясь на собственных клинических наблюдениях, можно сделать вывод о том, что выполнение парацентеза при ОГСО у детей не просто показано, но и необходимо.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Минасян В.С. — е-mail: lexconstant@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0001-6174-2735

Радциг Е.Ю. — е-mail: radena@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-4613-922Х

Баранов К.К. — е-mail: kkb333@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8268-815X

Бугайчук О.В. — е-mail: bugaychuk.o@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3077-1645

Пихуровская А.А. — е-mail: pihurowsckaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4159-8884

Богомильский М.Р. — е-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Автор, ответственный за переписку: Баранов К.К. — е-mail: kkb333@mail.ru