Котова Е.Н.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Вязьменов Э.О.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Новые пути решения проблемы рестенозирования при хирургическом лечении врожденной атрезии хоан у детей

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 45-47

Просмотров : 362

Загрузок : 4

Как цитировать

Котова Е. Н., Вязьменов Э. О., Богомильский М. Р. Новые пути решения проблемы рестенозирования при хирургическом лечении врожденной атрезии хоан у детей. Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):45-47.
Kotova E N, Vyaz’menov E O, Bogomil'skiĭ M R. New ways of solving the problem of restenosis in the surgical treatment of congenital choanal atresia in children. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(1):45-47.
https://doi.org/10.17116/otorino20208501145

Авторы:

Котова Е.Н.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Все авторы (3)

Врожденная атрезия хоан (ВАХ) представляет собой врожденную аномалию развития с односторонним или двусторонним образованием костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа. Лечение ВАХ только хирургическое. Однако в настоящее время нет единого мнения о способах хирургического вмешательства, предполагающих подход к области атрезии и гарантирующих отсутствие рецидива заболевания [1—3]. В послеоперационном периоде просвет сформированных хоан может суживаться или полностью облитерироваться за счет рестенозирования. Приводимые в литературе сведения о частоте рецидивов ВАХ противоречивы: от 16 до 23,8%, по данным разных авторов [4—6]. После хоанотомии, произведенной по срочным показаниям в период новорожденности, отмечена наибольшая частота рестенозирования хоан — 25—52% [4—6]. В некоторых случаях целесообразность использования протектора после проведения оперативного вмешательства подвергается сомнению [7, 8]. Недостаточно данных о причинах, влияющих на рестенозирование, возникающее после успешно проведенного оперативного вмешательства.

Несмотря на успехи в оптимизации хирургических методов лечения ВАХ, отдельные авторы отмечают большое количество неудовлетворительных функциональных результатов после хоанотомий, которые связаны с рубцово-спаечными изменениями в послеоперационной области. Любое хирургическое вмешательство сопровождается отеком тканей, образованием раневой поверхности различной площади, а также повышенной транссудацией. Это создает условия для образования рубцовой ткани и затрудняется процесс заживления.

В зарубежной литературе немало данных о местном использовании цитостатиков для профилактики рубцово-спаечных процессов после хоанотомии [7, 8]. Известно, что данные препараты несовершенны и имеют свои недостатки, и, таким образом, вопрос предупреждения спаечных процессов после операций по поводу ВАХ остается открытым.

Поиск новых медикаментозных средств, способных предотвратить образование рубцово-грануляционной ткани и спаек как механически, так и на патогенетическом уровне, — перспективное направление в решении данной проблемы. Одним из таких препаратов является гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (ГНСК), предназначенный для применения при операциях на органах и тканях, где имеется риск возникновения послеоперационных спаечных процессов, сопровождающихся повреждением или высушиванием покровов органов и тканей. Препарат успешно применяют для профилактики спаечной болезни в абдоминальной хирургии, но о его применении в оториноларингологии есть лишь единичные работы [9, 10], для профилактики рестенозирования при хирургическом лечении ВАХ ГНСК не применялся.

Применение препарата возможно в сочетании с общепринятой лекарственной, инфузионной и антибактериальной терапией. При попадании в организм гель всасывается в ткани и полностью выводится из организма, не оказывая общетоксического, аллергизирующего и местнораздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется и разрешен в клинической практике [9].

Гель создает временный искусственный барьер между поврежденными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение. В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что ГНСК после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений [10].

Цель исследования: оценить перспективы использования ГНСК для профилактики рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде при ВАХ.

Пациенты и методы

С 2002 г. по настоящее время в на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ОСП РДКБ) под наблюдением и на хирургическом лечении находилось 144 ребенка в возрасте от 2 мес до 16 лет с диагнозом врожденной атрезии хоан: 93 (64,6%) девочки и 51 (35,4%) мальчик. Дети поступали из разных регионов России. Большинство пациентов — 113 (78,5%) — это дети в возрасте до 3 лет. Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство. В период с 2002 до 2008 год были прооперированы 67 детей эндоназальным методом под контролем пальца, введенного в носоглотку, без эндоскопического контроля, из них 19 — неоднократно в связи с рестенозированием.

В период с 2008 г. у 94 детей (77 — впервые поступивших в клинику и 17 — в связи с рестенозированием после традиционной хоанотомии) были проведены трансназальные эндоскопические хоанотомии (у 59 детей — односторонняя хоанотомия и у 35 — двусторонняя) с трансназальной и эпифарингеальной визуализацией с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента. 120 детям после операции в нос вводили протекторы — термопластические трубки, из них 61 ребенку — предложенные нами протекторы с расширенной дистальной зоной. 15 детям в возрасте старше 4 лет были проведены эндоскопические хоанотомии без использования протекторов в послеоперационном периоде.

Кроме оптимизации подхода и методики хирургической коррекции ВАХ и использования протектора с расширенной дистальной зоной, в качестве предупреждения рестенозирования нами был использован ГНСК у пациентов с ВАХ: у первично оперированных пациентов, после периода ношения протектора (17 детей); у первично оперированных пациентов без использования протектора, на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде (15 детей); у детей, оперированных повторно в связи с рестенозированием, также на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде (12 детей). В финале операции пациентам с рестенозированием и детям после хоанотомии без введения протектора проводили однократную обработку ГНСК соответствующей половины носа при помощи зонда. Детям с рестенозированием после завершенного дилатационного этапа и удаления стента вводили в полость носа тампон с ГНСК. Через 1 сут тампоны извлекали, проводили однократную обработку гелем соответствующей половины носа при помощи зонда.

Результаты

При эндоскопии полости носа и области хоан у всех 44 пациентов через сутки и 7 дней после обработки слизистой оболочки ГНСК признаков воспаления и рестенозирования не обнаружено. Также при отдаленном катамнестическом наблюдении (от 1 года до 5 лет) при эндоскопии выявлены состоятельные хоанальные отверстия (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопия полости носа: а — полная атрезия хоаны; б — сформированное хоанальное отверстие после эндоскопической хоанотомии с применением гель-натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Использование протектора с расширенной дистальной зоной препятствовало самопроизвольному его выпадению из полости носа и способствовало оптимальному сроку его ношения. Этот факт также способствует снижению процента рестенозирования в этой группе детей, т.к. непродолжительное ношение протектора в связи с его выпадением является одной из наиболее частых причин рецидива. Применение на завершающем этапе операции и в послеоперационном периоде ГНСК также способствует формированию стойкого просвета хоанального отверстия и адекватному восстановлению носового дыхания у детей с ВАХ. Мы планируем продолжить наше исследование, расширив использование ГНСК после реконструктивных вмешательств по поводу ВАХ.

Заключение

Одним из способов решения проблемы рестенозирования после хирургического вмешательства у детей с ВАХ наряду с использованием эндоскопической техники при проведении хоанотомии, а при стентировании — протектора с расширенной дистальной зоной может являться применение в интра- и постоперационном периоде геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Котова Е.Н. — е-mail: enkotova@yandex.ru

Вязьменов Э.О. — е-mail: hnodoctor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0034-3571-1654

Богомильский М.Р. — е-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Автор, ответственный за переписку: Вязьменов Э.О. — е-mail: hnodoctor@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail