Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ишанова Ю.С.

НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии

Рахманова И.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Дьяконова И.Н.

Кафедра физиологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Зоненко О.Г.

Кафедра госпитальной педиатрии имени академика В.А. Таболина ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Шумилов П.В.

Кафедра госпитальной педиатрии имени академика В.А. Таболина ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Скрининговый аудиологический контроль детей разного возраста после приема ототоксических препаратов

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 40-44

Просмотров : 289

Загрузок : 3

Как цитировать

Богомильский М. Р., Ишанова Ю. С., Рахманова И. В., Дьяконова И. Н., Зоненко О. Г., Шумилов П. В. Скрининговый аудиологический контроль детей разного возраста после приема ототоксических препаратов. Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):40-44.
Bogomil'skiĭ M R, Ishanova Yu S, Rakhmanova I V, D'iakonova I N, Zonenko O G, Shumilov P V. Screening audiological control in children of different ages after taking ototoxic medications. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(1):40-44.
https://doi.org/10.17116/otorino20208501140

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (6)

На сегодняшний день невозможно отказаться от использования ототоксических препаратов у целой когорты пациентов. Состав этой группы достаточно разнообразен: это и недоношенные дети, и дети с онкологическими заболеваниями, получавшие ототоксические препараты — препараты платины, и дети, больные муковисцидозом (МВ).

Применение антибиотиков с ототоксическим эффектом в первые недели жизни у недоношенных детей вызвано тяжелыми бактериальными инфекциями, для лечения которых препаратами выбора являются антибактериальные средства групп аминогликозидов и гликопептидов. Частота назначения данных антибиотиков доходит до 95,7%. Первичные нарушения слуховой функции у данной группы детей отмечаются в 22% случаев [1, 2]. Ототоксичность у недоношенных детей после лечения ванкомицином в сочетании с диуретиками выявлена в 10% случаев [3], при применении гентамицина с последующим введением ванкомицина — в 14% [2, 4].

У больных МВ течение патологического процесса дыхательных путей чаще всего связано с инфицированием золотистым стафилококком и синегнойной палочкой. Для их элиминации (преимущественно при синегнойной инфекции) назначают аминогликозиды (АГ) (тобрамицин, амикацин), а при инфицировании метициллин-резистентным золотистым стафилококком используют гликопептиды (ванкомицин). Подобная терапия может привести к высокочастотной тугоухости [5, 6]. При лечении инфекции, ассоциированной с МВ, по данным М. Rizzi и K. Hirose [7], ототоксичность при приеме АГ наблюдается примерно в 20—30% случаев.

С учетом неизбежности применения ототоксических препаратов и высокого процента формирования патологии слуха у данных категорий пациентов в некоторых странах введен контроль за состоянием слуховой функции у недоношенных детей [8] и пациентов, больных МВ, пожизненно получающих ототоксические антибиотики [9]. По оценке проведения аудиологического скрининга недоношенным детям установлено, что, например, в Австралии (2016) не проводится рекомендованная регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) всем недоношенным детям [10, 11]. В Российской Федерации отсутствует обязательное проведение контроля слуховой функции у больных, пожизненно получающих АГ и представляющих высокую степень риска по возникновению нейросенсорной тугоухости, а возможно, и глухоты.

Целью данной работы стало сравнение слуховой функции при скрининговом обследовании детей разных возрастных групп, получавших ототоксическую терапию.

Пациенты и методы

Для поставленной задачи было выделено 4 группы пациентов:

1-я группа — недоношенные дети, обследованные в возрасте 1 года, не получавшие ототоксических препаратов (22 ребенка со средним гестационным возрастом 34,6±0,2 нед);

2-я группа — дети, проходившие стационарное лечение в хирургическом отделении, никогда не получавшие ототоксических препаратов (20 детей, средний возраст 6,5±4,5 года);

3-я группа — недоношенные дети, обследованные в возрасте 1 года, получавшие ототоксические антибиотики в раннем неонатальном периоде (123 ребенка со средним гестационным возрастом 32,8±0,5 нед);

4-я группа — дети, больные МВ, проходившие лечение в специализированном отделении и неоднократно получавшие ототоксические антибиотики (45 детей; средний возраст 7,3±3,5 года).

В исследование не включались недоношенные дети с возможной синдромальной глухотой и с жалобами родителей на нарушение слуховой функции ребенка. В качестве группы сравнения недоношенных детей, получавших ототоксическую терапию и имевших меньший возраст гестации, были взяты недоношенные дети в 1 год жизни с бόльшим сроком гестации, не получавшие ототоксические антибиотики, поскольку после 6 мес жизни ответ от наружных волосковых клеток (НВК) уже сформирован и не зависит от возраста гестации [12—14]. В группы старшего возраста (2-я и 4-я) были отобраны дети, также не предъявляющие жалоб на снижение слуха.

Аудиологическое обследование проводилось объективными методами обследования слуха и заключалось в регистрации тимпанограммы на приборе TympStar (GSI, США) с частотой зондирующего тона 226 Гц и 1000 Гц. Интерпретация тимпанограмм осуществлялась по стандартной классификации, предложенной Jerger (1970). Запись отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) проводилась на приборе Eclipse (Interacoustics, Дания) на частотах F2=0,5;1;2;4;6;8 кГц. Запись ПИОАЭ осуществляли с использованием тональных стимулов f1 и f2 (f1<f2; f2/f1=1,22). Интенсивность стимуляции L1=65, L2=55 дБ УЗД, графическое изображение было в виде DP-грамм. Тест считался пройденным, если амплитуда ответов превышала уровень шума более чем на 7 дБ. Вызванный акустический ответ оценивался по мощности ответа (среднее значение амплитуд от всех частот), по выявлению доминантной частоты, по величине амплитуды ответов на каждой тестируемой частоте. Перед аудиологическим обследованием проводили обязательный лор-осмотр для исключения воспалительных процессов и наличия серных пробок.

Результаты

Во всех группах детей после лор-осмотра проводили тимпанометрию. Только у 6 (13,3%) детей 4-й группы (больных МВ) было выявлено наличие экссудативного среднего отита, данные дети были исключены из дальнейшего обследования.

Дальнейшее исследование слуха проводилось методом ПИОАЭ.

Отсутствие вызванного ответа при проведении ПИОАЭ наблюдалось только в 4-й группе детей. Таким образом, из 39 больных МВ детей (78 ушей) при проведении скринингового обследования снижение слуха было выявлено у 43,6% детей (34 уха), у 22 детей тест пройден на оба уха (56,4%). У 7 детей тест пройден на одно ухо (18%), и у 10 детей тест не пройден на оба уха (25,6%) (из них у 6 детей выявлен двусторонний экссудативный отит). Зависимости прохождения теста от гендерного признака не получено (p=0,96).

Анализ усредненного показателя амплитуд ответа ПИОАЭ для детей, прошедших тест, показал, что у всех детей в 1 год жизни данный показатель достоверно выше, чем у детей старшего возраста (2-я и 4-я группы). Прием ототоксических антибиотиков не оказал существенного влияния на усредненные показатели амплитуд ответа НВК в группах детей одного возраста (табл. 1).

Таблица 1. Показатели усредненного значения амплитуды ответа ПИОАЭ (в дБ) для детей всех групп (M±m) Примечание. * — p<0,05 (между 1-й и 2-й группами); ^ — p<0,05 (между 3-й и 4-й группами).

Для выявления возможного избирательного повреждения НВК, определяющих частотно-специфические характеристики отдельных участков базилярной мембраны улитки, были проанализированы величины амплитуд ответов на каждой из тестируемых частот и проведено их сравнение. На рис. 1 представлен

Рис. ١. Амплитуды акустических ответов на тестируемых частотах при регистрации ПИОАЭ (M±m). По оси ординат — величины амплитуд в дБ. * — p<0,05 (между 1-й и 2-й группами); ^ — p<0,05 (между 3-й и 4-й группами).
график амплитуд ответов на тестируемых частотах у обследованных детей. Как видно из графика, в 3 группах доминантный (наибольший) пик выявлен на частоте 2 кГц. У детей, страдающих МВ (4-я группа), амплитуды пиков для частот 1 и 2 кГц практически совпадают, т. е. доминантный пик отсутствует. Из анализа амплитуд ответов на тестируемых частотах видно, что бόльшая мощность вызванного акустического ответа в 1-й группе по сравнению с мощностью во 2-й группе обусловлена достоверным увеличением амплитуд ответов на частотах 2, 4 и 6 кГц.

Сопоставление амплитуд тестируемых частот в группах, получавших (3-я группа) и не получавших ототоксические антибиотики (1-я группа), видно, что у годовалых детей достоверное снижение амплитуды вызванного ответа по данным ПИОАЭ зарегистрировано для частоты 2 кГц. Следовательно, последствия раннего приема антибиотиков отразились на слуховой функции.

Сравнение амплитуд вызванных ответов у детей 2-й и 4-й групп показало достоверное снижение для тестируемой частоты в 4 кГц.

Обнаруженные различия в мощности вызванных акустических ответов у детей годовалого возраста и более старших детей, а также зарегистрированные различные локальные нарушения активности НВК при лечении ототоксическими антибиотиками в разные возрастные периоды детей побудили провести более тщательный анализ структуры DP-граммы у обследованных детей. С этой целью было рассчитано соотношение величин амплитудных ответов отдельных частот, регистрируемых на DP-грамме. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Значения соотношения частот (1:2:4:6 кГц) у детей различных возрастных групп, получавших и не получавших ототоксические антибиотики Примечание. * — p<0,05 (между 1-й и 2-й группами); ^ — p<0,05 (между 3-й и 4-й группами).

Как видно из табл. 2, структура ответа меняется с возрастом. Так, в возрасте 1 года соотношение амплитуд по степени убывания активности НВК можно расположить следующим образом (1-я группа): 2→ 4→6→1 кГц. В более старшем возрасте это соотношение меняется (2-я группа): 2→1→4→6 кГц. При этом активность НВК, отвечающих за 1 и 2 кГц, достоверно возрастает по сравнению с активностью НВК у детей в возрасте 1 года.

Сравнение амплитуд у детей, принимавших ототоксические антибиотики, в возрасте 1 года с соотношением амплитуд ответов у детей 1-й группы выглядит следующим образом: 2→4→6→1 кГц (3-я группа) и 2→4→6→1 кГц (1-я группа). Влияние антибиотиков на соотношение амплитуд у детей более старшего возраста, принимавших антибиотики, выглядит несколько иначе 1→2→6→4 кГц (4-я группа) и 2→1→4→6 кГц (2-я группа).

Как видно из представленных сравнений, степень активности отдельных НВК, расположенных на разных участках мембраны, с возрастом претерпевает изменения в пользу увеличения активности НВК, ответственных за частоту 2 и 1 кГц. Прием ототоксических антибиотиков сказывается на структуре DP-граммы в большей степени у больных МВ, получавших не один курс антибиотиков, но еще не предъявляющих жалоб на снижение слуха.

Заключение

В результате проведенного исследования выявлено, что полученный ответ от НВК в 1 год у детей не окончательный. Динамика его изменения очевидна, что доказывается увеличением амплитуды вызванного ответа и изменением структуры DP-граммы при регистрации ПИОАЭ у детей, средний возраст которых составляет 6,5 года. Введение ототоксических препаратов в первые недели жизни ребенка практически не влияет на процесс созревания функциональной активности НВК.

Скрининг слуховой функции у детей, больных МВ и получавших ототоксическое лечение, выявил в результате проведенной тимпанометрии в 15,4% наблюдений патологию среднего уха и в 28,2% — нарушение слуховой функции по данным ПИОАЭ. Обследованные дети ранее не предъявляли жалоб на снижение слуха. Ранний ототоксикоз проявлялся снижением амплитуды ответа на частоте 4 кГц и изменением структуры DP-граммы в пользу смещения в область низких частот.

Полученные факты свидетельствуют о необходимости регулярного оториноларингологического и аудиологического контроля всех больных, получающих ототоксические антибиотики, с целью контроля слуховой функции. Методы тимпанометрии и ПИОАЭ должны входить в список обязательных методов при диспансерном наблюдении данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Богомильский М.Р. — e-mail: Mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Ишанова Ю.С. — e-mail: ishanova@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8894-357X

Рахманова И.В. — e-mail: ishanova@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1315-5354

Дьяконова И.Н. — e-mail: i-dyak@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6602-1600

Зоненко О.Г. — e-mail: o.zonenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9142-2318

Шумилов П.В. — e-mail: peter_shumilov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7995-2092

Автор, ответственный за переписку: Ишанова Ю.С. — e-mail: ishanova@hotmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail