В силу особенностей растущего детского организма течение холестеатомы среднего уха у детей также имеет ряд особенностей, главная из которых — агрессивность [1, 2]. Свидетельством агрессивности холестеатомы у детей являются интенсивный рост и высокая частота рецидивов после хирургического вмешательства по сравнению со взрослыми пациентами, внутричерепные и гнойно-септические осложнения [3—5].

Однако и в детской возрастной категории можно отметить отчетливую тенденцию к более неблагоприятному течению заболевания у детей младшего возраста [6, 7].

Цель исследования — выявить особенности клинического течения и провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения холестеатомы среднего уха у детей в различных возрастных группах.

Проведен ретроспективный анализ 125 историй болезни пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет, оперированных по поводу холестеатомы среднего уха в лор-отделении СПбГПМУ с 2000 по 2017 г., — 45 девочек (средний возраст 9,7±3,9 года) и 80 мальчиков (средний возраст 9,1±3,8 года). Соотношение девочек и мальчиков 1:2. У 6 больных (5 из них мальчики) холестеатома была обнаружена с обеих сторон. При анализе результатов оперативного лечения каждое ухо оценивали отдельно, таким образом, количество наблюдений составило 131. Срок наблюдения: от 7 мес до 10 лет.

Для анализа клинического течения заболевания и результатов хирургического лечения больные были разделены на 2 возрастные группы: 1-я — от 1 года до 6 лет, 2-я — от 7 до 17 лет. Это связано с определенной периодизацией детского возраста в педиатрической практике, обусловленной анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка, клинико-лабораторными, иммунологическими характеристиками и т. д.

1-ю группу (в возрасте 1—6 лет) составили 34 ребенка (37 наблюдений); средний возраст — 4,1±1,4 года; девочек — 12, мальчиков — 22; левое ухо — 14, правое — 17, двусторонний процесс — 3.

2-ю группу (в возрасте 7—17 лет) составил 91 пациент (94 наблюдения); средний возраст — 11,2±2,6 года; девочек — 34, мальчиков — 57; левое ухо — 52, правое ухо — 36, двусторонний процесс — 3.

Проведено сравнение анамнеза заболевания, клинической манифестации, распространенности патологического процесса в ухе, объема и результатов операций в этих группах.

Ретроспективный анализ данных анамнеза, до- и послеоперационного течения, операционных находок позволил выявить ряд особенностей заболевания в данных возрастных группах.

Анамнез. Выявлен достоверно более короткий анамнез заболевания в 1-й группе, где средняя продолжительность периода от установления диагноза до операции составила 7,1±6,4 мес (1—36 мес), а во 2-й группе — 27,3±23,1 мес (1—96 мес), что, возможно, обусловлено особенностью клинической манифестации холестеатомы в этих возрастных группах.

В 1-й группе у 43% детей (16 наблюдений; средний возраст на момент операции — 3,8±1,6 года) отмечалась острая клиническая манифестация: 1) острое начало, боль в ухе, интоксикация, фебрильная температура (6 наблюдений); 2) впервые возникшее гноетечение из уха с ихорозным запахом из точечного дефекта в передневерхнем квадранте без предшествующего анамнеза заболевания уха (10 наблюдений). В большинстве случаев такое начало расценивалось как острый средний (перфоративный или неперфоративный) отит. Однако стандартное лечение (антибиотики, парацентез в 3 наблюдениях, ушные капли) лишь купировало острое воспаление, а нормализации отоскопической картины или прекращения гноетечения не наблюдалось, что требовало дальнейшего обследования. Деструктивные изменения при пневматическом типе строения сосцевидного отростка, тотальное затемнение структур среднего уха, короткий анамнез дали возможность расценить холестеатому как врожденную. Вторичное ее инфицирование на фоне воспалительных явлений носоглотки, столь характерных для детей дошкольного возраста, обусловило такую острую манифестацию заболевания. Средняя продолжительность периода от начала клинической манифестации до операции на ухе у этих детей составила 4,0±2,7 мес (1—9 мес).

У 57% больных 1-й возрастной группы (21 наблюдение; средний возраст на момент операции 5,0±1,0 года) в анамнезе выявлены острые средние отиты: до 1 года — у 14% (5 пациентов), 22% (8 наблюдений) неоднократно находились на стационарном лечении по поводу рецидивирующих гноетечений из уха. Перенесли аденотомию 5 (14%) пациентов. Средняя продолжительность периода от клинической манифестации до операции на ухе составила 9,1±7,3 мес (1—36 мес). Поводом для направления этих детей на оперативное лечение стало некупирующееся консервативной терапией гноетечение из уха.

Для детей старше 7 лет характерен достаточно длительный анамнез заболевания уха: рецидивирующие отиты до 1 года — 30% (28 наблюдений); рецидивирующие отиты в дошкольном возрасте — 56% (53 наблюдения), аденотомии — 71% (67 наблюдений), выполненные преимущественно по поводу рецидивирующих отитов; полипотомии уха — 6% (6 наблюдений), неоднократное стационарное лечение по поводу гноетечения из уха — 45% (42 наблюдения). Только у 5% детей холестеатома диагностирована без предшествующего анамнеза заболевания уха (5 наблюдений; средний возраст на момент операции 8,4±1,1 года). Клиническая манифестация заболевания состоялась в виде одностороннего кондуктивного снижения слуха (1 наблюдение) или впервые возникшего гноетечения из уха с ихорозным запахом из точечного дефекта в передневерхнем квадранте (4 наблюдения), что было расценено как проявления врожденной холестеатомы; средняя продолжительность периода от клинической манифестации до операции — 3,8±3,0 мес (1—8 мес).

Особенностью отоскопической картины больных 1-й группы явилось отсутствие обширных дефектов барабанной перепонки. В 6 (16%) наблюдениях дефект не визуализировался, а через барабанную перепонку просвечивали белесоватые массы; точечная перфорация в передневерхнем отделе — у 20 (54%) пациентов; небольшой дефект в задневерхнем квадранте барабанной перепонки — у 11 (30%) пациентов. Передневерхние перфорации, как правило, сочетались с инфильтрацией задневерхних отделов барабанной перепонки.

Особенностью отоскопической картины больных 2-й группы явилось превалирование дефектов, локализованных в задневерхнем квадранте перепонки, — у 44 (47%) пациентов, дефекты в передневерхнем квадранте перепонки отмечались у 25 (27%) пациентов, обширные (эпимезотимпанальные) дефекты барабанной перепонки, заполненные холестеатомой, грануляционной тканью, — у 20 (21%) пациентов, отсутствие дефекта барабанной перепонки — у 5 (5%).

При анализе томограммы височных костей оценивали тип и степень пневматизации сосцевидного отростка (табл. 1),

Объем оперативного вмешательства определяли, учитывая распространенность холестеатомы и состояние костных структур среднего уха (табл. 3).

Антромастоидотомия была выполнена как первичное хирургическое вмешательство (в 3 случаях экстренно) 10 больным в других учреждениях города и страны, однако в протоколах операций отмечено наличие холестеатомы в мастоидальной полости. Эти больные были реоперированы в лор-отделении СПбГПМУ в сроки от 3 до 14 мес в объеме радикальной общеполостной операции. У 30% детей 1-й группы произведена радикальная операция на ухе в связи с наличием «стелющейся» холестеатомы, распространяющейся в мастоидальную полость, резорбции слуховых косточек, в то время как во 2-й группе — только у 15% пациентов. Радикальные операции у дошкольников ассоциировались с пневматическим строением сосцевидного отростка, сформированные полости характеризовались большими размерами, склонностью к росту грануляций и гноетечениям. Процент рецидива холестеатомы после слухосохраняющих санирующих операций в этой возрастной группе при указанных сроках наблюдения составил 50%.

Во 2-й группе слухосохраняющие операции были выполнены у 83%, процент рецидива холестеатомы составил 25%. У 19% детей, прооперированых в объеме раздельной аттико-антромастоидотомии и аттико-адитотомии, были выполнены тимпанопластики — как вторым этапом, так и одномоментно с санирующим этапом. Эпителизация радикальных полостей в этой возрастной группе протекала благоприятнее: в более ранние сроки, малые объемы радикальной полости (преобладание склеротического типа сосцевидного отростка).

Более благоприятный прогноз относительно рецидивов заболевания во 2-й возрастной группе дает возможность даже при распространенной холестеатоме выполнить санирующую операцию с сохранением задней стенки наружного слухового прохода (рис. 1).

Учитывая неблагоприятное течение холестеатомы среднего уха у детей дошкольного возраста, возраст ребенка необходимо принимать во внимание при выборе объема операции и прогнозировании течения заболевания.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflict of interest.

Сведения об авторах

Власова Г.В. — e-mail: galinav71@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4070-2835

Автор, ответственный за переписку: Власова Г.В. — e-mail: galinav71@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4070-2835