Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ивойлов А.Ю.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Вопросы интеграции методов диагностики и лечения лор-патологии детского возраста в практику врача-педиатра

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(1): 6‑9

Просмотров : 690

Загрузок : 31

Как цитировать

Богомильский М.Р., Ивойлов А.Ю. Вопросы интеграции методов диагностики и лечения лор-патологии детского возраста в практику врача-педиатра. Вестник оториноларингологии. 2020;85(1):6‑9.
Bogomil'skiĭ MR, Ivoĭlov AIu. Integration of diagnostic and treatment methods of pediatric ENT diseases into the practice of a pediatrician. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2020;85(1):6‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino2020850116

Авторы:

Богомильский М.Р.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Все авторы (2)

Еще в 1847 г. первый русский педиатр, академик Степан Фомич Хотовицкий, в первом оригинальном русском руководстве «Педиятрика» обосновывает свой известный постулат, что на ребенка нельзя смотреть как на взрослого в миниатюре: «Теперь непоколебимой основою Педиятрики принято считать то, что отличие детского организма, столь резко высказывающееся в физиологическом и патологическом отношении, никак не может оставаться без существенного влияния на диэтетическое и терапевтическое содержание детского возраста. Отличие детского организма от организма взрослого заключается не в меньшей величине его органов и меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но в особенностях самого состава его органов и их действий, как в здоровом состоянии, так и в период его болезни». Этот постулат до сей поры лежит в основе работы врачей, причастных к лечению детей, независимо от специализации врача.

Организм ребенка все время находится в процессе роста и развития, которые происходят непрерывно в определенной закономерной последовательности. С момента рождения ребенок проходит через определенные возрастные периоды. Ребенку в различные периоды жизни свойственны определенные анатомо-физиологические особенности, совокупность которых накладывает отпечаток на реактивные свойства и сопротивляемость организма. Этим объясняется и своеобразие патологии и течения тех или иных заболеваний у детей различных возрастных групп.

В течение последних десятилетий в оториноларингологии, особенно детской, наблюдается существенный прогресс. Связан он со многими факторами, и прежде всего с внедрением новых технологий и фармакологических средств в практику лечения болезней уха, горла и носа у детей. Свидетельством интереса детских врачей к оториноларингологии является непременное участие лор-специалистов во всех значительных событиях педиатрической жизни: съездах и конференциях, разработке общенациональных программ, протоколов в формулярах лечения.

Известно, что лор-органы имеют очень важное значение именно в периоде детства. Нормальная функция слухового, вестибулярного, вкусового и обонятельного анализаторов является необходимым условием для полноценного физического и умственного развития ребенка. Болезни глотки и носа, гортани и пищевода протекают в пограничной области. Лор-органы первыми испытывают внешние воздействия, в том числе экологические. Именно благодаря функции слизистой оболочки и лимфатическим образованиям, задерживающим вирусы, микробы, аллергены, пылевые частицы, в значительной степени смягчается неблагоприятное воздействие внешней среды на основные органы и системы детского организма. В то же время в случаях наступления декомпенсации сами лор-органы становятся очагами инфекции и могут оказывать токсическое, рефлексогенное, аллергическое и иное воздействие на внутренние органы. Очаговый воспалительный процесс возникает легче, поскольку лор-органы, как правило, это полости небольшого размера, узкие, с маленьким диаметром выводных отверстий, что способствует плохому оттоку содержимого. Инфекционный очаг в околоносовой пазухе и в миндалине становится постоянным источником неблагоприятного влияния и поддерживающим фактором самых различных общих заболеваний ребенка, который следует непременно устранить для успешного лечения основного заболевания. Помимо очаговой инфекции большое значение в возникновении и развитии общих заболеваний имеет непосредственное соседство лор-органов с головным мозгом (среднее и внутреннее ухо), орбитой (околоносовые пазухи), нижними дыхательными путями и др. Говоря о значении оториноларингологии, хотелось бы подчеркнуть, что ее роль особенно велика именно для педиатрии. Так, из общего числа пациентов, обращающихся за помощью при болезнях уха, горла, носа, более 50% составляют люди моложе 17—18 лет, хотя этот возраст составляет приблизительно лишь четверть человеческой жизни.

Современная диагностика сейчас становится одним из важнейших направлений в оториноларингологии. Прогресс в области оптики и механики привел вначале к появлению жестких оптических бронхоскопов, позволивших проводить исследование и удаление инородных тел из бронхов под наркозом, что резко уменьшило число трахеостомий, а затем к разработке операционных микроскопов, которые широко используются сейчас в микрохирургии уха, носа и его придаточных пазух, а также гортани.

Гибкая эндоскопия имеет особое значение в детском возрасте, и в первую очередь для диагностики заболеваний носоглотки, т.к. осмотр ее у маленьких детей с помощью задней риноскопии невозможен. Эндоскопическое исследование носоглотки практически делает ненужным ее рентгеновское исследование, а тем более пальцевое. Современные эндоскопические методы хороши еще и тем, что позволяют расширить возможности хирургических вмешательств, сделав их более конкретными, а также применять лазерные технологии. В результате в настоящее время удается избежать, например, рассечения гортани (ларингостомии) для удаления врожденных образований, рубцов и даже небольших опухолей. Создано совершенно новое направление — эндоларингеальная микрохирургия, которая позволила значительно более тщательным образом удалять папилломы гортани и трахеи в глубоколежащих отделах, что было невозможно при использовании операционного микроскопа. Эндоназальная микрохирургия позволила проводить операции в области задних отделов носа, например при атрезии хоан, на сошнике под контролем зрения, а также в носоглотке: проведение аденотомий под контролем эндоскопа, операций на трубных миндалинах, в устье слуховых труб и др. Эндоскопические операции в околоносовых пазухах позволили отказаться от обширных радикальных операций при одиночных полипах, пристеночных формах гайморита, кистах и др.

Особенно остро стоит вопрос о микрохирургии уха. Следует напомнить, что именно оториноларингологи были пионерами микрохирургии в нашей стране. Это было связано с развитием слухоулучшающих операций при отосклерозе и хроническиом и адгезивном среднем отите. Направление это успешно развивается в течение десятка лет. С помощью тимпанопластики удается улучшить слух приблизительно у 70% пациентов. Экссудативные средние отиты — весьма распространенные заболевания в детском возрасте. В результате закрытия слуховой (евстахиевой) трубы в барабанной полости скапливается транссудат, и ребенок теряет слух. В этом случае под контролем микроскопа рассекают барабанную перепонку и в разрез вводят шунт, через который происходит отток транс- и экссудата, а также вводят необходимые лекарственные средства. Через несколько месяцев шунт удаляют или происходит его экструзия. К самым последним достижениям микрохирургии уха можно отнести и кохлеарную имплантацию. Это совершенно новое направление, которое заключается в протезировании внутреннего уха, а точнее улитки, при полной нейросенсорной тугоухости, когда усилители — слуховые аппараты — не приносят эффекта. Поскольку, естественно, удалить хирургическим путем улитку невозможно, в ее лестницу вводят электроды. Сам кохлеарный протез помещают снаружи или в трепанационной полости сосцевидного отростка височной кости. Весь процесс кодирования речи говорящего происходит в этом устройстве, а перекодированный сигнал поступает через электроды к спиральному ганглию. В мире сделали уже тысячи подобных успешных операций, в том числе и детям.

Нужно сказать, что в основе достижений микрохирургии уха лежит не только техника операций, но и тот прогресс, который имеет место в последние годы в методах исследования слуха, в первую очередь у детей. Дело в том, что определение тугоухости у взрослых (аудиологическое исследование) является довольно простым, поскольку основано на субъективных ответах испытуемого на звуки или речь. В детском возрасте, приблизительно до 4 лет, такие исследования не являются достоверными, так как ребенок не в состоянии до этого возраста дать правильный ответ. В связи с этим определение состояния слуха у ребенка может быть основано на каких-то объективных ответах, не зависящих от его сознания, но косвенно указывающих на то, что ребенок слышит. К таким методам еще совсем недавно относились и широко использовались определение кохлеопальпебрального и кохлеопульпиллярного рефлексов на звуки, мышечные (двигательные) реакции. В течение длительного времени применяли методику, связанную с предварительной выработкой условного рефлекса на звуковой стимул, и др. Все эти методы имели серьезные недостатки, такие как высокий порог ответа, отсутствие возможности исследования слуха одного уха, большое число ложноположительных ответов и др. В настоящее время они практически оставлены либо используются в скрининг-диагностике. В течение последних десятилетий стало возможным исследовать слух с помощью объективной компьютерной аудиометрии, основанной на анализе ответных электрических слуховых потенциалов, которые возникают в слуховом анализаторе в ответ на звуковой стимул. Конечно, сам факт возникновения ответной реакции на звук, например в коре головного мозга, был известен со времени разработки электроэнцефалографии, однако без помощи компьютера выделить этот микросигнал из-за электрической спонтанной активности мозга не удавалось. С появлением современных методов исследований, основанных на многократной подаче звукового сигнала (например, 500 щелчков подряд), запоминании каждого ответа машиной и демонстрации на мониторе суммационного потенциала, это стало возможно, конечно в тех случаях, когда у ребенка сохранена слуховая функция. Таким образом, в настоящее время мы имеем возможность исследовать слух в любом возрасте, включая новорожденных, в том числе недоношенных детей. Помимо этого метода, который получил название «метод корковых слуховых вызванных потенциалов и стволовых слуховых вызванных потенциалов», мы имеем и другие объективные методы исследования слуха у детей, такие как акустическая импедансометрия, обратная акустическая эмиссия и др. Естественно, возникает вопрос, а нужно ли определение слуха у ребенка в таком раннем возрасте? Может быть, отложить решение этой задачи до 3—4 лет, как это было совсем недавно? Оказывается, такая постановка вопроса в настоящее время не только неправильна, но и даже вредна. Дело в том, что оптимальный возраст ребенка для развития речи приходится на первые 1—1,5 года жизни, когда он начинает говорить, если слышит нормально. Чем позднее начато обучение, тем хуже результат, тем больше вероятность, что ребенок станет глухонемым. В этом главное значение ранней диагностики нарушений слуха и глухоты у детей.

Современные технологии привели к резкому прогрессу в разработке усилителей звука — известных нам слуховых аппаратов. Слуховые аппараты — это сложнейшая миниатюрная электронная система с возможностями фильтрации, исключающими побочные эффекты, цифровой памятью, самонастройкой по специальным программам. В практику вошло бинауральное протезирование, имеются и внутриушные аппараты, которые помещают в наружный слуховой проход, вкладыш изготавливают индивидуально в зависимости от рельефа слухового прохода и др. Следует отметить, что у детей подбор слухового аппарата — это процесс трудный, он зависит во многом от уровня подготовки детского сурдолога. Побочные эффекты, такие как посторонний шум, свист, боль, иногда заставляют ребенка отказаться от ношения слухового аппарата, и побудить ребенка вернуться к подбору слухового аппарата уже очень трудно.

Компьютерные технологии нашли свое место в нашей специальности прежде всего при исследовании пациентов с хронической патологией околоносовых пазух и уха, головного мозга у детей с подозрением на отогенные или риногенные абсцессы мозга, а также опухоли лор-органов.

Не осталась наша специальность в стороне и от применения лазерной хирургии. В этом методе оториноларингологов привлекают возможности регуляции глубины проникновения и величины фокуса лазерного луча, воздействия на расстоянии от объекта, контактного воздействия. Доказано, что после хирургического лечения с применением лазерного луча процесс рубцевания значительно меньше выражен, что очень важно, например, при операциях на гортани или трахее.

Какова роль педиатра в оториноларингологии: где граница самостоятельного решения некоторых задач, а где необходимо вмешательство специалиста? Вопрос этот непростой.

Во-первых, педиатр должен действовать как можно активнее, многие задачи брать на себя, приглашать специалиста только в крайних случаях. Такое решение пришло к нам с Запада и стало весьма популярным среди организаторов здравоохранения. Однако есть существенное различие. Оно заключается в разной подготовке общего врача в оториноларингологии. В США, например, для того, чтобы врач общей практики имел право проводить отоскопию, трактовать картину барабанной перепонки и делать парацентез, он проходит 16-недельную подготовку.

Другая позиция заключается в том, что всех больных направляют к лор-специалисту, даже в самых простейших случаях. Наша точка зрения: первое и совершенно необходимое условие для педиатра — это владение простейшей эндоскопией с помощью отоскопа и типичных инструментов.

Во-вторых, существуют небезопасные для больного манипуляции, которыми также должен владеть педиатр.

В-третьих, педиатру необходимо разбираться прежде всего в вопросах тактики по отношению к основным ЛОР-заболеваниям; знать, когда необходимо госпитализировать; с какого времени нужно начинать лечение и слухопротезирование и др. В особенности это относится к неонатологии. Очень важна роль педиатра в тех случаях, когда первые симптомы общих заболеваний проявляются в области лор-органов, например абсцедирующая пневмония при отогенном сепсисе. Ну и, конечно, в совершенстве владеть методами оказания неотложной и скорой медицинской помощи, поскольку в оториноларингологии таких ситуаций довольно много, недаромлор-специальность называют иногда стрессовой. Самые частые ситуации — это носовые кровотечения и гортанно-трахеальные стенозы. Казалось бы, простой вопрос — определение противопоказаний к операциям. Однако ошибки здесь чреваты очень серьезными последствиями, например при аденотонзиллэктомии.

В каких основных направлениях нам следует продолжить совместную работу, какие проблемы представляют для оториноларингологов и педиатров общие интересы?

— Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни и последующая реабилитация. Проблемы тугоухости в детском возрасте.

— Проблема аллергии: связь заболеваний верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, неспецифических заболеваний легких, хламидийной инфекции.

— Очаговые инфекции (синуситы, хронический тонзиллит) и их роль у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями.

— Обструктивный ларинготрахеобронхит, «ложный круп» (подслизистый ларингит).

— Острый средний и рецидивирующий средний отиты у новорожденных и грудных детей.

— Острый, рецидивирующий и хронический риносинуситы.

— Хронический средний отит, ранняя диагностика внутричерепных осложнений (абсцесс мозга, менингит), отогенного сепсиса.

— Орбитальные осложнения риносинусита.

— Выработка единых рациональных подходов к эффективному использованию антибиотиков в детской оториноларингологии, в том числе у детей с хроническими воспалительными процессами различных органов и систем.

— Определение дифференцированных показаний к назначению топических противовоспалительных, элиминационных, симптоматических (муколитиков, деконгестантов, противокашлевых и др.) препаратов с доказанной эффективностью при различной лор-патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Богомильский М.Р. — е-mail: Mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Ивойлов А.Ю. — е-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail