Медико-социальная актуальность вопросов диагностики и лечения йоддефицитных заболеваний обусловлена значительной протяженностью территорий РФ с низким содержанием йода и высоким уровнем распространенности эндемического зоба [1, 2]. К таким биогеохимическим провинциям относятся территории Восточной Сибири, в частности Иркутская область. Уровень первичной заболеваемости взрослого населения Иркутской области болезнями щитовидной железы (ЩЖ) (612,0 на 100 тыс.) превышает средние показатели по Российской Федерации (332,9 на 100 тыс.) в 1,8 раза. По данным за 2016 г., показатели впервые выявленной в Иркутской области патологии ЩЖ составили 720,7 на 100 тыс. населения, что в 2,2 раза превышает значения соответствующих общероссийских показателей — 331,6 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости взрослого населения, связанной с микронутриентной недостаточностью, первые места в регионе занимают диффузный (эндемический) зоб (35,0%), другие формы нетоксического зоба (28,0%), субклинический гипотиреоз (13%) [3].

Как известно, понятие йоддефицитных заболеваний включает не только патологию ЩЖ, но и различные нарушения физического, психического развития, репродуктивной системы и другие коморбидные состояния [1, 2, 4]. Одним из наименее изученных аспектов этой проблемы являются вопросы взаимосвязи патологии ЩЖ и ЛОР-органов, в частности верхних дыхательных путей (ВДП). Заболевания этой локализации отличаются разнообразием причин возникновения, высокой распространенностью, склонностью к затяжному и хроническому течению, устойчивостью к медикаментозной терапии и отрицательным влиянием на качество жизни (КЖ) больных [5].

Клинические проявления патологии ЛОР-органов на фоне изменения гормонального статуса не всегда укладываются в традиционные представления о течении заболе ваний этой локализации, а стандартные методы консервативного и хирургического лечения таких больных зачастую не приводят к желаемым результатам в связи с недостаточной осведомленностью врачей об оториноларингологических проявлениях тиреоидной патологии.

Одно из первых опубликованных упоминаний о связи между функцией ЩЖ и состоянием ЛОР-органов, в частности слуха, относится к концу XIX века, когда впервые был описан синдром Пендрета — генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся наличием зоба и сенсоневральной тугоухости [6].

Позже было установлено, что ген, ответственный за развитие этого синдрома, локализован на 7q31 хромосоме, экспрессируется главным образом в ЩЖ и кодирует синтез белка пендрина, физиологическая функция которого заключается в транспорте хлора и йода через мембрану тироцитов. В связи с этим нарушаются процессы органификации йода (дефект тиреоидной пероксидазы) и синтеза тиреоидных гормонов, что приводит к развитию зоба и гипотиреоза различной степени выраженности [7, 8].

Одним из проявлений гипотиреоза могут быть кохлео-вестибулярные нарушения, в частности головокружение, которое определяется примерно у 82% таких больных. При тяжелой форме заболевания наблюдались утолщение и пастозность кожи наружных слуховых проходов и барабанной перепонки [9, 10].

Наличие связи между ЩЖ и функциональным состоянием слизистой оболочки носа впервые детально описал в 1927 г. F. Novak [11], который определил выявленные изменения в носовой полости как симптом локальной микседемы. Позже был предложен термин «вазомоторный ринит, вызванный гипотиреозом» [12]. Распространенность ринита при гипотиреозе составляет от 16,9 до 70%, при этом отмечается одновременное появление симптомов ринита и гипофункции ЩЖ [13, 14]. Затруднение носового дыхания при гипотиреозе встречается у 58% пациентов, у 20% — снижение обоняния, у 81,5% — выделения из носа. Частота перечисленных субъективных ощущений увеличивается по мере нарастания тяжести гипотиреоза [9,15]. Кроме назальной обструкции, сравнительно часто при гипотиреозе встречается ринорея — в 16% случаев [16].

Считается, что дефицит тиреоидных гормонов способствует накоплению в слизистой оболочке носа кислых мукополисахаридов, увеличивающих отек носовых раковин, что способствует развитию хронической назальной обструкции. Наличие в слизистой оболочке носа мукоидного вещества сопровождается изменением характера назальной секреции, является дополнительным раздражителем и источником назальной и постназальной ринореи [1, 2, 17—20].

По некоторым данным, у пациентов с гипотиреозом могут возникать жалобы на сухость, першение в горле; исчезновение сосудистого рисунка, сглаженность рельефа слизистой оболочки задней стенки глотки. Нередко при гипотиреозе определяются низкий тембр голоса, охриплость, быстрая фонаторная утомляемость [9, 19].

Таким образом, до настоящего времени в литературе опубликованы единичные работы, содержащие ограниченные сведения о состоянии ЛОР-органов при гипотиреозе, а систематические исследования этого направления до настоящего времени не проводились.

Цель исследования — изучить состояние ЛОР-органов при гипотиреозе в йоддефицитном регионе Восточной Сибири (Иркутская область).

Обследование пациентов выполнялось в профильных подразделениях (оториноларингологическом отделении, эндокринологическом кабинете поликлиники Клиник ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» МЗ РФ). Протокол и условия исследования одобрены Этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета.

Дизайн исследования — поперечное одноцентровое. Проведено обследование 443 пациентов с целью уточнения распространенности хронического ринита, ассоциированного с патологией Щ.Ж. Хронический гормональный ринит был диагностирован у 302 (68,2±2,2%) обследованных. Основную группу составили 302 пациента с гипотиреозом, а группу контроля — 116 человек без тиреоидной патологии. Среди пациентов с гипотиреозом преобладали лица женского пола (98,7%), средний возраст которых составил 53,3±1,2 года. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, находились на заместительной терапии (L-тироксин в дозе от 12,5 до 150 мг/сут). Группу контроля составили 116 женщин (средний возраст 51,3±2,4 года).

Включение в исследование было согласовано с каждым пациентом (добровольное информированное согласие на участие в исследовании). К критериям исключения относились следующие факторы: возраст младше 18 лет; наличие значимых изменений внутриносовых структур, острых воспалительных изменений полости носа, а также аллергического ринита, т. е. условий, которые могли повлиять на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и полученные результаты.

При оценке размеров ЩЖ методом пальпации использовали рекомендации ВОЗ (1994). Функциональное состояние ЩЖ определяли по уровню ТТГ, свободного Т4 (сТ4) в сыворотке крови, которые проводили иммунохемилюминесцентным методом. Референсные значения уровня ТТГ составили от 0,3 до 4,0 мкМЕ/мл; сТ4 — в диапазоне от 10,2 до 23,5 пмоль/л.

При ультразвуковом исследовании ЩЖ (Toshiba XARIO XG с датчиком, работающим на частоте 7 МГц) определялось расположение ЩЖ, эхогенность, эхоструктура ткани железы, наличие новообразований (локализация, количество, линейные размеры и объем); состояние лимфатических узлов шеи и других регионарных экстратиреоидных образований. Увеличенным считался объем более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин.

Для оценки субъективных проявлений ринита использовались специально составленная анкета-опросник, предусматривавшая уточнение характера ощущений и выраженность симптомов, обусловленных состоянием носового дыхания; рутинная и оптическая эндоскопия ЛОР-органов. Степень нарушения носового дыхания пациенты оценивали самостоятельно (в баллах), используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), при этом различали следующие позиции: 0 баллов — отсутствие нарушения носового дыхания; 1—3 балла — незначительное затруднение носового дыхания, которое не оказывает существенного влияния на сон и дневную активность; 4—6 баллов — отчетливое затруднение носового дыхания, оказывающее умеренное отрицательное влияние на самочувствие, сон и дневную активность; 7 баллов и более — выраженное затруднение носового дыхания, оказывающее отчетливое отрицательное влияние на сон и работоспособность пациента. Объективное исследование ЛОР-органов выполняли с помощью традиционного смотрового инструментария, а также с помощью эндоскопа 4 мм 0° (Richard Wolf), микроскопа Нагашима.

Для изучения КЖ использовался опросник SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey). Результаты исследования рассчитывались с помощью существующих «ключей» параметров физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), ролевого эмоционального функционирования (RE), жизненной активности (VT), психического здоровья (MH), социального функционирования (SF), интенсивности боли (BP), общего здоровья (GH). Количественные результаты исследования КЖ варьировали в интервале от 0 (максимальное нарушение функции) до 100 (максимальное здоровье) [21].

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Полученные результаты анализировались с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 10. Для проверки совокупностей на нормальность распределения использовался критерий Шапиро—Уилка. Оценку статистической значимости показателей проводили с помощью критерия Стьюдента с доверительным интервалом 95%, результаты считали значимыми при р<0,05.

Частота субъективных признаков патологии ЛОР-органов у пациентов с нарушениями тиреоидного статуса и лиц контрольной группы представлены в табл. 1.

Из данных табл. 1 следует, что субъективные признаки патологии глотки встречались практически с одинаковой частотой у пациентов с гипотиреозом и в контрольной группе. Обращает на себя внимание более высокая, чем у здоровых, частота жалоб на нарушение голоса у лиц с тиреоидной дисфункцией, однако эти различия не достигали статистической значимости.

Наряду с этим в группе обследованных с нарушениями тиреоидного статуса значительно чаще отмечались жалобы на нарушение носового дыхания — практически у всех обследованных с гипотиреозом, нарушение обоняния — в 4 раза чаще, чем в контрольной группе; ринорею — в 3,5 раза чаще, чем в контрольной группе.

Таким образом, более высокая частота основных назальных симптомов, характерных для хронического ринита, сочеталась с наличием у обследованных тиреоидной патологии.

По данным эндоскопии, различные изменения ЛОР-органов, которые соответствовали конкретным нозологическим формам, были выявлены как у лиц с дисфункцией ЩЖ, так и в контрольной группе (табл. 2).

Как видно из данных, представленных в табл. 2, частота встречаемости хронического тонзиллита и хронического фарингита в группе обследованных с гипотиреозом статистически не превышает аналогичные показатели в группе контроля и в целом сопоставима с распространенностью этой патологии в соответствующих возрастных группах населения [22, 23]. Следует отметить, что в основном у обследованных с гипотиреозом диагностировались простая (89%) и у небольшого числа (11%) — токсико-аллергическая 1-й степени формы хронического тонзиллита. Аналогичные зависимости были выявлены и в отношении хронического ларингита.

При мезофарингоскопии у 37,2% пациентов с гипофункцией ЩЖ были выявлены признаки хронического воспаления слизистой оболочки глотки.

При сравнении частоты встречаемости патологии органа слуха среди лиц с гипотиреозом и в группе здоровых также было установлено отсутствие статистически значимых различий между этими показателями.

Таким образом, среди пациентов с дисфункцией ЩЖ различные изменения, характерные для хронической патологии глотки, гортани и органа слуха, обнаруживались практически с такой же частотой, как и среди обследованных без тиреоидной патологии.

На этом фоне обращает на себя внимание статистически подтвержденное преобладание у обследованных с тиреоидной дисфункцией клинических проявлений хронического ринита (68,2%). В частности, жалобы на заложенность носа предъявляли практически все (98,3±0,7%) обследованные с гормональным ринитом, выделения из носа встречались у 110 (36,4±2,8%), а снижение обоняния — у 70 (23,2±2,4%) больных.

Учитывая более высокую частоту ринологической симптоматики у пациентов с гипотиреозом, состояние полости носа было исследовано более детально. Субъективные проявления выраженной назальной обструкции по ВАШ регистрировались у 15,0±2,04% пациентов, легкие — у 40,0±2,8% и среднетяжелые — у 43,7±2,9%. При этом 186 (61,6±2,8%) обследованных с гипотиреозом отмечали максимально выраженное затруднение носового дыхания в ночное время.

При оптической эндоскопии полости носа практически у всех (93,4±1,4%) обследованных с гормональным ринитом была выявлена гиперемия слизистой оболочки носовой полости, у большинства (81,4±2,2%) в носовых ходах определялось вязкое, густое слизистое отделяемое (без какой-либо преимущественной локализации), у 71,8±2,6% пациентов были обнаружены выраженные отечно-гипертрофические изменения носовых раковин. При уточнении количественных характеристик отечных изменений слизистой оболочки носа было установлено, что интенсивные эндоскопические проявления отека (3 балла) определялись у 179 (82,5±2,6%) больных с гормональным ринитом.

Таким образом, в группе пациентов с гипотиреозом хронический ринит встречался чаще (68,2±2,2%), чем у обследованных без патологии ЩЖ (21,6±3,8%; р<0,001). В большинстве наблюдений (n=252, 84,5±2,1%) перечисленные изменения, в первую очередь отек слизистой оболочки полости носа, возникли одновременно с первыми симптомами тиреоидных нарушений.

У большинства (n=272; 90,0±1,7%) обследованных с хроническим ринитом размеры ЩЖ соответствовали 0 степени — ЩЖ визуально не определялась и не пальпировалась. У 25 (8,3±1,6%) обследованных было выявлено пальпаторное увеличение ЩЖ, которое соответствовало 1-й степени и значительно реже (n=5; 1,7±0,73%) 2-й степени, когда зоб пальпировался и определялся визуально.

По данным УЗИ, у всех обследованных наблюдалось типичное расположение Щ.Ж. Средний объем ЩЖ составил 11,7±0,8 мл, и лишь у 15,3% обследованных было выявлено увеличение размеров ЩЖ (более 18 и 25 мл). У подавляющего числа (82,7±2,2%) больных с гормональным ринитом структура тиреоидной ткани была неоднородной. Нормальная и пониженная эхогенность ткани ЩЖ регистрировалась практически с одинаковой частотой (51,7±2,9 и 48,3±2,9% соответственно; р>0,05). Изменения структуры ЩЖ характеризовались наличием очаговой узловой патологии (у 41,7±2,9% обследованных) и признаков тиреоидита (у 31,8±2,7% обследованных).

Среднее содержание гормонов ЩЖ у пациентов с гормональным ринитом составило 4,01±0,43 мкМЕ/мл (ТТГ) и 14,3±0,3 пмоль/л (сТ4). При субклиническом гипотиреозе значения ТТГ составили 5,9±0,9 мкМЕ / мл; сТ4 — 15,8±0,6 пмоль/л, при манифестном — уровень ТТГ составлял 4,2±0,2 мкМЕ/мл, сТ4 — 13,7±0,4 пмоль/л (р>0,05). По уровню ТТГ пациенты были распределены следующим образом: с компенсированным (62,0±2,6%) и некомпенсированным (38,0±2,6%) гипотиреозом.

У 96 (31,7%) больных с хроническим ринитом был диагностирован аутоиммунный тиреоидит (АИТ), у 126 (41,7%) — многоузловой зоб, у 55 (18,2%) — послеоперационный гипотиреоз, у 25 (8,3%) — диффузное увеличение Щ.Ж. Соотношение субклинического и манифестного гипотиреоза у этих обследованных составило 1:3.

Наиболее важные интегральные показатели компоненты здоровья, такие как физическое (PH) и психологическое (MH) благополучие у больных с хроническим ринитом были снижены (50,6±1,96 и 53,0±2,08 соответственно), однако наиболее низкими значениями характеризовалось ролевое физическое функционирование (RР) — 36,25±2,8 (см. рисунок).

Пациенты с симптомами ринита на фоне дисфункции ЩЖ имели более высокие значения КЖ по параметрам физического функционирования (PF) — 68,8±2,14 и социального функционирования (SF) — 64,9±2,3.

Патология ЩЖ ассоциируется с отчетливыми изменениями слизистой оболочки полости носа. Симптомы ринита выявлены у 68,2±2,2% обследованных и являются доминирующими в структуре субъективных признаков патологии ЛОР-органов при гипотиреозе. При оптической эндоскопии полости носа у 93,4±1,4% обследованных с гипотиреозом были выявлены характерные для хронического ринита изменения — гиперемия слизистой оболочки носа, вязкое, густое слизистое отделяемое в носовых ходах и выраженные отечно-гипертрофические изменения носовых раковин.

При интерпретации результатов исследования следует учитывать, что наиболее вероятной причиной преобладания выраженных проявлений назальной обструкции у пациентов с гипотиреозом является, с одной стороны, стойкий, так называемый муцинозный (микседематозный), отек слизистой оболочки полости носа, обусловленный в том числе накоплением в тканях гликозаминогликанов, отличающихся повышенной гидрофильностью [1, 4], а с другой — свойственные тиреоидной недостаточности нарушение тонуса сосудов, снижение функционального состояния микроциркуляторного русла, переполнение кавернозных тел нижних носовых раковин [17, 18]. Последнее обстоятельство играет важную роль в усилении назальной обструкции в ночное время суток, во время сна, так как возникающее на этом фоне перераспределение кровотока с переполнением сосудов слизистой оболочки носа в горизонтальном положении тела создает предпосылки к застойным явлениям, увеличению отека в результате фильтрации жидкой части крови и ухудшению проходимости полости носа.

Наличие перечисленных изменений сопровождается низкими значениями интегральных компонентов здоровья, что свидетельствует о существенном влиянии гормонального ринита на КЖ пациентов. В частности, наименьшим оказался такой показатель, как PR, что свидетельствует об ограничениях в выполнении работы или повседневных обязанностей, связанных со здоровьем. Вероятно, это было обусловлено тем, что сочетание заболеваний ЩЖ и ринита у обследованных имело более высокий риск физических ограничений, чем изолированная патология ЩЖ или слизистой оболочки полости носа в отдельности.

Можно полагать, что наличие у лиц, проживающих в регионе с низким содержанием йода в биосфере и значительным распространением очагов эндемического зоба, постоянной назальной обструкции, плохо поддающейся медикаментозной коррекции и усиливающейся в ночное время, а также стойких отечно-инфильтративных изменений слизистой оболочки в полости носа, свидетельствует о высокой вероятности гормонального ринита и целесообразности консультации эндокринолога с целью исключения патологии ЩЖ, в частности гипотиреоза. Полученные данные свидетельствуют о том, что тиреоидная дисфункция, в частности гипотиреоз, может играть важную роль в патогенезе морфофункциональных сдвигов в слизистой оболочке носа, однако детальный анализ и конкретизация причинно-следственных связей патологии ЩЖ с клиническими проявлениями ринита на сегодняшний день отсутствуют. В связи с этим изучение вопросов взаимосвязи тиреоидной дисфункции и назальных симптомов и поиск основных вариантов их адекватной коррекции являются актуальной междисциплинарной задачей современной клинической медицины.

1. Симптомы ринита являются ведущими в структуре патологии ЛОР-органов при гипотиреозе.

2. Хронический ринит при гипотиреозе характеризуется выраженными отечно-гипертрофическими изменениями носовых раковин, интенсивной гиперемией слизистой оболочки носовой полости, наличием в носовых ходах небольшого количества вязкого, густого слизистого отделяемого.

3. Наличие хронического ринита, ассоциированного с гипотиреозом, оказывает выраженное отрицательное влияние на показатели КЖ пациентов, в частности ролевое физическое функционирование.

Участие авторов. Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Черных Н.М. — e-mail: muratova_lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1303-5010

Носуля Е.В. — e-mail: nosulya@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-3897-8384

Кунельская Н.Л. — e-mail: nlkun@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-260

Ким И.А. — e-mail: irinakim_s@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1078-6388

Бирюкова Е.В. — e-mail: lena@obsudim.ru; https://orcid.org/0000-0001-9007-4123

Юшкина М.А. — e-mail: marina@yushkina.pp.ru; https://orcid.org/0000-0002-9823-1047

Алексанян Т.А. — e-mail: doctigran@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9164-6282

Автор, ответственный за переписку: Черных Н.М. — e-mail: muratova_lor@mail.ru

Крюков А.И., Черных Н.М., Носуля Е.В., Кунельская Н.Л., Ким И.А., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А., Алексанян Т.А. Особенности состояния ЛОР-органов при гипотиреозе. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):83-89. https://doi.org/10.17116/otorino20198406183