Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является частой причиной вращательного головокружения в клинической практике. По статистическим данным различных отоневрологических клиник, на его долю приходится 19—28% всех пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение [1, 2]. Диагностика ДППГ основывается на позиционных тестах (Dix-Hallpike тест и roll-тест), которые в сущности являются провокацией врачом симптомов, наблюдением и оценкой вызываемого при этом нистагма. После определения типа ДППГ по характеру нистагма в провокационных тестах, а именно полукружного канала (ПК), в который попали отолиты, необходимо провести лечебные репозиционные маневры, специфичные для этого ПК. В случае перемещения отолитов в ходе этих маневров обратно в преддверие лабиринта патологическая симптоматика купируется, и пациента считают излеченным [3].

Несмотря на то что в лабиринте у человека с каждой стороны имеются 3 ПК (задний, передний и горизонтальный), в большинстве случаев наблюдается отолитиаз одного, чаще всего заднего, П.К. Это объясняется его особым анатомическим расположением, которое способствует попаданию в него отолитов во время сна и в то же время препятствует их выпадению обратно при естественных физиологических поворотах (вставании с кровати, поворотах с боку на бок). Попадание отолитов сразу в несколько ПК на одной или разных сторонах — мультиканальное ДППГ (мДППГ) — встречается довольно редко. Однако в таких случаях специалисты сталкиваются со значительными трудностями как в диагностике, так и в лечении в связи со сложными изменениями нистагменных характеристик в диагностических тестах и необходимостью комбинировать различные маневры для успешного излечения [4]. Цель исследования — изучение особенностей диагностики, течения и лечения пациентов с мДППГ.

В исследование включены 640 пациентов с ДППГ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с февраля 2015 г. по февраль 2018 г. Диагноз ДППГ переднего и заднего ПК ставился при положительном тесте Dix-Hallpike, диагноз горизонтального ПК — при положительном roll-тесте. Из исследования были исключены пациенты с выявленным позиционным нистагмом, который не соответствовал ожидаемым характеристикам при отолитиазе соответствующих ПК, а также при выявлении при нейровизуализации очаговых поражений ЦНС. ДППГ считали многоканальным, если имелась смена направления нистагма в тесте Dix-Hallpike, т. е. вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом сменялся вертикальным нистагмом вниз или наоборот (мультиканальное ДППГ переднего и заднего ПК), или же имелся характерный нистагм в последовательно проведенных обоих диагностических тестах (Dix-Hallpike и roll-тест), проводимых для диагностики отолитиаза с одной или разных сторон. Лечение пациента с ДППГ проводили при помощи традиционных репозиционных маневров. В случае многоканального характера поражения в первую очередь проводили маневры на задний ПК, далее на горизонтальный ПК и в последующем на передний П.К. Такой порядок был выбран с целью наиболее быстрого облегчения состояния пациентов вследствие наибольшей доказанной эффективности репозиционных маневров на задний ПК и наименьшей доказанной эффективности репозиционного лечения переднего ПК [5]. В последующем пациентов наблюдали в течение 1—3 лет, проводили обследование и лечение при возникновении рецидивов головокружения.

По характеру выявленного в провокационных тестах нистагма все пациенты были разделены на две группы: 80 (12,5%) пациентов с мДППГ и 560 (87,5%) пациентов с одноканальным ДППГ (оДППГ).

Проводили анализ пораженных каналов при мДППГ и сравнение обеих групп по течению и эффективности лечения. Результаты сравнения групп приведены в таблице.

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий — точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Использованы программы EXCEL 2010 и Statistica 7.0.

В группе мДППГ в абсолютном большинстве случаев (72 (90%) пациента) было выявлено поражение нескольких ПК на одной стороне. Среди них доминировало поражение одновременно заднего и горизонтального ПК (63 пациента), значительно реже встречалось поражение горизонтального и переднего ПК (4 пациента) и переднего и заднего ПК (5 пациентов). При двустороннем поражении чаще наблюдалось поражение обоих задних ПК (6 пациентов), а также в 2 случаях отмечалось поражение заднего ПК на одной стороне, а горизонтального ГПК на другой.

При сравнении обеих групп по полу и возрасту пациентов отличий не получено. Абсолютное большинство в обеих группах составляли пациенты после 50 лет, преобладали женщины. В обеих группах отмечалась достаточно большая доля пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, однако в группе мДППГ достоверно чаще встречались пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и перенесенными онкологическими заболеваниями. ДППГ, ассоциированное с заболеваниями внутреннего и среднего уха, а также возникающее после травмы головы и операций на костях черепа, в литературе часто выделяют как вторичное, подчеркивая его отличие от идиопатического, при котором не удается выявить провоцирующий фактор в анамнезе пациента [6]. Пациентов с вторичным ДППГ в группе мДППГ было достоверно больше, чем в группе оДППГ. Чуть меньше ½ (42,5%) всех пациентов с мДППГ страдали острой или хронической сенсоневральной тугоухостью, вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера, острым или хроническим средним отитом. X. Guo и соавт. [7] отмечали роль травмы головы в генезе мДППГ. По нашим данным, травматический фактор в генезе заболевания отметили большее число пациентов с мДППГ, однако разница между группами не была достоверной. Таким образом, нельзя исключить, что дегенерации отолитового рецептора и массивному множественному отолитиазу могут способствовать как сопутствующие сердечно-сосудистые и эндокринологические заболевания, ведущие к нарушению микроциркуляции, так и повреждающее действие различных факторов при вторичном ДППГ (гидропс лабиринта, вирусное поражение вестибулярного нерва, попадание токсинов из среднего уха, аутоиммунный и другие патологические процессы).

При сборе анамнеза около ½ пациентов обеих групп отмечали в анамнезе головокружение, однако его генез остается невыясненным, так как большинству пациентов при обращении не проводили отоневрологических тестов. Тем не менее среди таких пациентов в группе мДППГ доля пациентов, отмечающих в анамнезе многократный характер эпизодов головокружения, чередующихся с относительным благополучием, выше, чем в группе с оДППГ (81,3% против 54,5% соответственно, p=0,04). Это косвенно может свидетельствовать о более частых рецидивах отолитиаза при мДППГ. В течение последующих 3 лет после первичного выявления отолитиаза у пациентов с оДППГ достоверно реже регистрировались рецидивы, а у пациентов с мДППГ достоверно чаще были выявлены рецидивы в течение первых 6 мес после первичного обращения. В обеих группах чаще наблюдались рецидивы в тех же каналах, что и при первичном обращении. Однако у пациентов с мДППГ достоверно чаще рецидив наблюдался на той же стороне, что и при первичном обращении (90% при мДППГ и 75,4% при оДППГ, p=0,05). Вероятно, это связано с тем, что среди мультиканального поражения велика доля вторичного ДППГ и соответственно патологических факторов сопутствующих ушных заболеваний, действующих на вестибулярный рецептор на стороне поражения.

По клиническому течению заболевания был выявлен ряд особенностей мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще жаловались на постоянное головокружение в любом положении тела, усиливающееся при поворотах, а также на постоянную неустойчивость и шаткость при ходьбе в отличие от пациентов с оДППГ, которые чаще отмечали приступы головокружения только при изменении положения тела. Вегетативная симптоматика (жалобы на тошноту и хотя бы однократную рвоту при приступах головокружения) также была более выражена при мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще отмечали падения в анамнезе.

Всем пациентам с мДППГ на первичном приеме проводили 3—5 репозиционных маневров в отличие от пациентов с оДППГ, у которых в 34,1% случаев удалось успешно купировать отолитиаз после проведения только одного маневра. В течение первого приема добиться излечения ДППГ удавалось достоверно чаще в группе с одноканальным поражением. В связи с этим пациенты с мДППГ достоверно чаще между повторными приемами врача самостоятельно дома выполняли вестибулярную гимнастику, состоящую из подобранных для них репозиционных маневров. При мДППГ репозиция занимала достоверно больше времени: у 17,5% пациентов излечение регистрировалось через 2—4 нед, у 13,8% — через 1 мес и более, а у 3,8% пациентов сохранялся резидуальный нистагм в провокационных пробах все время наблюдения. В связи с резистентностью к традиционному лечению при помощи маневров, выполняемых на кушетке в условиях кабинета, пациенты с мДППГ чаще направлялись для лечения на механическом репозиционном кресле, что позволяло выполнять модифицированные усиленные маневры [8].

По данным литературы, после успешной репозиции пациенты с мДППГ достоверно дольше испытывали резидуальное головокружение, которое может объясняться как психогенными факторами вследствие длительного персистирования симптоматики, так и сохраняющейся отолитовой дисфункцией после купирования канало- и купололитиаза [9, 10]. Таким пациентам дополнительно назначали курс неспецифической вестибулярной реабилитации, состоящий из индивидуально подобранных упражнений различной сложности, при неэффективности которого пациентов консультировал невролог или психотерапевт. В ходе такой консультации диагностировались тревожные и фобические расстройства с назначением при необходимости психофармакологического лечения.

1. Доля мультиканального поражения составляет 12,5% среди всех пациентов с ДППГ.

2. При мДППГ чаще наблюдается одностороннее поражение заднего и горизонтального П.К. При двустороннем мДППГ чаще наблюдается поражение обоих задних ПК.

3. мДППГ достоверно чаще ассоциировано с заболеваниями среднего и внутреннего уха.

4. мДППГ достоверно чаще рецидивирует, причем рецидив чаще отмечается на стороне первичного возникновения отолитиаза.

5. Для течения мДППГ характерна более выраженная клиническая симптоматика: уменьшение яркости исключительно позиционного характера приступов с тенденцией к постоянному головокружению, шаткости и неустойчивости при ходьбе, большая вероятность вегетативной симптоматики (тошноты и рвоты), что в совокупности приводит к увеличению частоты падений среди этих пациентов.

6. мДППГ отличается резистентностью к проводимому репозиционному лечению. Для купирования отолитиаза требуется проведение большего количества лечебных маневров и повторных приемов врача, самостоятельное выполнение пациентами вестибулярной гимнастики, и в ряде случаев — дополнительное использование механического репозиционного кресла.

7. При мДППГ достоверно чаще встречается резидуальное головокружение после успешной репозиции, что требует дополнительной диагностики и коррекции этого состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — e-mail: lorrsmu@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Гусева А.Л. — e-mail: alexandra.guseva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Олимпиева С.П. — e-mail: vkilikov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6865-5845

Автор, ответственный за переписку: Гусева А.Л. — e-mail: alexandra.guseva@gmail.com

Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Олимпиева С.П. Мультиканальное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности диагностики и лечения. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):28-32. https://doi.org/10.17116/otorino20198406128