Теоретически успехи консервативного лечения должны снижать необходимость в радикальных хирургических вмешательствах. С другой стороны, своевременное направление пациента с хронической патологией на операцию должно способствовать снижению числа обращений за медицинской помощью в будущем, а развитие хирургической техники обусловливает уменьшение частоты осложнений и повторных вмешательств.

Достоверно проанализировать эффективность консервативного лечения пациентов с патологией глотки затруднительно по ряду причин. Во-первых, амбулаторные назначения не попадают в существующие формы отчетности врачей-оториноларингологов. Во-вторых, значительная часть пациентов амбулаторно обращаются в частные медицинские центры, которые не имеют централизованной отчетности в принципе. В-третьих, существует проблема комплаентности больных, т. е. мы не можем быть уверены, что пациент выполняет все рекомендации. И наконец, многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются к врачам.

Статистический анализ количества проводимых хирургических вмешательств можно осуществить с большей точностью. Операции являются объектом строгой отчетности и выполняются обычно в стационарных условиях. Хирургические вмешательства на глотке составляют существенную часть практики любого оториноларингологического отделения.

В течение последних 15 лет в практику врачей-оториноларингологов вошло использование эндоскопической техники, что открыло новые возможности для диагностики образований носоглотки и их хирургического лечения. Во многих ЛОР-стационарах Москвы стали выполняться различные варианты увулопалатопластики по поводу бронхопатии и синдрома обструктивного апноэ сна, однако отсутствует актуальная информация о количестве проводимых вмешательств данного типа.

Госпитализация по поводу паратонзиллярного абсцесса (ПТА), по разным оценкам, составляет 9,4—16% от общего числа госпитализаций в ЛОР-отделение по экстренным показаниям, а тонзиллэктомия (ТЭ) является одним из самых частых плановых хирургических вмешательств [1, 2]. Динамика соотношения проведенных вмешательств, а также их общее число, представляют безусловный интерес, поскольку отражают работу ЛОР-службы в целом и характеризуют современные тенденции в лечении пациентов с патологией глотки. Соотношение плановых и экстренных операций на глотке менялось с течением времени и во многом зависело от региона, где изучался данный вопрос. По данным А.И. Крюкова и соавт., в Москве наблюдалось снижение частоты плановой ТЭ, в особенности до 2001 г., и повышение ежегодного количества вскрытий ПТА (в период наблюдения до 2007 г.) [3]. Согласно исследованию, проведенному в Ижевске, соотношение пациентов, госпитализированных для ТЭ по поводу хронического тонзиллита (ХТ), к пациентам, госпитализированным с ПТА, изменялось следующим образом: в 1985 г. преобладали больные после ТЭ (64% против 36%), но их количество постепенно снижалось, и к 1996 г. соотношение стало 18% против 82%, т. е. на 1 ТЭ в 1996 г. приходилось более 4 операций по поводу ПТА. Примерно такое же соотношение сохранялось в период с 1996 по 2006 г. [4]. Рост числа больных с осложненными формами течения ХТ может свидетельствовать о ненадлежащем или несвоевременном определении показаний к проведению хирургического лечения, проблемах в маршрутизации и диспансерном наблюдении пациентов с ХТ, которое практически не проводится.

Схожая тенденция отмечена и зарубежными авторами. Так, по данным A. Millington и соавт., в Великобритании в период с 2003 по 2012 г. выявлен более чем 100% рост количества экстренных госпитализаций пациентов с ХТ, осложненным ПТА, на фоне снижения количества выполняемых ежегодно плановых ТЭ [5]. C. Douglas и соавт. проанализировали данные по числу больных ХТ в Шотландии с 1996 по 2016 г. За рассматриваемый промежуток времени ТЭ стали выполнять в 2 раза реже, при этом экстренные госпитализации больных с обострениями ХТ и ПТА стали происходить примерно в 2,5 раза чаще, а число глубоких шейных абсцессов выросло 5-кратно [6].

При техническом анализе статистических данных, получаемых в результате длительного периода наблюдений, применяют методику «линий тренда». Линии тренда — это прямая или кривая линия на графике, которая аппроксимирует (приближает) исходные данные по методу наименьших квадратов. Для построения линии используют линейную, логарифмическую и другие функции в зависимости от характера исходных данных. Анализ линий тренда позволяет прогнозировать и моделировать изучаемые процессы [7].

Учитывая недостаток полной и актуальной информации по данной тематике, которая ограничена наблюдениями отдельных медицинских учреждений, а также ее практическую ценность, нами было принято решение провести настоящее исследование. Для анализа мы отбирали данные по всем ЛОР-стационарам лечебных учреждений Департамента здравоохранения Москвы.

Цель исследования — изучить частоту и тенденции хирургических вмешательств при патологии глотки у взрослых по данным отчетной документации оториноларингологических стационаров лечебных учреждений Департамента здравоохранения Москвы.

Нами были изучены отчеты заведующих ЛОР-отделениями городских клинических больниц Москвы за 16 лет (с 2002 по 2017 г.). Мы анализировали следующие показатели: общее число госпитализированных больных, число прооперированных пациентов и характер операции. Отдельно рассматривали хирургические вмешательства при патологии глотки: плановые и экстренные хирургические вмешательства, связанные с ХТ; аденотомию; удаление доброкачественных новообразований глотки; увулопалатопластику.

Оценку общей динамики изучаемых показателей мы проводили по аппроксимационным «линиям тренда», которые строили в программном обеспечении Microsoft Excel.

С 2002 по 2017 г. общее число пролеченных больных в оториноларингологических стационарах Москвы составило 502 659 человек, при этом хирургическое лечение было проведено 290 362 больным, консервативное — 212 297 пациентам, что составляет 57,8 и 42,2% соответственно (рис. 1).

С 2002 по 2017 г. количество хирургических вмешательств на глотке увеличилось на 33,2%. Наиболее интенсивный их рост наблюдался в промежутке с 2015 по 2017 г. (см. рис. 1).

Оценивая динамику показателя госпитализаций, следует отметить, что в период с 2002 по 2011 г. число госпитализированных больных увеличилось на 34%. С 2012 по 2014 г. наблюдалось снижение на 15%, а с 2015 по 2017 г. — вновь возрастало на 29%.

В рассматриваемый период число больных с хирургической ЛОР-патологией в Москве росло в среднем на 4,5% в год, при этом число пациентов с хирургической патологией глотки возрастало более низкими темпами — 1,9% в год (см. рис. 1). В целом за 15 лет существенно возросло как ежегодное количество госпитализаций пациентов в ЛОР-стационары (на 47,6%), так и число прооперированных больных в условиях стационара (на 93,4%).

Общая доля оперированных пациентов из числа госпитализированных в стационары ЛОР-профиля постепенно увеличивалась с 55,3% в 2002 г. до 72,5% в 2017 г. Увеличение доли оперированных пациентов наблюдалось преимущественно с 2012 г. Важно отметить, что рост количества госпитализаций произошел за счет пациентов, направленных на хирургическое лечение.

Оценивая хирургические вмешательства, связанные с ХТ, мы отметили, что в 2002 г. абсцесстонзиллэктомия составляла 10% всех операций на глотке, тогда как к 2017 г. доля этих операций снизилась в 2 раза (до 5%). С 2002 по 2017 г. абсцесстонзиллэктомия и вскрытие ПТА составили 10,3% от всех операций в ЛОР-стационаре (1,5 и 8,8% соответственно). В целом наблюдается умеренная линейная тенденция к снижению общего количества операций данного типа в стационарных условиях. Если в 2002 г. экстренные операции по поводу ХТ составляли 22,9% операций в ЛОР-стационаре, то к 2017 г. доля этих операций упала до 10,6%.

За исследованный период в городских ЛОР-стационарах Москвы доля ТЭ составила 7,7% от числа всех операций. Наблюдается постепенное увеличение количества плановых операций по поводу ХТ: если в 2002—2006 гг. ежегодно фиксировалось около 1000 операций (рис. 2),

Соотношение плановых и экстренных хирургических вмешательств при ХТ с течением времени существенно менялось (см. рис. 2). В 2002 г. было выполнено 2311 экстренных операций на глотке, что составило 69,6% от общего количества вмешательств по поводу Х.Т. Отношение экстренных вмешательств к количеству плановых ТЭ планомерно снижалось. К 2010 г. экстренные операции составляли уже 58,8%, а к 2017 г. эта доля уменьшилась до 43,5%. В плановом порядке, таким образом, в 2017 г. по поводу ХТ было выполнено 56,5% операций.

Удаление доброкачественных образований глотки в условиях ЛОР-стационара оставалось сравнительно редким вмешательством на протяжении всего рассматриваемого периода (рис. 3).

Увулопалатопластика является наиболее редким из рассматриваемых вмешательств на ротоглотке (см. рис. 3). Ежегодно количество проведенных увулопалатопластик постепенно увеличивалось: если в 2002 г. было выполнено только 54 операции, то в 2017 г. — уже 223 операции. В общей структуре операций, проводимых в ЛОР-стационарах, увулопалатопластика в 2017 г. заняла менее 1%.

За период наблюдения не происходило существенного изменения в годовом количестве проводимых аденотомий у взрослых (см. рис. 3). Так, ежегодно в городских клиниках Москвы выполнялось в среднем около 120 операций. Однако если абсолютное число операций оставалось достаточно стабильным с течением времени, то доля аденотомии в общей структуре операций в ЛОР-отделениях постепенно снижалась с 1,2% в 2002 г. до 0,5% в 2017 г.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что в период с 2002 по 2017 г. наблюдался общий рост числа госпитализированных пациентов в оториноларингологических стационарах Москвы на 48,8%, преимущественно за счет больных хирургического профиля. Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что устойчивую тенденцию к росту числа госпитализированных пациентов в оториноларингологические стационары Москвы можно объяснить интенсификацией работы амбулаторно-поликлинического звена, высокой доступностью московского здравоохранения по системе ОМС и естественным приростом населения в столичном регионе. Оснащенность медицинских учреждений современным медицинским оборудованием и внедрение высокоэффективных малоинвазивных методик хирургического лечения заболеваний ЛОР-органов позволяют эффективно использовать коечный фонд без потери качества оказания медицинской помощи.

В проведенной работе нами было установлено, что пациенты с заболеваниями глотки составляют 20,8% среди больных с хирургической патологией ЛОР-органов и занимают второе место по численности после больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух. Доля плановых операций при ХТ в период с 2002 по 2017 г. в Москве выросла в 1,85 раза и составила 56,5%. На фоне роста количества проводимых ТЭ прослеживается тенденция к уменьшению на 19% экстренных операций, связанных с данным заболеванием (вскрытие ПТА и абсцесстонзиллэктомия).

Доля увулопалатопластики и удаления новообразований глотки, хотя и остается небольшой (менее 1%) в структуре операций в ЛОР-отделениях, но число таких операций выросло за 16 лет в 4,1 и в 2,2 раза соответственно. Количество аденотомий у взрослых в рассмотренный нами период времени уменьшилось в 2,4 раза и в 2017 г. составило 0,5%.

Таким образом, на фоне постоянно растущего числа хирургических вмешательств при заболеваниях глотки у взрослых нисходящий тренд отмечен в отношении лечения осложненных форм ХТ и гипертрофии глоточной миндалины. Это может свидетельствовать о высокой эффективности профилактических мероприятий.

На наш взгляд, результаты проведенной работы имеют важное значение как для специалистов организации здравоохранения, так и для оториноларингологов. Дальнейшая работа по мониторингу ЛОР-службы Москвы требует комплексного подхода. Это позволит прогнозировать развитие практического здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Царапкин Г.Ю. — e-mail: tsgrigory@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2349-7438

Ивойлов А.Ю. — e-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Товмасян А.С. — e-mail: 7svetlana@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1214-4939

Артемьева-Карелова А.В. — e-mail: art-angelina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8264-7232

Кирасирова Е.А. — e-mail: 43lor@mail.ru

Поляева М.Ю. — e-mail: marymarymary85@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2687-6134

Кишиневский А.Е. — e-mail: alexander.kishinevskiy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6700-3308

Автор, ответственный за переписку: Кишиневский А.Е. — e-mail: alexander.kishinevskiy@mail.ru

Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Ивойлов А.Ю., Товмасян А.С., Артемьева-Карелова А.В., Кирасирова Е.А., Поляева М.Ю., Кишиневский А.Е. Хирургические вмешательства на глотке в структуре оториноларингологической помощи населению Москвы. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):32-37. https://doi.org/10.17116/otorino201984051