Псориаз — это аутоиммунный Т-клеточно-опосредованный генодерматоз мультифакториального генеза, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов с нарушением процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [1—3]. Актуальность изучения псориаза обусловлена ростом заболеваемости, учащением случаев тяжелых форм, таких как псориатический артрит, псориатическая эритродермия, экссудативный и пустулезный псориаз, распространенный псориаз с выраженной резистентностью к терапии [4].

Распространенность данной кожной патологии во всем мире составляет в среднем 2—3% [5]. Поскольку на возникновение псориаза, а также его рецидивы влияют как внутренние, так и различные внешние факторы, исследователи в разных странах все больше уделяют внимание изучению роли стрептококковой инфекции при данной патологии. Считается, что некоторые звенья патогенеза псориаза запускает М1-белок β-гемолитического стрептококка группы А, который является суперантигеном. Данный белок структурно похож на эпителиальные кератины 14, 16 и 17, так как имеет схожую с ними аминокислотную последовательность. Этот факт обусловливает механизм иммунологической мимикрии. М1-белок активирует интерферон-γ-позитивные клетки (ИФН-γ), CD8±клетки, вызывая повышенный иммунный ответ и перекрестную реакцию на собственные кератиноциты [6]. Следовательно, можно предполагать, что хронические инфекции верхних дыхательных путей, стрептококковый тонзиллит и фарингит могут приводить к обострению или усугублению течения псориаза. Поэтому необходимо изучить возможность влияния тонзиллэктомии на течение данного кожного заболевания.

Цель данного обзора — обзор рецензируемых данных литературы, касающихся влияния хронического очага стрептококковой инфекции в небных миндалинах на течение псориаза кожи, а также оценки эффективности тонзиллэктомии при данной патологии.

Проведен поиск в базах данных PubMed, Web of Science, Google Scholar по ключевым словам «psoriasis» AND «tonsillectomy» OR «tonsillitis» OR «streptococcal infection». Было обнаружено 197 публикаций за период до августа 2018 г. После анализа были исключены 155 публикаций в связи с нерелевантностью данных. Всего было включено в анализ 44 публикации (в том числе оригинальные исследования, описания клинических случаев, обзоры литературы). Критериями включения публикаций в данный обзор являлись: наличие русскоязычных и/или англоязычных полнотекстовых рецензируемых статей с подтвержденным диагнозом псориаз (ограниченный и/или распространенный), наличие успешно выполненной тонзиллэктомии. Критериями исключения из обзора являлись неполные публикации в базах данных, статьи в виде абстрактов, а также публикации с нерелевантными данными.

Нами было изучено 44 релевантных публикаций на тему эффективности тонзиллэктомии у больных псориазом. Результаты суммированы в таблице.

Ограничениями исследования являлись: отсутствие полноценных рандомизированных исследований, отсутствие контрольных групп в большинстве исследований, небольшое количество оригинальных исследований, малые когорты пациентов, отсутствие разделения псориаза на его типы, больше половины публикаций — клинические случаи/серии. Поэтому доказательства являются недостаточно убедительными. Также стоит отметить, что большинство публикаций было сделано более 10 лет назад.

Причины, по которым некоторые люди более восприимчивы к рецидивирующим или хроническим тонзиллитам, неясны. Предполагается, что восприимчивость к тонзиллиту имеет генетический компонент. В частности, в литературе есть сообщения о наличии генетической предрасположенности к этому заболеванию [7].

Считается, что псориаз ассоциирован с аллелем HLA-C*06:02 главного комплекса гистосовместимости. K. Haapasalo и соавт. в 2018 г. изучили роль HLA-C*06:02 у пациентов с хроническим тонзиллитом. Было исследовано две группы пациентов — с тонзиллитом и без него (контрольная группа). Одна группа — пациенты с данным ЛОР-заболеванием и контрольная группа — без данной патологии. Ученые выявили, что HLA-C*06:02 значительно чаще был обнаружен именно в группе пациентов с тонзиллитом. Причем именно определенный гаплотип— HLA-C*06:02/HLA-B*57:01, который также часто встречается у пациентов с псориазом. Таким образом, можно говорить, что псориаз и хронический тонзиллит имеют общий генетический фактор риска [8].

Проспективное исследование 28 пациентов после тонзиллэктомии также указывает на связь HLA-C*06: 02 со стрептококковыми инфекциями горла и предполагает, что степень клинического улучшения после тонзиллэктомии связана с гомозиготностью HLA-Cw*0602. У гомозигот по HLA-Cw*0602 наблюдается значительное улучшение течения псориаза после тонзиллэктомии по сравнению с гетерозиготами [9].

В исследовании M. Ferran и соавт. в 2013 г. указывается на то, что стрептококковая инфекция индуцирует эпидермальную гиперплазию посредством активации Т-клеток кожи. Было изучено, что на данных клетках экспрессируется кожный лимфоцит-ассоциированный антиген (CLA) [10].

Именно такие Т-клетки в больших количествах обнаружили в миндалинах больных псориазом [11]]. Это еще раз указывает на то, что данные эффекторные Т-клетки могут мигрировать через кровоток из миндалин в кожу и тем самым, вероятно, способствуя появлению псориатических поражений.

Роль стрептококковой инфекции в патогенезе псориаза была давно доказана. J. Gudjonsson и соавт. в 2003 г. провели масштабное проспективное исследование. В течение 1 года исследователи наблюдали 208 пациентов с бляшечным псориазом и 116 человек в контрольной группе. Было выявлено, что пациенты с данным дерматологическим заболеванием обращались с жалобами на боль в горле значительно чаще, чем в контрольной группе (61 из 208 и 3 из 116 соответственно). Кроме того, β-гемолитический стрептококк группы А, С и G был высеян у 19 из 208 пациентов с псориазом, в сравнении с 1 случаем из 116 в контроле. Рецидивы псориаза с распространенными высыпаниями возникали, как правило, в течение 4 дней с момента обострений стрептококковой инфекции. Таким образом, авторы не сомневаются в том, что хронические стрептококковые очаги влияют на течение бляшечного псориаза. Они считают, что раннее лечение данной инфекции приведет к улучшению течения кожной патологии [12].

На данный момент в терапии псориаза широко используют биологические агенты, созданные с помощью генноинженерных методов [3, 13]. Они представляют собой моноклональные антитела. В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб [14]. Однако данные лекарственные средства имеют большое количество ограничений и побочных эффектов.

Наиболее ранняя публикация о положительном эффекте тонзиллэктомии при псориазе, была представлена в 1963 г. И.Ф. Вовк и соавт. [15]. В следующем сообщении H. Whyte и R. Baughman в 1964 г. был показан случай улучшения течения каплевидного псориаза и уменьшение титров антистрептолизина О после тонзиллэктомии у трех пациентов [16]. В 1967 г. было проведено первое контролируемое исследование. Из 92 пациентов, страдающих псориазом и хроническим тонзиллитом, после тонзиллэктомии более легкое течение псориаза было отмечено у 34 (61%) пациентов, однако у 22 (39%) характер болезни остался без изменений. Время наблюдения за пациентами составило 2—5 лет [17].

J. Cohn и соавт. в 2018 г. описали клинический случай возникновения каплевидного псориаза у пациента в возрасте 26 лет с хроническим стрептококковым тонзиллитом. После назначения топических стероидов была достигнута временная непродолжительная ремиссия, а после тонзиллэктомии исчезли кожные проявления псориаза, рецидивы не возникали. Авторы утверждают, что тонзиллэктомия у взрослых пациентов как терапия псориаза полезна, но доказательства этого не являются надежными [18].

В исследовании 2017 г. R. Thorleifsdottir и соавт. оценили показатель HRQoL (health-relatedquality-of-life), PLSI (Psoriasis Life Stress Inventory) и PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Показатели HRQoL и PLSI улучшились после тонзиллэктомии в среднем на 50 и 59% соответственно. Было заметно явное улучшение клинической картины. При этом 87% пациентов утверждали, что тонзиллэктомия была полезна и привела к улучшению их качества жизни [9].

H. Allen и соавт. в 2018 г. приводят данные о том, что в патогенезе псориаза играют роль стрептококковые биопленки, а также ген PSORS [19].

J. Simões и соавт. в 2015 г. описали клинический случай положительного эффекта от тонзиллэктомии у пациента с псориазом, резистентным к дерматологическому лечению. Ученые считают, что удаление миндалин является эффективным методом терапии псориаза в тех случаях, когда рецидивы кожного заболевания напрямую связаны с обострениями хронического тонзиллита [20].

Некоторые авторы считают, что, учитывая механизм перекрестной реактивности M₁-белка стрептококков, пациентам со стрептококковыми инфекциями, предшествующими псориазу, может быть рекомендована тонзиллэктомия. Пациенты должны быть проинформированы о том, что тонзиллэктомия, вероятно, приведет к долгосрочной ремиссии и более легкому течению псориаза, но полное излечение маловероятно [1].

Г. Б. Нестеренко и соавт. в 1972 г. сообщали о клинической ремиссии псориаза у 51,5% пациентов, перенесших удаление небных миндалин, по сравнению с 8,6% пациентов контрольной группы, которым удаление миндалин выполнено не было [21].

Тонзиллэктомия может рассматриваться в качестве метода лечения у пациентов с устойчивым течением и/или с обострениями псориаза, связанными с хроническим стрептококковым тонзиллитом [22—24].

Влияние тонзиллэктомии на течение псориаза зависит от формы псориаза. Во многих публикациях не указаны формы псориаза, поэтому на данном этапе невозможно сделать достоверные выводы о влиянии тонзиллэктомии на характер течения болезни при различных типах и формах псориаза [25]. В литературе преимущественно представлены данные об эффективности удаления миндалин при каплевидном псориазе. Однако данных по поводу вульгарного псориаза, по мнению авторов, недостаточно, чтобы говорить об эффективности тонзиллэктомии [23, 24, 40].

Новые данные об иммунологических особенностях миндалин и связи с патогенезом псориаза могут быть основой для разработки новых вариантов лечения. Специальная иммунотерапия, предназначенная для идентификации специфических циркулирующих Т-клеток, реагирующих на детерминанты М-белка, может быть будущим вариантом терапии [26].

Таким образом, согласно данным многочисленных исследований, определенную роль в развитии псориаза может играть стрептококковая инфекция. Существуют общие генетические факторы у больных псориазом и хроническим тонзиллитом, а также описан механизм иммунологической мимикрии. По мнению многих авторов, данные заболевания можно рассматривать как коморбидные патологии. Большинство изученных исследований описывают положительный эффект удаления миндалин на течение псориаза кожи (без уточнения его формы). Однако данный метод эффективен не во всех случаях. В ряде исследований авторы утверждают, что тонзиллэктомия может помочь в случаях возникновения рецидивов псориаза при частых обострениях хронического тонзиллита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Переверзина Н.О. — e-mail: natalia.pereverzina@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1563-9475

Переверзина И.А. — e-mail: irina-pereverzina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2497-2800

Балакирев А.О. — e-mail: jiak1p@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1563-368X

Плеханова А.Н. — e-mail: plehanova-a@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3437-453X

Алленова А.С. — e-mail: erika-mma@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0751-0073

Автор, ответственный за переписку: Переверзина Н.О. — e-mail: natalia.pereverzina@gmail.com

Переверзина Н.О., Переверзина И.А., Балакирев А.О., Плеханова А.Н., Алленова А.С. Влияние тонзиллэктомии на течение псориаза. Вестник оториноларингологии. 2019;84(4):61-66. https://doi.org/10.17116/otorino201984041