Меатопластика — эффективный способ хирургического лечения пациентов со стенозом устья носослезного протока

Слезоотводящие пути (СОП) — сложное анатомическое образование, обеспечивающее отток слезной жидкости из конъюнктивального мешка в полость носа. Устье носослезного протока, наиболее вариабельная по строению структура СОП, является одним из мест их анатомо-физиологического сужения, что может способствовать развитию дакриостеноза (ДС) [1, 2].

Диагностика и лечение ДС различной степени и локализации являются непростой проблемой дакриологии.

Стремление к уменьшению травматизации во время операции явилось толчком к развитию малоинвазивных вмешательств, направленных на восстановление проходимости естественных СОП, — реканализаций. Суть таких вмешательств заключается в механическом расширении СОП с последующим введением в их просвет интубационного материала. Одной из наиболее распространенных подобных операций является реканализация по P. Ritleng или ее модификации, эффективность которых, по данным разных авторов, составляет от 51 до 92% положительных результатов [3—5].

В работах, посвященных малоинвазивным вмешательствам при ДС, было обращено внимание на более низкую эффективность реканализаций, проведенных при стенозах устья носослезного протока [5, 6]. Рядом авторов были предприняты попытки проведения щадящих вмешательств при непроходимости дистального отдела СОП посредством эндоскопии нижнего носового хода с результативностью 70—75% [7—10]. Однако такие попытки были единичны, и вмешательства были выполнены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Таким образом, необходимость разработки унифицированной анатомически-обоснованной методики является актуальной задачей.

Нами был разработан принципиально новый подход к хирургической коррекции стеноза устья носослезного протока — меатопластика носослезного протока.

Цель данной работы — изучить эффективность разработанной операции меатопластики при стенозе устья носослезного протока.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Информированное добровольное согласие на участие в исследовании было получено у всех включенных в него пациентов.

В исследование вошли 78 пациентов (90 случаев) со стенозом устья носослезного протока. Из них 53 женщины (67,9%) и 25 мужчин (32,1%) в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 51,58±0,95 года).

Критериями исключения из исследования являлись наличие посттравматического или вторичного ДС, патология горизонтального отдела СОП, заболевания глазной поверхности и слезной железы, ранее проведенное хирургическое лечение нарушений слезоотведения, патология полости носа и околоносовых пазух, требующая хирургического лечения, а также подозрение на дакриолитиаз.

Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Исследование слезного аппарата включало в себя пробу Norn, тест Schirmer, канальцевую и носовую пробы с красителем, диагностическое промывание слезоотводящих путей и зондирование горизонтального отдела слезоотводящих путей (по показаниям), выполненные по общепринятым методикам. Проводили переднюю риноскопию и эндоскопию полости носа.

Степень выраженности слезотечения определяли в баллах по шкале Р. Munk и соавт. [11].

Всем пациентам выполняли лакримальную менискометрию при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием прибора RTVue-100−2 («Optovue», США) [12, 13], лакримальную сцинтиграфию (ЛС) с помощью гамма-камеры Symbia T16 («Siemens», ФРГ) [14], мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием СОП по обычному методу на компьютерном томографе Symbia T16 («Siemens», ФРГ) [15].

С целью локализации сужения устья носослезного протока применяли систему разработанных топографоанатомических ориентиров (патент RU № 2517569 от 23.01.13). Определение типа строения устья носослезного протока (I-IV) по данным МСКТ проводили по оригинальному методу (патент RU 2616218, 05.04.16), описанному нами ранее [2].

В зависимости от проведенного хирургического вмешательства пациенты были разделены на 3 группы. Выбор вмешательства носил случайный характер. По достижении 30 наблюдений набор пациентов в группу завершали.

Пациентам 1-й группы (26 пациетов, 30 случаев) была выполнена разработанная нами операция — меатопластика носослезного протока (патент RU2648874 от 27.03.18).

Операцию проводили под местной инстилляционной окулярной анестезией, проводниковой анестезией n. infraorbitalis, инфильтрационной анестезией по ходу верхнего и нижнего слезных канальцев, инфильтрационно-проводниковой анестезией нижней носовой раковины, выполненной после анемизации слизистой оболочки соответствующей половины полости носа.

При помощи ригидных эндоскопов диаметром 4,0 мм с углом обзора 0° и 30° («Karl Storz», ФРГ) идентифицировали устье носослезного протока. При затрудненной его визуализации СОП промывали через нижнюю слезную точку физиологическим раствором с добавлением одной капли (0,7 мл) раствора колларгола (3%), что позволяло определить локализацию устья.

Слезную точку и каналец (верхние или нижние) дилатировали коническими зондами возрастающего диаметра. В СОП вводили 1,5—2,0 мл гипромеллозы Вискомет («Sun Pharmaceutical Industries Ltd.», Индия), а затем через СОП проводили зонд Боумана, контролируя его выход в нижний носовой ход эндоскопически.

По зонду проводили разрез медиальной стенки носослезного протока снизу вверх от устья до костного отверстия носослезного канала. Вдоль разреза удаляли треугольной формы фрагменты стенки носослезного протока. Этапы операции представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы проведения меатопластики носослезного протока (эндоскопический вид области устья носослезного протока в нижнем носовом ходе). а — зондирование слезоотводящих путей зондом Bowman; б, в — разрез медиальной стенки носослезного протока; г, д — резекция фрагмента слизистой оболочки устья носослезного протока; е — окончательный вид нового сформированного устья носослезного протока.

Добивались того, чтобы вновь созданное устье носослезного протока представляло собой расширяющуюся книзу треугольную воронку с вершиной у окончания костного носослезного канала и основанием, параллельным дну полости носа. При завершении операции в просвет носослезного протока и в область нижнего носового хода устанавливали фрагменты гемостатической губки (ООО Лужский завод «Белкозин», РФ).

Пациентам 2-й группы (25 пациентов; 30 случаев) были проведены меатопластика носослезного протока по методике, описанной выше, и реканализация с биканаликулярной интубацией СОП лакримальным имплантатом по P. Ritleng по описанной нами ранее методике [5].

Пациентам 3-й — контрольной группы (27 пациентов; 30 случаев) была выполнена реканализация с биканаликулярной интубацией СОП по P.Ritleng.

В послеоперационном периоде пациентам всех групп осуществляли туалет полости носа и промывание СОП раствором антисептика. Гемостатическую губку удаляли на 2-е сутки после операции. В конъюнктивальную полость инстиллировали раствор тобрамицина 0,03% с дексаметазоном 0,01% Тобрадекс («Alcon», Бельгия) по 3 раза в день в течение 10 дней. Пациентам, которым была проведена биканаликулярная интубация, продолжали инстилляции антисептических препаратов в течение всего срока нахождения лакримального имплантата в СОП.

Экстубацию СОП осуществляли через 3 мес после операции. Клинический эффект оценивали через 1 год после операции. Эффективность проведенного лечения определяли по нижеследующим критериям:

«выздоровление» — жалобы на слезотечение по шкале Р. Munk — 0 баллов; глубина слезного мениска по данным ОКТ — менее 250 мкм; уменьшение периода полувыведения (Т½) радиофармакологического препарата (РФП) по данным ЛС более 30%;

«улучшение» — жалобы на слезотечение по шкале Р. Munk — 1—2 балла; снижение глубины слезного мениска по данным ОКТ; уменьшение Т½ РФП по данным ЛС на 1—29%;

«рецидив» — жалобы на слезотечение по шкале Р. Munk — 3—4 балла; отсутствие снижения или увеличение глубины слезного мениска по данным ОКТ; отсутствие изменений или увеличение Т½ РФП по данным ЛС.

Положительным результатом считали достижение «выздоровления» или «улучшения», отрицательным — «рецидив».

Был проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения пациентов 3 групп.

Статистическую обработку проводили при помощи комплекта программ Microsoft Office 2013 («Microsoft», США), программ SPSS Statistics 22 (IBM, США). Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты обследования пациентов до и после хирургического лечения дакриостеноза устья НСП представлены в табл. 1.

Таблица 1. Значения выраженности слезотечения по шкале Р. Munk, глубины слезного мениска, лакримальной сцинтиграфии у пациентов до и через 1 год после операции

Во всех группах пациентов интраоперационные осложнения отсутствовали. Послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения дакриостеноза устья носослезного протока

Результаты хирургического лечения пациентов 1—3-й групп представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность хирургического лечения пациентов со стенозом устья носослезного протока

Эндоскопическая картина устья носослезного протока до операции и через 1 год после хирургического вмешательства представлена на рис. 2.

Рис. 2. Эндоскопическая картина устья носослезного протока до (слева) и после (справа) хирургического лечения. a — после меатопластики носослезного протока; б — после меатопластики носослезного протока и реканализации с биканаликулярной интубацией слезоотводящих путей по P. Ritleng. Стрелками указаны устье носослезного протока до операции (III тип анатомического строения по Л.И. Свержевскому) и зонд, введенный в устье носослезного протока; звездочка — раствор флюоресцеина в устье носослезного протока при проведении пробы с красителем.

Рис. 2. Эндоскопическая картина устья носослезного протока до (слева) и после (справа) хирургического лечения. в — после реканализация с биканаликулярной интубацией слезоотводящих путей по P.Ritleng. Стрелками указаны устье носослезного протока до операции (III тип анатомического строения по Л.И. Свержевскому) и зонд, введенный в устье носослезного протока; звездочка — раствор флюоресцеина в устье носослезного протока при проведении пробы с красителем.

Таким образом, эффективность меатопластики (1-я группа пациентов) составила 76,7% (23 случая) положительных исходов. Учитывая тот факт, что в ходе работы было выявлено преобладание III типа (58,9%, 53 случая) и IV типа (28,9%, 26 случаев) строения устья носослезного протока по классификации Л.И. Свержевского [16 ], следует предположить, что успех разработанной операции связан с моделированием в ходе вмешательства I и II типов строения устья носослезного протока, которые являются более благоприятными в плане развития стеноза.

Наибольшую эффективность лечения (90,0%, 27 случаев положительных исходов) наблюдали во 2-й группе пациентов, которым была проведена меатопластика с одновременной реканализацией и биканаликулярной интубацией СОП лакримальным имплантатом по P. Ritleng. Наличие силиконового лакримального имплантата в просвете новообразованного устья носослезного протока, по-видимому, предотвращает адгезию его краев и предохраняет от рубцового заращения.

У пациентов 3-й группы, которым была выполнена реканализация с биканаликулярной интубацией СОП по P. Ritleng, выявлен наиболее низкий результат лечения (66,7%, 20 случаев положительных исходов), что согласуется с данными литературы [3—5].

Заключение

Разработанная комбинированная операция меатопластика и реканализация с биканаликулярной интубацией СОП лакримальным имплантатом по P. Ritleng является высокоэффективным и безопасным малоинвазивным способом коррекции стеноза устья носослезного протока и может быть рекомендована для применения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Атькова Е.Л. — e-mail: evg.atkova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9875-6217

Краховецкий Н.Н. — e-mail: n.krahovetskiy@niigb.ru; https://orcid.org/0000-0002-3247-8418

Ярцев В.Д. —e-mail: info@eyeacademy.ru; https://orcid.org/0000-0003-2990-8111

Мазурова Ю.В. — e-mail: info@eyeacademy.ru; https://orcid.org/0000-0003-2503-842X

Автор, ответственный за переписку: Краховецкий Н.Н. — e-mail: n.krahovetskiy@niigb.ru

Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Мазурова Ю.В. Меатопластика — эффективный способ хирургического лечения пациентов со стенозом устья носослезного протока. Вестник оториноларингологии. 2019;84(4):28-32. https://doi.org/otorino201984041