Вопросы дифференциальной диагностики и адекватного лечения риносинуситов (РС) остаются на сегодняшний день весьма актуальными, поскольку во всем мире наблюдается увеличение распространенности острых и хронических форм заболевания [1—4], что в свою очередь приводит к значительному снижению индекса качества жизни пациентов [4, 5]. Хронические Р.С. являются одной из наиболее частых причин таких серьезных и опасных для жизни осложнений, как церебральный арахноидит, хронический гнойный средний отит, орбитальные осложнения, рецидивирующие и хронические заболевания бронхолегочной системы [6, 7]. Течение и прогноз РС определяются не только вирулентностью микроорганизмов и токсичностью различных веществ, ими продуцируемых, но и состоянием реактивности организма [8, 9]. Проведенные исследования доказывают, что воспаление в околоносовых пазухах развивается в результате нарушения внутриносовой архитектоники, снижения барьерных функций эпителия, недостаточной продукции иммуноглобулинов и падения активности общего иммунитета [8]. В литературе при обсуждении иммунопатогенеза РС рассматриваются роль цитокинов и механизмы местной защиты в очаге воспаления [10—12]. Установлено, что активация свободнорадикальных процессов и нарушение антиоксидантной защиты в клетках сопровождают развитие инфекционных процессов и усугубляют их течение. Смещение равновесия в системе «перекисное окисление липидов (ПОЛ) — антиоксидантная защита (АОЗ)» приводит к деформации, разрушению мембранных и других молекулярных структур тканей. Данный процесс является стрессом для клеток, в результате которого повышается экспрессия белков теплового шока. В свою очередь последние оказывают плейотропные эффекты, в том числе связываются с денатурирующими белками и поддерживают их в том состоянии, в котором протеины способны вернуть свою конформацию и функции. В последние годы появились работы по исследованию экспрессии белков-шаперонов при заболеванияx носа, однако пока они малочисленны и порой противоречивы [13—16].

В связи с этим исследование клинических особенностей течения РС различной этиологии в сопоставлении с молекулярными изменениями представляется актуальным и позволит получить новые данные о механизмах их развития, расширить возможности диагностики и лечения.

Цель исследования — установить этиологию РС, изучить особенности их клинической картины и изменений некоторых биохимических показателей (ТБК-активных продуктов, общей антиоксидантной активности, цитокинов, белков-шаперонов и антител к ним) в сыворотке крови больных.

В работе представлены результаты обследования 30 пациентов в возрасте от 25 до 35 лет (мужчины и женщины в равной доле), находившихся на лечении в оториноларингологических отделениях Дорожной клинической больницы и Городской клинической больницы № 1 Читы с 2012 по 2016 г. Пациенты были разделены на три группы согласно нозологической форме заболевания. 1-я группа — 10 человек с острым вирусным РС, возникшим на фоне острого респираторного вирусного заболевания, сохраняющимся не более 10 дней, без эндоскопических признаков бактериального РС. 2-я группа — 10 человек с обострением хронического гнойного РС (воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью более 12 нед, сопровождающееся головными болями в области околоносовых пазух, снижением обоняния; при эндоскопическом осмотре — слизисто-гнойные выделения в среднем либо верхнем носовом ходе, отек слизистой оболочки носа; при компьютерной томографии — утолщение слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса и в околоносовых пазухах). 3-я группа — 10 человек с хроническим РС грибковой этиологии. Неоспоримое значение в верификации диагноза, помимо эндоскопического и культурального исследования, имело наличие при компьютерной томографии (КТ) в пораженной пазухе содержимого мягкотканной плотности с коэффициентом абсорбции рентгеновских лучей 40—60 HU [17]. Выявление причины развития синусита осуществляли следующим образом: вирусный — на основании ДНК-диагностики конкретного возбудителя (брали соскоб со слизистой оболочки полости носа), бактериальный — на основании бактериологического исследования содержимого полости носа и характерной клинической картины, грибковый — по данным КТ придаточных пазух носа и микробиологического культурального исследования полученных интраоперационно образцов. Интраоперационный материал забирали стерильным тампоном и в кратчайшие сроки доставляли в отделение лабораторной диагностики. Забор материала для бактериологического исследования также производили стерильным тампоном со слизистой оболочки полости носа, далее исследуемые образцы отправляли в бактериологическую лабораторию, где и проводили посев на питательные среды с последующей идентификацией возбудителя по морфологическим (окраска мазков по Граму) и биохимическим (с использованием тест-систем) свойствам.

Всем пациентам проводили эндоскопический осмотр полости носа ригидным эндоскопом Хопкинса 0°. Критериями исключения из работы были наличие кист, полипов в полости носа и околоносовых пазухах, а также сахарный диабет, беременность, гипертоническая болезнь, аллергические заболевания.

Оценку клинической картины течения заболевания производили методом анкетирования. Анкета состояла из 7 вопросов, касающихся характерных для РС проявлений (заложенность носа, отсутствие (снижение) обоняния, выделения из носа, изменение голоса (гнусавость), головная боль, чувство давления (боли) в области верхнечелюстных пазух), степень выраженности которых испытуемый должен был указать по 10-балльной шкале.

Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев в возрасте от 16 до 35 лет без соматической и ЛОР-патологии. Среди них были 10 мужчин и 10 женщин.

В сыворотке крови всех обследуемых определяли содержание продуктов ПОЛ (ТБК-активные продукты) [18], уровень общей антиоксидантной активности (ОАА) — по методу М.Ш. Промыслова и соавт. [19], концентрацию цитокинов: ИЛ-1b, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 — методом ИФА с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО «Протеиновый контур-тест» (Санкт-Петербург), количество белка HSP-70 и Ат HSP-70 — методом ИФА, применяя наборы реактивов Enzo Life Science (США). Расчет данных проведен с помощью программы Microsoft Excel. Описательная статистика представлена медианой и межквартильным интервалом (25-го, 75-го перцентилей); для сравнения двух независимых выборочных совокупностей применялся критерий Манна—Уитни.

Среди РС бактериальной этиологии монофлора выявлена в 3 случаях, полифлора — в 7. Среди условно-патогенной микрофлоры (УПМ) 10⁴ лидируют S. epidermidis (40%), S. mitis (10%), S. warneri (20%). Среди УПМ 10⁵ и более лидируют S. salivarius (30%), S. aureus (40%), K. haemoliticus (10%). Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто выявляемыми являются: Pseudomonas aeruginosa (30%) и Streptococcus pyogenes (20%). Посев интраоперационного материала у исследуемых 3-й группы представлен грибами: A. fumigatus — у 4 (40%) пациентов, A. niger — у 3 (30%) пациентов, A. flavus — у 2 (20%) пациентов, Candida aldicans зафиксирован у 1 (10%) пациента. В группе исследуемых с РС вирусной этиологии зафиксированы Rhinovirus (40%); Parainfluenza 1, 2, 3-го типов (30%); Adenovirus (20%); HRS virus (10%).

Выявлено, что бактериальные риносинуситы имеют более выраженную клиническую картину по сравнению с вирусными и грибковыми. Так, нарушение носового дыхания в этой группе наблюдается чаще по сравнению с группами больных вирусными и грибковыми РС на 20,5% (p=0,02) и 27,0% (p=0,01) соответственно; выделения из носа — чаще, чем при вирусном (на 39,0% (p=0,01)) и при грибковом РС (на 11,5% (p=0,049)); головная боль регистрируется чаще на 10,5% (p=0,049) относительно грибковых и также на 11,5% (p=0,048) — в сопоставлении с вирусными; частота снижения обоняния превышает таковую на 35,9% (p=0,02) в группе пациентов грибковыми риносинуситами и на 45,6% (p=0,01) — в группе с вирусными; утомляемость сильнее выражена, чем при грибковых РС, — на 43,8% (p=0,01) и на 13,5% (p=0,03) — в сопоставлении с вирусными.

Биохимические изменения сыворотки крови выглядят следующим образом. В крови у больных с вирусными и бактериальными РС регистрируются однонаправленные сдвиги в сторону увеличения концентрации интерлейкинов по сравнению с контрольной группой. Резко увеличивается количество ИЛ-1b и ИЛ-6 у больных с вирусным РС — в 7,5 (p<0,001) и 7,3 (p<0,001) раза соответственно, а у пациентов с бактериальным РС — в 8,9 (p<0,001) и 11,2 (p<0,001) раза соответственно. Содержание ИЛ-2 и ИЛ-8 возрастает при вирусном РС в 2 (p=0,001) и 1,9 (p=0,01) раза соответственно, при бактериальном — в 1,7 (p=0,01) и 3,3 (p<0,001) раза соответственно. Такие сдвиги могут свидетельствовать о возможности проникновения ИЛ из очага воспаления в общий кровоток, вместе с тем накопление биологически активных веществ в сыворотке крови пациентов с вирусными и бактериальными РС, возможно, характеризует развитие общей системной воспалительной реакции организма. При грибковом РС величины этих же показателей практически не изменялись относительно контроля, при этом они достоверно снижались в сопоставлении с вирусным и бактериальным Р.С. Однако у пациентов с грибковым РС наблюдалось повышение уровня ИЛ-4 сравнительно с контролем в 3,2 (p<0,001) раза, тогда как в других группах количество данного цитокина достоверно не увеличивалось (см. таблицу).

Сдвиги в системе ПОЛ—АОЗ характеризовались повышением концентрации ТБК-активных продуктов у всех исследуемых в 2 и более раза по сравнению с контрольной группой, наибольший подъем значений промежуточных продуктов ПОЛ наблюдается у пациентов с бактериальными (в 2,52 раза; p<0,001) и грибковыми (в 2,25 раза; p<0,001) риносинуситами. При этом у пациентов с бактериальным и грибковым РС уровень продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, выше, чем у пациентов с вирусным РС, на 31,03% (p=0,02) и 16,96% (p=0,048) соответственно. Одновременно c этим при гнойных РС снижаются значения показателей ОАА относительно контроля: при бактериальном РС — на 59,47% (p<0,001), при грибковом — на 60,99% (p<0,001). Величины ОАА у лиц с бактериальным и грибковым РС ниже, чем у лиц с вирусным РС, на 44,13% (p=0,034) и на 46,23% (p=0,03) соответственно. Это свидетельствует о том, что бактериальный РС характеризуется более серьезными нарушениями в системе ПОЛ—АОЗ, что обусловливает целесообразность дополнительной коррекции состояния этих процессов при лечении данных пациентов.

Уровень белка теплового шока HSP-70 в сравнении с контролем увеличивался лишь у пациентов с бактериальным РС на 32,11% (p=0,049), превышая значения данного показателя в группе с грибковым РС в 2,15 раза (p=0,035). Рост HSP-70 при бактериальном РС объясняется его гиперпродукцией как фагоцитами слизистой оболочки носа, так и микроорганизмами, вызвавшими данный патологический процесс. Однако данный стресс-белок не только защищает клетки от повреждения, но и может индуцировать выработку аутоантител, действуя в качестве «сигнала опасности» для организма и тем самым вызывая развитие аутоиммунных процессов в организме. В нашем исследовании при бактериальных РС накопления АтHSP-70 не наблюдалось, что свидетельствует о сбалансированности иммунного ответа при этом патологическом процессе.

В то же время в группе пациентов с вирусным РС концентрация АтHSP-70 была выше контрольных результатов в 2,15 раза (p=0,043) и в 2,83 раза (p=0,01) — в группе больных грибковым РС, что характеризует персистирующее течение и наличие аутоиммунного компонента в патогенезе данных РС.

1. Большинство Р.С. вирусной природы вызваны риновирусами; возбудителем бактериальных РС чаще всего выступает полифлора (УПМ 10⁴ — S. epidermidis, УПМ 10⁵ — S. аureus, патогенные микроорганизмы — Pseudomonas aeruginosa). В группе грибковых риносинуситов преобладает A. fumigatus.

2. Бактериальные Р.М. имеют более выраженную клиническую картину. Основными клиническими признаками хронического бактериального синусита являются тяжелое течение, более выраженные заложеность носа и снижение обоняния, частые рецидивы заболевания.

3. При инфекционных РС достоверно возрастает уровень метаболитов ПОЛ и снижается антиоксидантная активность. Максимальный дисбаланс в системе ПОЛ—АОЗ наблюдается при грибковых заболеваниях.

4. Концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-6) увеличивается при бактериальных и вирусных РС, а величины противовоспалительного ИЛ-4 — при грибковых.

5. При бактериальных РС возрастает содержание белков-шоперонов, а количество антител к ним увеличивается при грибковых и вирусных формах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Егорова Е.В. — д.м.н., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, Чита, Россия, 672000; е-mail: egorovaelen@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8215-2398

Иванов М.О. — аспирант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, Чита, Россия, 672000; е-mail: ivanov5826@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7812-7915

Максименя М.В, — к.б.н., ст. научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной биохимии и иммунологии НИИ молекулярной медицины ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, Чита, Россия, 672000; е-mail: mmv4510@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6308-3411

Караваева Т.М. — к.м.н., ст. научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной биохимии и иммунологии НИИ молекулярной медицины ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России; Чита, Россия, 672000; е-mail: katany1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0487-6275

Фефелова Е.В. — к.м.н., доц. кафедры патологической физиологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, Чита, Россия, 672000; е-mail: fefelova.elena@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-0724-0352

Цыбиков Н.Н. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой патологической физиологии ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, Чита, Россия, 672000; е-mail.: thybikov@mail.ru; http://orcid.org/0000-0002-0975-2351

Как цитировать:

Иванов М.О., Максименя М.В., Караваева Т.М., Фефелова Е.В, Егорова Е.В., Цыбиков Н.Н. Клинические и некоторые биохимические особенности риносинуситов различной этиологии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):41-45. https://doi.org/otorino201984031