Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Вавин В.В.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово, Россия, 650066

Добрецов К.Г.

Центр оториноларингологии Сибирского клинического центра России, Красноярск

Особенности микрохирургии вестибулярного отдела гортани с использованием СО2-лазера и диодного лазера

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(2): 57‑60

Просмотров : 312

Загрузок : 16

Как цитировать

Вавин В.В., Добрецов К.Г. Особенности микрохирургии вестибулярного отдела гортани с использованием СО2-лазера и диодного лазера. Вестник оториноларингологии. 2019;84(2):57‑60.
Vavin VV, Dobretsov KG. Features of microsurgery of the vestibular larynx using CO and a diode laser. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(2):57‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino20198402157

Авторы:

Вавин В.В.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово, Россия, 650066

Все авторы (2)

Хирургическое лечение заболеваний гортани в настоящее время в большинстве случаев сопряжено с использованием микрохирургической и лучевой техники [1—3]. При этом право выбора используемого метода сохраняется за оперирующим хирургом и обусловлено его предпочтениями, оснащением клиники и клиническими и анатомическими особенностями больного [4—7].

Известно, что хорошие хирургические результаты могут быть достигнуты и при хирургии «холодным» инструментом, но лазерная хирургия обладает дополнительными физиологическими и техническими преимуществами. Кроме удобства и высокой точности [8], использование лазера позволяет осуществлять беспрепятственный обзор операционного поля с минимальными воздействиями на ткани даже при длительных манипуляциях [9]. Снижение риска послеоперационного кровотечения, увеличение стерильности раны, минимальная травматизация окружающих тканей и более эффективный интраоперационный гемостаз являются одними из потенциальных преимуществ лазера [10—12].

До сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе типа лазера и его параметров при отдельных заболеваниях разных отделов гортани [5, 6, 11—13].

Учитывая, что СО2-лазер с помощью микроманипулятора может быть совмещен с операционным микроскопом, многие исследователи отмечают точность его работы как одно из главных преимуществ, тогда как недостатком служит его применение только в прямом направлении, в отличие от фиброволокна диодного лазера, которое может быть использовано в труднодоступных местах, в том числе и без общей анестезии [14, 15]. Этот недостаток был устранен внедрением в хирургическую практику гибкой системы подачи энергии СО2-лазера [15, 16].

СО2-лазер в настоящее время широко используется в оториноларингологии, что обусловлено его точным и прогнозируемым воздействием на мягкие ткани, минимальным повреждением окружающих тканей и образованием меньших рубцов. Диодный лазер благодаря длине волн идеально подходит для интраназального, глоточного и ларингеального применения для воздействия на более глубокие ткани, обладает точностью в режиме контакта и хорошей коагуляцией в бесконтактном режиме [10, 17].

Таким образом, изучение применения разных типов лазера при хирургических операциях на гортани и их сравнительный анализ при различных заболеваниях и их локализациях сохраняют свою актуальность и требуют дополнительных исследований.

Цель исследования — оценить возможность применения и эффективность СО2— и диодного лазеров в микрохирургическом лечении вестибулярного отдела гортани.

Задачи

1. Изучить технические возможности применения СО2— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани.

2. Определить показания и ограничения применения СО2— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани.

3. Оценить влияние на ткани и возможные осложнения применения СО2— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Пациенты и методы

В исследование включены 52 пациента с патологией вестибулярного отдела гортани, которым было проведено микрохирургическое лечение. Соотношение мужчин и женщин: 1,89:1. Средний возраст больных составил 49±4,7 года (от 6 до 63 лет). В зависимости от применяемого типа лазера в микрохирургическом лечении все пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе 33 больным лечение патологии вестибулярного отдела гортани было проведено с применением СО2-лазера — 45 операций. Во 2-ю группу включили 19 пациентов с патологией вестибулярного отдела гортани, лечение которых проводили с использованием диодного лазера (ретроспективный анализ данных историй болезней) — 40 операций.

Хирургическое лечение больных с патологией вестибулярного отдела гортани было проведено на базе отделения оториноларингологии ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева» в период с 2012 по 2017 г.

Всем пациентам оперативные вмешательства на гортани были проведены под эндотрахеальным наркозом.

В 1-й группе был использован СО2-лазер фирмы «KLS Martin» (Германия), имеющий газовую основу, длину волны 10 600 нм, высокое тканевое поглощение, глубину проникновения 0,1 мм, низкую коагуляционную способность, высокий режущий эффект. СО2-лазер был совмещен при помощи микроманипулятора с операционным микроскопом «Karl Zeiss» (Германия) при прямой опорной ларингоскопии с набором инструментов «Karl Storz» (Германия).

Для СО2-лазерной хирургии, совмещенной с операционным микроскопом, использовали режим микроманипулятора размером 300 мкм на расстоянии 400 мм, мощность лазера составляла от 1 до 10 Вт в зависимости от типа удаляемой ткани или типа операции. Наиболее часто используемой настройкой микроскопа являлось увеличение в 16—25 раз, мощность лазера 2 Вт и фокус от 250 до 400 мкм. Если ткань-мишень была слишком объемной, а кровеносные сосуды слишком малы, использовали суперимпульсные или ультраимпульсные методы с меньшим фокусом. Гортанные микрощипцы или трубку отсоса использовали для вытягивания ткани-мишени перед использованием лазера, что дало возможность производить рассечение более чисто, уменьшая при этом карбонизацию или термическое повреждение.

Во 2-й группе был использован диодный лазер ЛАМИ (Россия), имеющий в основе полупроводник, длину волны 840 нм, высокое тканевое поглощение, глубину проникновения 0,3—0,6 мм, среднюю коагуляционную способность, средний режущий эффект. Вмешательство также выполняли с использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss» (Германия) при прямой опорной ларингоскопии с набором инструментов «Karl Storz» (Германия). Манипуляции проводили в режиме «контакта» с использованием гибкого кварцевого волокна (диаметр сердцевины 400 или 600 мкм), которое было закреплено в специально разработанном для точной системы наведения волокон устройстве. В контактном режиме наконечник лазера помещали непосредственно на поверхность ткани и использовали для фотокоагуляции (низкой и средней мощности — 2—6 Вт) и испарения (высокая мощность — 6—10 Вт).

Больным до выписки из стационара ежедневно проводили эндоскопию гортани. После выписки пациенты были обследованы через 1 нед, 1 мес, 6 мес, 1 год. В случае возникновения жалоб проводили внеплановый осмотр.

Проведена оценка длительности проводимых операций, наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также выраженности локальных воспалительных проявлений в гортани в послеоперационном периоде.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 («Install Shield Software Corporation», 1984—2001, США, лицензия №BXXR006B092218FAN11). Изучаемые количественные признаки были представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±SD). Различия количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Критическим уровнем статистической значимости принимали 0,05.

Результаты

При эндоскопическом обследовании пациентов с рубцовым поражением вестибулярного отдела гортани (12 пациентов) стеноз первой степени был диагностирован у 8 больных, второй — у 4. У 11 пациентов причиной рубцового стеноза был ожог, 1 пациент имел идиопатический рубцовый стеноз гортани. Хирургическое лечение заключалось в рассечении рубцовых тканей, суживающих просвет вестибулярного отдела гортани до нормального просвета.

Среди 19 пациентов с папилломатозом гортани в 16 случаях имелся рецидив заболевания в вестибулярном отделе гортани после ранее проведенного хирургического лечения распространенного папилломатоза. Использован метод лазерной вапоризации папиллом.

У 13 пациентов с кистозным поражением вестибулярного отдела гортани проведена лазерная цистэктомия.

Пациентам с ограниченным раком надгортанника (n=4) проводили предварительную верификацию диагноза (плоскоклеточный ороговевающий рак), и после проведения консилиума был выполнен хирургический этап лечения — резекция надгортанника.

Пациентам с гиперпластическим ларингитом — пахидермия гортани (n=6) после гистологического исследования выполняли тотальную вапоризацию измененных тканей.

Проведен анализ длительности оперативного вмешательства при использовании обеих методик при патологии вестибулярного отдела гортани (табл. 1).

Таблица 1. Длительность оперативного вмешательства в исследуемых группах при различных заболеваниях вестибулярного отдела гортани Примечание. * — достоверность различий между пациентами 1-й и 2-й групп (p<0,05).

Анализ протоколов операций и наблюдение всех прооперированных пациентов в течение периода от 1 года до 4 лет позволили детально определить наличие осложнений проведенных манипуляций (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика осложнений у пациентов с патологией вестибулярного отдела гортани при использовании различных типов лазера Примечание. * — достоверность различий между пациентами 1-й и 2-й групп (p<0,05).

Выраженность воспалительных проявлений в гортани мы оценивали по длительности персистирования следующих признаков: отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие фибрина, наличие гнойного отделяемого, болевой синдром, признаки хондроперехондрита гортани (табл. 3).

Таблица 3. Наличие и длительность признаков воспаления вестибулярного отдела гортани в послеоперационном периоде Примечание. * — достоверность различий между пациентами 1-й и 2-й групп (p<0,05).

В нашем исследовании было выполнено 85 оперативных вмешательств с применением лазера 52 пациентам. При этом в 3 (3,5%) случаях использования СО2-лазера возникло интраоперационное кровотечение. Это объясняется тем, что лазерный СО2-луч коагулирует сосуды до 500 мкм, и в случае резекций глубоких структур гортани при увеличении диаметра сосуда требуется применение дополнительных методов гемостаза.

Длительность вмешательства при использовании СО2-лазера составила в среднем 24±5,6 мин, при использовании диодного лазера — 30±5,4 мин (p<0,05). Сокращению времени вмешательства способствовала работа в практически сухом поле под увеличением операционного микроскопа с использованием микроманипулятора.

У пациентов после использования обоих типов лазеров мы не наблюдали выраженных воспалительных реакций. Отек слизистой оболочки, гиперемия, наличие фибрина и болевой синдром значимо дольше отмечались у пациентов после применения диодного лазера по сравнению с пациентами после применения CO2-лазера (p<0,05). Это в свою очередь может быть обусловлено различной глубиной проникновения и зоной термического поражения тканей СО2— и диодного лазера.

Выводы

1. Использование CO2-лазера и диодного лазера применимо для хирургического лечения основных заболеванияй вестибулярного отдела гортани без побочных эффектов и неконтролируемых серьезных осложнений, при этом использование CO2-лазера ускоряет время оперативного вмешательства в 1,25 раза.

2. CO2-лазер может быть использован как для работы на поверхностных тканях вестибулярного отдела гортани, так и в слоях, содержащих крупные сосуды, но при условии использования дополнительных методов гемостаза, в то время как использование диодного лазера позволяет производить хирургическое вмешательство и осуществлять гемостаз во всех слоях вестибулярного отдела самостоятельно.

3. Использование CO2-лазера и диодного лазера не приводит к развитию выраженных воспалительных реакций. При этом присутствие отека, гиперемии слизистой оболочки и фибрина продолжительнее при использовании диодного лазера в среднем на 1,4 сут.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вавин Вячеслав Валерьевич — канд. мед. наук, заведующий отделением оториноларингологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»; 650066, Кемерово, проспект Октябрьский 22/2; e-mail: lor42@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1743-9023

Добрецов Константин Григорьевич — д-р мед. наук, директор центра оториноларингологии ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России»; 660035, Красноярск, Коломенская, 26; e-mail: ekdobretsov@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-7468-9117

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail