Хирургическое лечение заболеваний гортани в настоящее время в большинстве случаев сопряжено с использованием микрохирургической и лучевой техники [1—3]. При этом право выбора используемого метода сохраняется за оперирующим хирургом и обусловлено его предпочтениями, оснащением клиники и клиническими и анатомическими особенностями больного [4—7].

Известно, что хорошие хирургические результаты могут быть достигнуты и при хирургии «холодным» инструментом, но лазерная хирургия обладает дополнительными физиологическими и техническими преимуществами. Кроме удобства и высокой точности [8], использование лазера позволяет осуществлять беспрепятственный обзор операционного поля с минимальными воздействиями на ткани даже при длительных манипуляциях [9]. Снижение риска послеоперационного кровотечения, увеличение стерильности раны, минимальная травматизация окружающих тканей и более эффективный интраоперационный гемостаз являются одними из потенциальных преимуществ лазера [10—12].

До сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе типа лазера и его параметров при отдельных заболеваниях разных отделов гортани [5, 6, 11—13].

Учитывая, что СО₂-лазер с помощью микроманипулятора может быть совмещен с операционным микроскопом, многие исследователи отмечают точность его работы как одно из главных преимуществ, тогда как недостатком служит его применение только в прямом направлении, в отличие от фиброволокна диодного лазера, которое может быть использовано в труднодоступных местах, в том числе и без общей анестезии [14, 15]. Этот недостаток был устранен внедрением в хирургическую практику гибкой системы подачи энергии СО₂-лазера [15, 16].

СО₂-лазер в настоящее время широко используется в оториноларингологии, что обусловлено его точным и прогнозируемым воздействием на мягкие ткани, минимальным повреждением окружающих тканей и образованием меньших рубцов. Диодный лазер благодаря длине волн идеально подходит для интраназального, глоточного и ларингеального применения для воздействия на более глубокие ткани, обладает точностью в режиме контакта и хорошей коагуляцией в бесконтактном режиме [10, 17].

Таким образом, изучение применения разных типов лазера при хирургических операциях на гортани и их сравнительный анализ при различных заболеваниях и их локализациях сохраняют свою актуальность и требуют дополнительных исследований.

Цель исследования — оценить возможность применения и эффективность СО₂— и диодного лазеров в микрохирургическом лечении вестибулярного отдела гортани.

1. Изучить технические возможности применения СО₂— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани.

2. Определить показания и ограничения применения СО₂— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани.

3. Оценить влияние на ткани и возможные осложнения применения СО₂— и диодного типов лазеров при различной патологии вестибулярного отдела гортани в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

В исследование включены 52 пациента с патологией вестибулярного отдела гортани, которым было проведено микрохирургическое лечение. Соотношение мужчин и женщин: 1,89:1. Средний возраст больных составил 49±4,7 года (от 6 до 63 лет). В зависимости от применяемого типа лазера в микрохирургическом лечении все пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе 33 больным лечение патологии вестибулярного отдела гортани было проведено с применением СО₂-лазера — 45 операций. Во 2-ю группу включили 19 пациентов с патологией вестибулярного отдела гортани, лечение которых проводили с использованием диодного лазера (ретроспективный анализ данных историй болезней) — 40 операций.

Хирургическое лечение больных с патологией вестибулярного отдела гортани было проведено на базе отделения оториноларингологии ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева» в период с 2012 по 2017 г.

Всем пациентам оперативные вмешательства на гортани были проведены под эндотрахеальным наркозом.

В 1-й группе был использован СО₂-лазер фирмы «KLS Martin» (Германия), имеющий газовую основу, длину волны 10 600 нм, высокое тканевое поглощение, глубину проникновения 0,1 мм, низкую коагуляционную способность, высокий режущий эффект. СО₂-лазер был совмещен при помощи микроманипулятора с операционным микроскопом «Karl Zeiss» (Германия) при прямой опорной ларингоскопии с набором инструментов «Karl Storz» (Германия).

Для СО₂-лазерной хирургии, совмещенной с операционным микроскопом, использовали режим микроманипулятора размером 300 мкм на расстоянии 400 мм, мощность лазера составляла от 1 до 10 Вт в зависимости от типа удаляемой ткани или типа операции. Наиболее часто используемой настройкой микроскопа являлось увеличение в 16—25 раз, мощность лазера 2 Вт и фокус от 250 до 400 мкм. Если ткань-мишень была слишком объемной, а кровеносные сосуды слишком малы, использовали суперимпульсные или ультраимпульсные методы с меньшим фокусом. Гортанные микрощипцы или трубку отсоса использовали для вытягивания ткани-мишени перед использованием лазера, что дало возможность производить рассечение более чисто, уменьшая при этом карбонизацию или термическое повреждение.

Во 2-й группе был использован диодный лазер ЛАМИ (Россия), имеющий в основе полупроводник, длину волны 840 нм, высокое тканевое поглощение, глубину проникновения 0,3—0,6 мм, среднюю коагуляционную способность, средний режущий эффект. Вмешательство также выполняли с использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss» (Германия) при прямой опорной ларингоскопии с набором инструментов «Karl Storz» (Германия). Манипуляции проводили в режиме «контакта» с использованием гибкого кварцевого волокна (диаметр сердцевины 400 или 600 мкм), которое было закреплено в специально разработанном для точной системы наведения волокон устройстве. В контактном режиме наконечник лазера помещали непосредственно на поверхность ткани и использовали для фотокоагуляции (низкой и средней мощности — 2—6 Вт) и испарения (высокая мощность — 6—10 Вт).

Больным до выписки из стационара ежедневно проводили эндоскопию гортани. После выписки пациенты были обследованы через 1 нед, 1 мес, 6 мес, 1 год. В случае возникновения жалоб проводили внеплановый осмотр.

Проведена оценка длительности проводимых операций, наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также выраженности локальных воспалительных проявлений в гортани в послеоперационном периоде.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 («Install Shield Software Corporation», 1984—2001, США, лицензия №BXXR006B092218FAN11). Изучаемые количественные признаки были представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±SD). Различия количественных показателей оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Критическим уровнем статистической значимости принимали 0,05.

При эндоскопическом обследовании пациентов с рубцовым поражением вестибулярного отдела гортани (12 пациентов) стеноз первой степени был диагностирован у 8 больных, второй — у 4. У 11 пациентов причиной рубцового стеноза был ожог, 1 пациент имел идиопатический рубцовый стеноз гортани. Хирургическое лечение заключалось в рассечении рубцовых тканей, суживающих просвет вестибулярного отдела гортани до нормального просвета.

Среди 19 пациентов с папилломатозом гортани в 16 случаях имелся рецидив заболевания в вестибулярном отделе гортани после ранее проведенного хирургического лечения распространенного папилломатоза. Использован метод лазерной вапоризации папиллом.

У 13 пациентов с кистозным поражением вестибулярного отдела гортани проведена лазерная цистэктомия.

Пациентам с ограниченным раком надгортанника (n=4) проводили предварительную верификацию диагноза (плоскоклеточный ороговевающий рак), и после проведения консилиума был выполнен хирургический этап лечения — резекция надгортанника.

Пациентам с гиперпластическим ларингитом — пахидермия гортани (n=6) после гистологического исследования выполняли тотальную вапоризацию измененных тканей.

Проведен анализ длительности оперативного вмешательства при использовании обеих методик при патологии вестибулярного отдела гортани (табл. 1).

Анализ протоколов операций и наблюдение всех прооперированных пациентов в течение периода от 1 года до 4 лет позволили детально определить наличие осложнений проведенных манипуляций (табл. 2).

Выраженность воспалительных проявлений в гортани мы оценивали по длительности персистирования следующих признаков: отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие фибрина, наличие гнойного отделяемого, болевой синдром, признаки хондроперехондрита гортани (табл. 3).

В нашем исследовании было выполнено 85 оперативных вмешательств с применением лазера 52 пациентам. При этом в 3 (3,5%) случаях использования СО₂-лазера возникло интраоперационное кровотечение. Это объясняется тем, что лазерный СО₂-луч коагулирует сосуды до 500 мкм, и в случае резекций глубоких структур гортани при увеличении диаметра сосуда требуется применение дополнительных методов гемостаза.

Длительность вмешательства при использовании СО₂-лазера составила в среднем 24±5,6 мин, при использовании диодного лазера — 30±5,4 мин (p<0,05). Сокращению времени вмешательства способствовала работа в практически сухом поле под увеличением операционного микроскопа с использованием микроманипулятора.

У пациентов после использования обоих типов лазеров мы не наблюдали выраженных воспалительных реакций. Отек слизистой оболочки, гиперемия, наличие фибрина и болевой синдром значимо дольше отмечались у пациентов после применения диодного лазера по сравнению с пациентами после применения CO₂-лазера (p<0,05). Это в свою очередь может быть обусловлено различной глубиной проникновения и зоной термического поражения тканей СО₂— и диодного лазера.

1. Использование CO₂-лазера и диодного лазера применимо для хирургического лечения основных заболеванияй вестибулярного отдела гортани без побочных эффектов и неконтролируемых серьезных осложнений, при этом использование CO₂-лазера ускоряет время оперативного вмешательства в 1,25 раза.

2. CO₂-лазер может быть использован как для работы на поверхностных тканях вестибулярного отдела гортани, так и в слоях, содержащих крупные сосуды, но при условии использования дополнительных методов гемостаза, в то время как использование диодного лазера позволяет производить хирургическое вмешательство и осуществлять гемостаз во всех слоях вестибулярного отдела самостоятельно.

3. Использование CO₂-лазера и диодного лазера не приводит к развитию выраженных воспалительных реакций. При этом присутствие отека, гиперемии слизистой оболочки и фибрина продолжительнее при использовании диодного лазера в среднем на 1,4 сут.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вавин Вячеслав Валерьевич — канд. мед. наук, заведующий отделением оториноларингологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»; 650066, Кемерово, проспект Октябрьский 22/2; e-mail: lor42@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1743-9023

Добрецов Константин Григорьевич — д-р мед. наук, директор центра оториноларингологии ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России»; 660035, Красноярск, Коломенская, 26; e-mail: ekdobretsov@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-7468-9117