Качество голоса имеет большое значение для лиц голосо-речевых профессий. Даже незначительные его нарушения создают трудности в работе и зачастую приводят к временной нетрудоспособности, а более выраженные и стойкие проявления дисфонии ставят под угрозу возможность продолжения профессиональной деятельности.

В приказе Минздрава России № 90 от 14.03.96 был представлен список профессиональных болезней, к которым приводит систематическое перенапряжение голосового аппарата: хронические ларингиты, узелки голосовых складок («узелки певцов»), контактные язвы голосовых складок.

Профессиональные заболевания развиваются у лиц, занимающихся преподавательской работой, дикторской работой на радио, телевидении, а также при вокально-разговорных видах актерских работ, работе на телефонных станциях и др. [1].

К сожалению, этот приказ утратил свою актуальность с появлением нового приказа Минздравсоцразвития России № 417н от 27.04.12 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», в котором профессиональные заболевания голосового аппарата отсутствуют [2]. Но это не означает, что в повседневной жизни они перестали встречаться у лиц голосо-речевых профессий.

По данным В.Т. Пальчуна (2016), среди специалистов голосо-речевых профессий заболевания гортани встречаются в 5—6 раз чаще, чем среди пациентов, чья профессиональная деятельность не связана с голосовой нагрузкой [3]. И.В. Плешков и З.И. Аникеева определили, что в структуре заболеваний верхних дыхательных путей у профессионалов голоса патология гортани составляет 52%, а среди непрофессионалов этот показатель равен 3,7—5,2% [4]. Одной из частых причин дисфоний у профессионалов голоса являются ларингиты.

Известно, что у лиц голосовых профессий ларингиты могут быть обусловлены как профессиональной деятельностью, так и другими факторами [5—8]. Среди профессиональных ларингитов выделяют острую и хроническую формы [6, 9].

Главной причиной развития профессиональных ларингитов является несоблюдение правил охраны и гигиены певческого и речевого голоса. Часто пациенты нарушают технику голосоведения, работают на фоне острых респираторных заболеваний, занимаются вокалом во время mensis, превышают нормы голосовых нагрузок. Так, длительность рабочей 6-дневной недели педагога составляет 18 ч. Но только некоторые преподаватели могут позволить себе не работать со значительно большей нагрузкой по времени (по финансовым причинам). Не все представители речевых профессий владеют щадящими приемами использования голосовой функции, что также способствует развитию дисфоний. Исключение составляют вокалисты и актеры, которые осваивают эти навыки во время обучения [4, 5, 10].

Важную роль в развитии ларингитов играют условия труда. Это влажность и чистота воздуха в рабочих помещениях, температурный режим, акустические условия (пение на открытом воздухе, в неприспособленных залах, голосовая нагрузка в шуме и т. д.).

Кроме профессиональных ларингитов, у лиц голосоречевых профессий также встречаются ларингиты, развитие которых провоцируют курение и сопутствующая патология различных органов и систем, влияющих на состояние гортани. При этом голосовые перегрузки усугубляют течение ларингита.

Именно поэтому в современных условиях большое значение для сохранения профессиональной пригодности имеют своевременная диагностика, лечение и профилактика заболеваний гортани у профессионалов голоса.

Цель исследования — определение структуры и особенностей клинических проявлений острых и хронических ларингитов у пациентов голосо-речевых профессий.

Обследованы 478 (100%) профессионалов голоса в возрасте от 18 до 71 года (средний возраст 47,3±17,6 года) с диагнозом: острый или хронический ларингит, обратившихся в фониатрическое отделение СПб НИИ ЛОР в течение 2017 г. Мужчин — 217 (45,4%), женщин — 261 (54,6%). Клиническое состояние гортани оценивали методом видеоэндостробоскопии [10, 11].

Распределение больных по нозологическим формам оказалось следующим: острый ларингит диагностировали у 103 (21,5%) пациентов, хронический — у 375 (78,5%) больных.

Среди 103 больных с острой патологией гортани профессиональный ларингит выявили у 38 (36,9%), вирусный или вирусно-бактериальный — у 65 (63,1%) пациентов.

Острый профессиональный ларингит развился у пациентов на фоне полного здоровья. Количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. Следует отметить, что у всех обследованных острая респираторная инфекция или обострение хронических заболеваний в момент осмотра отсутствовали.

Сразу после интенсивной голосовой нагрузки, которая сопровождалась форсированной манерой голосоведения, использованием твердой атаки, возникали дисфония, дискомфорт или болезненность в глотке. При видеоэндостробоскопии определяли умеренную гиперемию, сосудистую инъекцию и легкую отечность слизистой оболочки преимущественно медиальных краев голосовых складок. В подскладковом отделе слизистая оболочка была не изменена, наблюдалась слабовыраженная сосудистая инъекция. Во время фонации на голосовых складках скапливалось умеренное количество слизи, тонус голосовых складок был снижен. Фонационная щель овальной или широкой линейной формы. Колебания голосовых складок асимметричные, нерегулярные, слизистая волна малая, фаза контакта хорошо выражена (рис. 1).

Острый профессиональный ларингит дифференцировали с физиологической гиперемией голосовых складок или «рабочей гиперемией», которая возникала сразу после голосовой нагрузки. В отличие от острого ларингита она проходила через несколько часов голосового покоя.

Острый профессиональный ларингит дифференцировали также с острым вирусным или вирусно-бактериальным ларингитом. Развитию процесса в гортани предшествовали переохлаждение, ринит, боль в глотке, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния. Пациенты жаловались на выраженную осиплость.

При осмотре слизистая оболочка всех отделов гортани была ярко гиперемирована, с выраженной сосудистой инъекцией голосовых складок и подскладкового отдела, отеком слизистой оболочки голосовых складок, большим количеством слизистого отделяемого и снижением тонуса голосовых складок. При вирусно-бактериальном ларингите отмечалось наличие слизисто-гнойного отделяемого. Колебания голосовых складок асимметричные, нерегулярные, слизистая волна малая, фаза контакта укорочена. Форма фонационной щели овальная или широкая линейная (рис. 2).

Как известно, отсутствие своевременного лечения и соблюдения голосового режима при острой форме ларингита способствует развитию хронического ларингита.

Из 375 больных с хронической патологией профессиональный ларингит диагностировали у 62 (16,5%) пациентов. К развитию хронического профессионального ларингита приводили длительные перегрузки голосового аппарата, форсированная манера голосоведения, несоблюдение правил охраны и гигиены певческого и речевого голоса. Следует отметить, что никто из этих пациентов не имел вредных привычек, другой патологии верхних и нижних дыхательных путей, заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы.

В период ремиссии ларингита пациенты жаловались на утомляемость голоса, периодическую осиплость, ощущение сухости и дискомфорта в глотке, постоянное желание откашляться после голосовой нагрузки. Данные видеоэндостробоскопии: усиление сосудистой инъекции и умеренная отечность слизистой оболочки голосовых складок, слизистое отделяемое на голосовых складках во время фонации. Тонус голосовых складок снижен, колебания асимметричные, нерегулярные, слизистая волна малая, фаза контакта укорочена, фонационная щель различной формы (рис. 3).

У представителей голосо-речевых профессий, кроме профессиональных ларингитов, мы диагностировали различные формы хронических ларингитов, связанные не только с голосовой нагрузкой. Эти пациенты имели вредные привычки, а также заболевания различных органов и систем, влияющие на состояние гортани.

Распределение больных с хроническим ларингитом по нозологическим формам было следующим: хронический катаральный ларингит — у 175 (46,7%) пациентов, гиперпластический — у 87 (23,2%), отечно-полипозный — у 32 (8,5%), атрофический — у 19 (5,1%) больных.

В группе больных с хроническим катаральным ларингитом преобладали мужчины — 106 (60,6%) человек. Основные этиологические факторы заболевания: курение на момент обследования или в анамнезе — у 128 (73,1%) больных, хронический тонзиллит — у 117 (66,9%), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — у 21 (12,0%), хронический бронхит или бронхиальная астма — у 9 (5,1%) пациентов.

Пациенты с хроническим катаральным ларингитом жаловались на утомляемость голоса, осиплость, болезненность в глотке и мышцах передней и задней поверхностей шеи после голосовой нагрузки, желание откашляться.

При видеоэндостробоскопии у этих больных наблюдали умеренную диффузную гиперемию слизистой оболочки гортани, сосудистую инъекцию голосовых складок и небольшое количество слизи во время фонации. Фонационная щель чаще была широкой линейной формы. Показатели вибраторного цикла вне обострения хронического катарального ларингита соответствовали варианту нормы. При обострении процесса колебания голосовых складок становились асимметричными, нерегулярными, слизистая волна малая, фаза контакта укорочена.

Следует отметить, что клинические проявления обострения хронического катарального ларингита напоминали изменения при хроническом профессиональном ларингите, однако наличие других этиологических факторов, кроме голосовой нагрузки, не позволило сделать заключение о профессиональной природе заболевания.

Из 87 больных с хроническим гиперпластическим ларингитом мужчины составляли подавляющее большинство — 68 (78,2%) человек. Этиологические факторы развития хронического процесса распределились следующим образом: курение — у 77 (88,5%), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — у 77 (88,5%), хронический тонзиллит — у 64 (73,6%) пациентов. Пациенты чаще всего жаловались на дисфонию и дискомфорт в глотке. Осиплость носила стойкий характер и усиливалась при голосовой нагрузке, переохлаждении, нарушении диеты. Также этих больных беспокоило ощущение «кома» в глотке и сухость, частое першение, желание откашляться. Во время обострения заболевания голос становился более грубым, его звучность уменьшалась вплоть до афонии.

Среди обследованных пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом преобладала ограниченная форма заболевания (дискератозы): у 49 (56,3%) пациентов — пахидермия, реже — лейкоплакия или гиперкератоз — у 11 (12,6%) больных. Диффузная форма хронического гиперпластического ларингита имела место у 27 (31,0%) человек.

Независимо от формы хронического гиперпластического ларингита колебания голосовых складок, по данным видеоэндостробоскопии, были асимметричными, нерегулярными, слизистая волна останавливалась в зоне лейкоплакии или гиперкератоза, фаза контакта отсутствовала. Форма фонационной щели — овальная или треугольная.

У 32 пациентов с хроническим отечно-полипозным ларингитом диагностировали 3 стадии процесса согласно клинической классификации J. Abitbol (1995) [12]. Подавляющее большинство больных составили женщины — 28 (87,5%). Курили 30 (93,8%) человек, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдали 19 (59,4%), хроническим бронхитом или бронхиальной астмой — 11 (34,4%), гипотиреозом — 6 (18,8%) пациентов. С нарушением менструального цикла или перименопаузой ухудшение голоса связывали 8 (28,6%) пациенток.

Первую стадию процесса выявили у 17 (53,1%) больных. Пациенты жаловались на осиплость с утра, голосовой регистр стал ниже нормального. Слизистая оболочка голосовых складок бледная, пастозная, выражена сосудистая инъекция. При фонации колебания голосовых складок асимметричные, нерегулярные, слизистая волна большая, фаза контакта хорошо выражена. Фонационная щель треугольной формы в задней трети голосовых складок. При дыхании определяли незначительный веретеновидный отек слизистой оболочки краев голосовых складок. Вторую стадию диагностировали у 11 (34,4%) человек. Самыми частыми жалобами были осиплость и утомляемость голоса в течение всего дня. При дыхании отек слизистой оболочки был выражен умеренно, движения краев голосовых складок напоминали движение «крыльев бабочки» или «паруса». Третья стадия — у 4 (12,5%) больных — проявлялась стойкой осиплостью, низким, с придыханием голосом. Отек голосовых складок был резко выражен, поэтому во время фонации край одной голосовой складки заходил на противоположную складку. При дыхании голосовые складки полностью не расходились, щель неправильной формы в задних отделах несколько увеличивалась в размерах, был выражен симптом «паруса». Колебания голосовых складок отсутствовали.

Хронический атрофический ларингит диагностировали у 6 (31,6%) пожилых пациентов, а также у 5 (26,3%) больных с бронхиальной астмой, длительно получавших топические глюкокортикостероиды, и у 8 (42,1%) — с сахарным диабетом. У всех обследованных выявлены атрофические изменения не только слизистой оболочки гортани, но и глотки.

Данные видеоэндостробоскопии (вне обострения): истончение и сосудистая инъекция слизистой оболочки гортани, сухость слизистой оболочки голосовых складок с вязкой мокротой. Тонус голосовых складок снижен, фонационная щель овальной или широкой линейной формы. Колебания асимметричные, нерегулярные, малой амплитуды, слизистая волна малая, фаза контакта отсутствует. Для обострения процесса характерны яркая гиперемия слизистой оболочки гортани, умеренная отечность голосовых складок, образование вязкой слизи и корок.

При диагностике причин дисфонии у лиц голосо-речевых профессий следует помнить как о профессиональных ларингитах, связанных с голосовыми перегрузками и несоблюдением правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, так и о ларингитах, обусловленных курением и патологией различных органов и систем. Только раннее выявление и своевременное лечение ларингитов позволят сохранить профессиональное долголетие данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: julia.stepanov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1502-6337