Назальная ликворея (НЛ) является тяжелым заболеванием, связанным с нарушением целостности анатомических образований, отграничивающих полость черепа от полости носа. По этиологическим факторам НЛ подразделяют на посттравматическую и нетравматическую. Одним из видов нетравматической НЛ является спонтанная НЛ (СНЛ), при которой неизвестна первичная причина происхождения заболевания [1—4]. На сегодняшний день существует несколько концепций развития СНЛ. Некоторые авторы указывают на наследственный характер заболевания, наличие менингоцеле, фокальной атрофии обонятельных нервов в области ситовидной пластинки [5—7]. Предрасполагающими факторами развития СНЛ считают принадлежность к женскому полу, возраст старше 45 лет, хронические заболевания верхних дыхательных путей, ожирение, наличие в анамнезе гипертонической болезни [8—10]. Считают, что на развитие СНЛ оказывает влияние наличие заболеваний соединительной ткани [11]. Одним из фактором развития СНЛ является гиперпневматизация клиновидной пазухи [12, 13]. Доля СНЛ в структуре всех НЛ нетравматической этиологии составляет около 40% [4, 14, 15]. До 82% ликворных фистул при СНЛ локализуется в клиновидной пазухе, в том числе в ее латеральных отделах [12, 16—19].

Для пластики дефектов основания черепа предложен широкий спектр трансназальных методик, и, по данным разных авторов, их эффективность составляет от 70 до 90% [2, 3, 7, 14, 20]. До настоящего времени не существует четких показаний к применению тех или иных видов тканей для пластики ликворных свищей, будь то свободные трансплантаты или местные питаемые лоскуты. Некоторые авторы приводят данные о преимуществах и недостатках свободных или питаемых лоскутов, и до настоящего времени вопрос о выборе надежного способа трансназальной эндоскопической пластики дефектов основания черепа при СНЛ остается открытым [2, 21, 22].

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов со СНЛ.

В период 2009—2018 гг. под нашим наблюдением находились 45 пациентов со СНЛ, из них 14 мужчин и 31 женщина. Возраст наблюдаемых составил от 18 до 75 лет (средний возраст 50,6±13,9 года). Всем наблюдаемым пациентам была выполнена трансназальная пластика ликворных свищей с применением эндовидеоскопической техники в условиях общей комбинированной анестезии. Применяли ригидные торцевые эндоскопы системы Hopkins с углом оптики 0°, 30°, 45°, 70°. Выбор угла оптики зависел от локализации дефекта основания черепа и анатомических особенностей строения полости носа и околоносовых пазух. Вид и размер питаемого лоскута определяли в зависимости от локализации дефектов.

При локализации дефектов в ситовидной пластинке оперативное вмешательство начиналось с визуализации дефекта основания черепа. Для улучшения обзора и увеличения объема операционного поля выполняли латерализацию средней носовой раковины, а при расположении фистулы в задних отделах ситовидной пластинки выполняли резекцию верхней носовой раковины. Деэпителизацию осуществляли в пределах костного дефекта основания черепа до надежной визуализации всех краев дефекта. При размере костного дефекта менее 10 мм применяли только местные питаемые лоскуты. При размере дефекта более 10 мм дополнительно использовали свободные аутотрансплантаты. После визуализации и подготовки краев костного дефекта к последующей пластике из фрагмента четырехугольного хряща перегородки носа формировали свободный трансплантат, по форме повторяющий костный дефект и в диаметре превосходящий размеры ликворной фистулы на 1—2 мм. Далее трансплантат по технике «underlay» заводили за края костного дефекта (рис. 1).

При невозможности выполнения данной методики применяли технику «overlay» или формировали несколько свободных аутохрящевых трансплантатов, которые укладывали за края костного дефекта в виде «черепицы». Выполняли герметизацию и фиксацию свободных трансплантатов двухкомпонентным фибринтромбиновым клеем. В качестве васкуляризированного лоскута использовали среднюю носовую раковину. Выполняли деэпителизацию медиальной поверхности средней носовой раковины с последующей медиальной ротацией последней в область дефекта, фиксацию и герметизацию фибринтромбиновым клеем. При локализации ликворной фистулы в передних отделах ситовидной пластинки или области сфеноэтмоидального кармана, где невозможно использование средней носовой раковины в качестве питаемого лоскута, нами применялся мукоперихондриальный лоскут перегородки носа. Основание лоскута формировали в верхних отделах перегородки носа в проекции костного дефекта и далее двумя параллельными разрезами в передненижнем или задненижнем направлении выкраивали лоскут на питаемой ножке, который в последующем ротировали в область дефекта. Фиксацию многослойных трансплантатов в верхних отделах общего носового хода осуществляли при помощи коллагеновой гемостатической губки.

Техника пластики дефектов основания черепа с локализацией в области крыши решетчатого лабиринта схожа с таковой, применяемой при локализации ликворной фистулы в ситовидной пластинке. Следует отметить некоторые особенности пластики дефектов основания черепа данной локализации. Для доступа к ликворной фистуле во всех случаях выполняли этмоидэктомию (удаляли крючковидный отросток, вскрывали решетчатую буллу, основную пластинку средней носовой раковины и задние клетки решетчатого лабиринта) независимо от локализации дефекта основания черепа в решетчатом лабиринте. Такой доступ позволял хорошо визуализировать костные края дефекта, без затруднений манипулировать в полости решетчатого лабиринта и свободно смещать среднюю носовую раковину в область ликворной фистулы. Непосредственно пластика дефекта основания черепа осуществлялась, как и в случаях локализации фистулы в ситовидной пластинке, при помощи многослойных свободных трансплантатов и местных питаемых лоскутов. В качестве питаемого лоскута мы использовали среднюю носовую раковину. Выполняли деэпителизацию латеральной ее поверхности с последующей латеральной ротацией в область дефекта основания черепа.

Для пластики дефектов основания черепа с локализацией в клиновидной пазухе нами был предложен и успешно применялся способ, основанный на методике, описанной G. Hadad и соавт. [23]. Основными отличительными особенностями предложенного нами способа являлись: транссептальный подход к клиновидной пазухе, формирование назосептального лоскута непосредственно перед пластикой дефекта, применение в качестве свободных аутотрансплантатов плотных тканей (фрагмент четырехугольного хряща, свободный костный лоскут). Транссептальный подход к клиновидной пазухе осуществляли по стандартной методике с формированием широкого трепанационного отверстия в передней стенке клиновидной пазухи. Выполняли деэпителизацию соответствующей половины клиновидной пазухи, а при локализации дефекта в области задней стенки пазухи или ската разрушали межпазушную перегородку и деэпителизировали всю клиновидную пазуху. Наличие широкого трепанационного отверстия в центральной части передней стенки клиновидной пазухи, использование эндоскопов с различным углом оптики позволяли тщательно осмотреть все отделы клиновидной пазухи, включая глубокие латеральные карманы гиперпневматизированной пазухи, и достоверно визуализировать костный дефект основания черепа. При наличии менингоцеле (энцефалоцеле) в просвете пазухи выполняли коагуляцию мозговых оболочек в пределах костного дефекта. Для пластики больших дефектов, как и в случаях с локализацией ликворных фистул в ситовидной пластинке и крыше решетчатого лабиринта, применяли свободные аутотрансплантаты (четырехугольный хрящ, свободный костный лоскут), соответствующие размеру костного дефекта основания черепа. Данные трансплантаты укладывали по технике «underlay», «overlay» или их комбинации при наличии дефектов основания черепа >12 мм и фиксировали при помощи двухкомпонентного фибринтромбинового клея (рис. 2).

Далее формировали назосептальный васкуляризированный лоскут, содержащий заднюю перегородочную артерию. Размеры лоскута зависели от места расположения и величины костного дефекта клиновидной пазухи. При этом ранее выполненный транссептальный доступ к клиновидной пазухе позволял беспрепятственно осуществлять манипуляции в полости носа (верхних отделах общего носового хода, сфеноэтмоидальном кармане без дополнительных вмешательств на средней и верхней носовых раковинах).

Выделенный лоскут укладывали в просвет клиновидной пазухи в области ликворной фистулы, фиксировали и герметизировали фибринтромбиновым клеем. Просвет клиновидной пазухи плотно тампонировали коллагеновой гемостатической губкой для лучшей фиксации назосептального лоскута (рис. 3).

Все оперативные вмешательства заканчивали передней тампонадой полости носа. Устанавливался продленный люмбальный дренаж на 7 сут. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали ацетазоламид 750 мг в сутки в течение 2 нед. Применяемые методы пластики дефектов основания черепа у обследуемых пациентов отражены в сводной таблице (см. таблицу).

Оценку эффективности применения методик пластики дефектов основания черепа основывали на анализе частоты послеоперационных осложнений, таких как рецидив НЛ, базальный менингит, выраженная рубцовая деформация в области хирургического вмешательства, формирование мукоцеле. Оценку результатов лечения осуществляли при помощи объективных методов исследования: эндовидеоскопического исследования полости носа, выполняемого на 7-е сутки, через 1, 3, 6 мес (рис. 4)

У 2 (4%) пациентов с локализацией дефекта основания черепа в клиновидной пазухе был отмечен рецидив НЛ, что потребовало выполнения повторного хирургического вмешательства с выделением второго кровоснабжаемого мукопериостального лоскута и закрытием дефекта, рецидива заболевания после повторного вмешательства не было. Также был отмечен 1 случай базального менингита, развившегося в раннем послеоперационном периоде. Других послеоперационных осложнений, таких как формирование мукоцеле, выраженный рубцовый процесс в послеоперационной полости, в группе наблюдения не отмечалось.

Проведенные наблюдения доказывают, что в случаях СНЛ, особенно при размерах дефекта основания черепа более 10 мм, наиболее надежными являются методы комбинированной пластики ликворных фистул многослойными свободными трансплантатами в сочетании с местными васкуляризированными лоскутами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: naumenko_arkady@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7180-4829