Промывание полости носа солевыми растворами занимает особое положение в перечне лечебно-профилактических мероприятий, применяемых в современной оториноларингологии. Действительно, трудно найти другую процедуру, которая на протяжении длительного времени привлекала бы к себе столь пристальное внимание клиницистов, отличаясь неопределенностью механизма действия и чрезвычайно широкими показаниями.

Несмотря на многочисленные исследования, результаты которых ежегодно публикуются в профильных медицинских журналах, имплементацию этого метода в клинические рекомендации и согласительные документы по лечению различных по этиологии и патогенезу заболеваний верхних дыхательных путей, а также доступность процедуры для широких слоев населения, до настоящего времени нет научно обоснованного понимания сущности процессов, происходящих при воздействии солевых растворов на слизистую оболочку полости носа, сохраняются достаточно противоречивые оценки эффективности их применения.

Истоки профилактических и лечебных носовых орошений восходят к йогическим практикам и гомеопатическим традициям. Значительное место гигиене носа уделяется в древних трактатах Аюрведы — традиционной системы индийской ведической медицины. Орошение полости носа является частью учения йоги, поэтому его можно рассматривать как процедуру, очищающую тело и упорядочивающую мысли. На санскрите очищение носа называется «джала нети» (jala neti), а приспособление — чайничек для промывания носа — «нети-пот» (neti pot). Традиционно для очищения носа рекомендуется слегка наклонить голову и с помощью чайничка медленно вливать слабосоленый раствор через одну ноздрю до тех пор, пока жидкость не начнет выливаться из противоположной ноздри. Затем, после осторожной эвакуации остатков жидкости путем высмаркивания, голову наклоняют в противоположную сторону и аналогичным образом промывают полость носа через другую ноздрю.

К базисным техникам промывания носа относятся такие, как пропускание раствора через нос в ротовую полость (нос погружают в чашку с солевым раствором, последний медленно втягивают через нос в носоглотку и рот); сифонное промывание носа, когда раствор попеременно втягивают внутрь через одну половину носа, а выливают — через другую; пропускание раствора через рот и носоглотку в нос — при этом воду набирают в рот и по мере заполнения ротовой полости с выдыхаемым воздухом эвакуируют через носоглотку и полость носа.

Любая из перечисленных процедур должна дополняться удалением из носа остатков промывной жидкости путем наклона туловища кпереди с поворотами головы вправо-влево и очищающим дыханием (капалабхати пранаяма). При отсутствии каких-либо заболеваний промывание носа («джала нети») рекомендуется выполнять 1 раз в день, при склонности к простуде (насморкам) — дважды в день, а при насморке — ежечасно.

Естественно, такие практики базировались на осмыслении медиками древности собственного опыта, а также существовавших в то время представлениях о физиологии дыхательной системы.

Впоследствии промывание носа рассматривалось в качестве важного этапа местного лечения заболеваний носовой полости. С этой целью широко использовались носовые ванночки с раствором соли (½ чайной ложки соли на 250 мл воды), соды, 1% раствор борной кислоты, а также различные ирригаторы, распылители, помпы [1].

В современных условиях наблюдается увеличение масштабов применения ирригационных процедур, как при различных заболеваниях полости носа, так и с целью их профилактики. При этом используется довольно широкий набор методик: носовое орошение, назальный душ, ретроназальный душ, назофарингеальные ванночки, назофарингеальное аспирационное промывание, метод перемещения по Proetz [2—5].

Однако, несмотря на длительную историю использования этого метода, механизм действия ирригационных процедур достоверно не известен, а информация о положительном влиянии орошения солевым раствором на характер (выраженность) субъективных ощущений при патологии верхних дыхательных путей носит в известной степени ограниченный и нередко противоречивый характер [6, 7].

Цель исследования — анализ современных данных о частоте, эффективности систематических промываний носовой полости и влиянии солевого раствора на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух.

Источники информации — база данных MEDLINE за период 1985—2015 гг. Поиск осуществляли по ключевым словам: ирригационные процедуры; солевые растворы; носовой секрет.

Как известно, положительное действие ирригационных процедур связывают с возможностью атравматичного удаления из носовой полости избытка вязкой слизи и/или плотных продуктов воспаления, поллютантов, и восстановлением активности физиологических систем слизистой оболочки носа [8—13]. С учетом этих обстоятельств одним из распространенных показаний к систематическому промыванию полости носа является аллергический ринит (АР). Многими клиницистами отмечается хорошая переносимость этой процедуры, которая рассматривается в качестве дополнительного лечения АР, позволяя использовать более низкие дозы интраназальных кортикостероидов, сократить частоту побочных эффектов их применения и экономические издержки [14, 15]. Однако метаанализ клинических исследований, представленных в международных базах цитирования, свидетельствует о том, что результаты публикуемых исследований имеют низкое или очень низкое качество доказательств, сами исследования, как правило, небольшие, а использованные для оценки тяжести заболевания тесты недостаточно валидизированы [16—18]. В связи с этим подчеркивается необходимость более качественных и адекватных исследований в этой области.

Одним из важных факторов, обусловливающих известную противоречивость в оценке эффективности ирригационных процедур при АР и потенциально влияющих на результаты их применения, являются не только характеристики (концентрация, температура, объем), кратность применения используемых солевых растворов, но и свойства ингаляционных аллергенов, в частности пыльцы растений. Хорошо известно, что аллергические реакции могут вызывать как зерна пыльцы, так и их растворимые и нерастворимые белковые гранулы. Содержащиеся в пыльцевом зерне аллергенные белки хорошо растворимы в воде и во влажной среде быстро переходят в гидратированное состояние, диффундируя через оболочку пыльцевого зерна наружу [19]. Обладая высоким потенциалом аллергенного воздействия, такие белки легко проникают в слизистую оболочку носа, инициируя развитие гуморального и клеточного иммунного ответа, в возникновении которого наблюдаются определенные причинно-следственные зависимости. В частности, в экспериментальных исследованиях показано, что животные, сенсибилизированные к нерастворимым белкам пыльцы, демонстрировали преобладающий гуморальный ответ с высоким содержанием IgE в сыворотке крови, а при сенсибилизации к водорастворимым белкам более высоким был клеточный ответ, сопровождавшийся значительным увеличением в бронхоальвеолярной жидкости эозинофилов, лимфоцитов, Th2-цитокинов [20]. По мнению авторов, нерастворимые в воде аллергены играют роль в формировании центрально опосредованного воспалительного ответа, а водорастворимые аллергены могут участвовать в периферическом гуморальном ответе.

С учетом этих обстоятельств можно полагать, что избыточное орошение полости носа сопровождается не только, а может, и не столько удалением пыльцы, попадающей в полость носа с инспираторными потоками воздуха, но способствует гидратации пыльцевых зерен, облегчая выход и резорбцию аллергенных белков, поддерживая таким образом воспалительные изменения в слизистой оболочке полости носа. В клиническом отношении это может быть одной из причин недостаточно высокой эффективности промываний носа и определенных разночтений в оценке влияния солевых растворов на клиренс слизи, частоту биения ресничек мерцательного эпителия, содержание провоспалительных медиаторов в носовом секрете при АР [21].

Еще одним частым поводом для назначения ирригационных процедур являются воспалительные заболевания начальных отделов респираторного тракта — острые респираторные инфекции (ОРИ), острые и хронические риносинуситы. В повседневной практике орошение полости носа солевым раствором используют в качестве вспомогательного средства с целью очищения слизистой оболочки, удаления с ее поверхности биологически активных веществ (медиаторов воспаления), участвующих в реализации воспалительной реакции, повышения устойчивости начальных отделов респираторного тракта к инфекции. Положительные результаты применения этой процедуры продемонстрированы в целом ряде публикаций. Так, в проспективном рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании (62 пациента) было показано, что применение при неосложненном остром синусите у детей антибиотика (амоксициллин по 100 мг/кг/сут) в сочетании с ирригационными процедурами с 0,9% раствором хлорида натрия (31 человек) и промывание носа солевым раствором с плацебо (31 человек) не сопровождались какими-либо различиями в частоте назальных и общих симптомов на 7-й и 14-й дни наблюдения, но в группе контроля (промывание носа + плацебо) наблюдалась меньшая частота побочных эффектов, чем у пациентов, применявших амоксициллин и носовые солевые орошения [22].

Наряду с этим отмечается ограниченная эффективность промывания носа солевым раствором при остром риносинусите у взрослых, что подтверждается результатами метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (уровень доказательности Ia), подчеркивается значение этой процедуры у детей с острым риносинуситом в качестве дополнения к стандартным лекарственным средствам (уровень доказательности Ib — подтверждено хотя бы одним рандомизированным клиническим исследованием), а вероятность предотвращения рецидивирующих инфекций носа и околоносовых пазух доказана в небольших рандомизированных клинических исследованиях, при которых статистические данные базируются на обследовании небольшого числа пациентов (уровень доказательности IIb) [23].

Согласно независимой оценке 3 рандомизированных контролируемых исследований (618 участников), в которых сравнивались результаты промывания носа солевым раствором с другими методами лечения ОРИ, были выявлены ограниченные доказательства эффективности этой процедуры у взрослых, однако в большинстве случаев различия между результатами промывания носа и контролем отсутствовали, а 40% детей не переносили назальные солевые растворы [24].

В другой серии из 5 рандомизированных клинических исследований, включавших 544 ребенка (3 исследования) и 205 взрослых (2 исследования), в большинстве случаев не было выявлено различий между эффективностью промывания носа физиологическим раствором и группой контроля, в которой применялись обычные меры ухода, другие аэрозоли для носа, но не плацебо. Лишь в 1 крупном исследовании было отмечено значительное снижение оценки носовой секреции и носовой обструкции, сокращение потребности в деконгестантах на фоне промывания солевым раствором [7]. Авторы не исключают, что орошение полости носа солевым раствором может иметь определенное значение в плане облегчения симптомов ОРИ, однако результаты исследований не позволяют сделать вывод о достоверности полученных доказательств.

Таким образом, очевидно, что существует определенная неоднозначность в оценках степени влияния ирригационных процедур на динамику воспалительного процесса, несколько упрощенный подход при определении целесообразности, длительности промываний носа при ОРИ, остром и хроническом риносинусите. Несомненно, результаты приведенных выше и многих других клинических исследований в известной степени способствовали пониманию того, в каких случаях и насколько полезны систематические промывания при патологии носа и околоносовых пазух. При этом особое значение для клинициста имеет знание факторов, оказывающих воздействие на результативность ирригационных процедур.

В этом плане заслуживают внимания данные о влиянии промываний носа солевыми растворами на антимикробную активность носового секрета больных хроническим риносинуситом, содержание в нем лизоцима и лактоферрина. В исследовании C. Woods и соавт. [25] было показано, что орошение носовой полости изотоническим раствором снижало антимикробную активность носового секрета, которая восстанавливалась через 24 ч, и локальные уровни лизоцима и лактоферрина, возвращавшиеся к исходным значениям через 6 ч.

После промывания гипотоническим раствором секреция лизоцима и лактоферрина восстанавливалась примерно на 40% через 6 ч и 24 ч соответственно, а антимикробная активность носового секрета — через 6 ч; после промывания полости носа гипертоническим раствором антимикробная активность носового секрета сохранялась на базовом уровне, а содержание лизоцима и лактоферрина в назальном секрете снижалось и увеличивалось на 30% через 24 ч.

Значительный интерес представляют и результаты другого исследования, касающегося изучения фунгицидной активности лизоцима носового секрета на фоне применения солевых растворов для промывания носа [26]. Согласно полученным данным, активность лизоцима в отношении A. fumigatus в растворе ионной силы 21 мМ составляла 95%. Однако с увеличением ионной силы фунгицидная активность уменьшалась и в растворе с ионной силой 46 мМ — отсутствовала. Коммерческие солевые растворы для промывания носа, по данным авторов, ингибируют in vitro фунгицидную активность лизоцима носового секрета против A. fumigatus, что может быть связано с отрицательным влиянием ионных растворов, в частности коммерческих растворов для промывания полости носа, на механизмы ионного взаимодействия лизоцима с микробной клеточной стенкой.

С учетом этих обстоятельств следует помнить и о потенциальных рисках, связанных с микробным загрязнением используемых пациентами ирригационных флаконов. В целом бактериальный рост обнаруживается при исследовании 97% баллонов (бутылок) для промывания носа, а совпадение синоназальной и «бутылочной» микрофлоры регистрируется более чем у ½ (51%) обследованных пациентов с резистентным хроническим риносинуситом [27, 28]. При этом на внутренней поверхности большинства оросительных бутылок, исследованных с помощью сканирующей электронной микроскопии, были выявлены бактериальные биопленки. Микробное загрязнение не устраняется и при использовании альтернативных систем для орошения, в которых для уменьшения обратного потока жидкости предусмотрен односторонний клапан [29].

Эффективным методом стерилизации ирригационных флаконов считают их обработку 1% раствором гипохлорита натрия (жидкость Милтона) и/или микроволнами [27]. Подчеркивается, что применение регулярной дезинфекции ирригационных бутылок позволяет свести к минимуму потенциальный риск реинфицирования полости носа и околоносовых пазух [30].

Не менее важным в терапевтическом отношении является и вопрос о том, насколько хорошо при ирригационных процедурах жидкость может достигать околоносовых пазух. В этом отношении определенный интерес представляет исследование K. Snidvongs и соавт., в котором с помощью компьютерной томографии оценивались объем и распределение йодированного контрастного раствора в околоносовых пазухах после промывания носа с помощью шприца для орошения и спрея [31]. Было показано, что только в 3 верхнечелюстных пазухах (у 2 из 14 обследованных пациентов) определялось небольшое (0,10; 0,04 и 0,13 мл) количество контрастного раствора. При этом независимо от вида применяемой процедуры (промывание или спрей) в пазухи попадали практически одинаковые объемы раствора (0,0093 и 0,01 мл соответственно). Авторы отмечают, что назальный душ и спрей не эффективны для доставки ирригационного раствора в околоносовые пазухи носа при хроническом риносинусите.

Эти результаты представляются вполне объяснимыми, если их сопоставить с данными, полученными A. Grobler и соавт., которые наблюдали пенетрацию ирригационного раствора, содержащего краситель, в синусы с минимальным диаметром соустья 7,31 мм и отсутствие маркера в пазухах, диаметр соустья которых не превышал 1,26 мм. Было показано, что гарантированное (с вероятностью 95%) проникновение в пазухи раствора при промывании носа возможно при минимальном диаметре соустья 3,95 мм [32].

Таким образом, промывание носа следует рассматривать прежде всего в качестве гигиенической процедуры, позволяющей атравматично и достаточно эффективно удалять из носовой полости избытки слизистого отделяемого, плотных продуктов воспаления. Хорошо известно, что обилие вязкого, богатого белком экссудата крайне отрицательно сказывается на активности мукоцилиарного клиренса, на этом фоне создаются благоприятные условия для микробной контаминации слизистой оболочки носа, персистенции воспалительного процесса. Кроме этого, в такие девитализированные структуры плохо проникают топические лекарственные растворы в терапевтических концентрациях, что снижает эффективность местного медикаментозного лечения. Эти обстоятельства следует учитывать при острых и обострении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, а также при послеоперационном лечении пациентов с синуситом, у которых созданы хорошие условия для проникновения ирригационной жидкости в параназальные синусы.

Небольшие объемы солевых растворов, главным образом в виде спрея, увлажняя слизистую оболочку носовой полости, способствуют улучшению субъективных ощущений у пациентов с А.Р. Однако при этом следует учитывать и возможность взаимодействия избыточного количества ирригационной жидкости с водорастворимыми аллергенами, что теоретически может способствовать их более быстрой резорбции и стимуляции (персистетнции) воспалительного ответа.

Следует также подчеркнуть, что компоненты носового секрета играют важную роль в минимизации отрицательных эндо- и экзогенных воздействий, формировании антиинфекционной защиты верхних дыхательных путей. В этом плане следует с осторожностью оценивать целесообразность «профилактических» промываний полости носа, которые могут инициировать недостаточность важнейших звеньев локальной антиинфекционной защиты слизистой оболочки носа и способствовать возникновению патологических изменений.

Учитывая масштабы использования ирригационных процедур при лечении ОРИ, острых и хронических риносинуситов, а также после хирургических вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах, врачам следует информировать пациентов о высокой вероятности инфицирования назальной ирригационной бутылки и жидкости для орошения, в связи с чем необходима тщательная дезинфекция индивидуальных устройств (бутылок, флаконов) для промывания полости носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: info@mnpco.mosgorzdrav.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676