ХГСО — хронический гнойный средний отит;

ОМО — отомикрохирургическая операция;

ОЭО — отоэндоскопическая операция;

НСП — наружный слуховой проход;

БП — барабанная перепонка;

СУ — среднее ухо;

ЛН — лицевой нерв;

БС — барабанная струна;

КИ — кохлеарная имплантация.

Внедрение за последние десятилетия современной эндоскопической технологии в клиническую оториноларингологию позволило значительно расширить практические возможности эндоскопических операций при некоторых заболеваниях уха и тем самым способствовало развитию приоритетного направления — эндоскопической отохирургии.

Актуальность использования эндоскопических методов в отохирургии во многом определяется возможностью получения оптимальной визуализации с увеличением изображений анатомических структур среднего и внутреннего уха, недостаточно обозримых при прямой микроскопии через операционный микроскоп, а также проведения качественной элиминации очагов поражения из областей, являющихся труднодоступными при выполнении отомикрохирургической операции (ОМО).

В настоящее время отоэндоскопические операции (ОЭО) проводятся при некоторых гнойных и негнойных заболеваниях уха. Применение эндоскопов позволяет провести полипроекционный осмотр ряда «скрытых зон» операционного поля, недостаточно визуализирующихся при ОМО: переднего эпитимпанального пространства, медиальных синусов ретротимпанума, глубоких отделов гипотимпанума, ретрофациального отдела сосцевидной полости, овального и круглого окна.

ОЭО наиболее часто применяют при мезо- и эпитимпанитах, осложненных холестеатомой [1—8], а также при сухих перфорациях барабанной перепонки (БП) [6, 9—15].

В зависимости от локализации и распространенности патологического очага в ухе ОЭО применяют либо как самостоятельный хирургический метод, либо в комбинации с ОМО в качестве эндоскопической ассистенции.

Как самостоятельный хирургический метод ОЭО чаще проводят при «аттикальной» (ограниченной) холестеатоме среднего уха (СУ) [1—8]. При данной патологии операция выполняется путем эндомеатального подхода, зачастую с использованием эндоскопов с углом зрения 0°, 30° и 45°. Основным преимуществом ОЭО, по мнению исследователей, являются особенности устройства эндоскопа, позволяющие под благоприятным углом зрения осмотреть труднодоступные структуры (трудно визуализируемые при ОМО), расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах С.У. Использование эндоскопов при этом упрощает технику выполнения ряда операций, считавшихся трудновыполнимыми при традиционном методе оперирования.

В качестве самостоятельного метода ОЭО также широко применяется как при первичной, так и при резидуальной и/или рецидивирующей холестеатоме СУ [1—8]. Наряду с известными преимуществами эндоскопов при выполнении ОЭО констатированы и другие отличительные особенности, которые позволяют из разных угловых плоскостей визуализировать ряд «скрытых зон» (расположенных под большим углом зрения) в анатомически сложной и узкой полости СУ.

Известно, что одной из причин неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с приобретенными холестеатомами СУ является рецидив холестеатомы. Наиболее часто рецидивы возникают в случаях неполного удаления холестеатомного матрикса, сохранение которого приводит также к развитию повторной ретракции БП [16]. С одной стороны, этому способствуют топографо-анатомические особенности СУ, включающие в себя труднодоступные для полноценной визуализации (во время операции) отделы, с другой — стремление хирурга к максимальному сохранению целостности функционирующих структур, расположенных в области патологического очага. В то же время малоинвазивные хирургические вмешательства, проводимые путем ОЭО, в силу обеспечения адекватной элиминации патологического очага из «скрытых зон» операционного поля могут претендовать на некоторые преимущества перед ОМО. Одним из недостатков применения операционного микроскопа при этом является ограничение линейного поля зрения глубоких и боковых карманов СУ, которые не всегда просматриваются в полном объеме.

При наличии распространенной холестеатомы СУ некоторые авторы предпочитают комбинировать ОМО с эндоскопической ассистенцией [1—8]. Потребность в использовании операционного микроскопа при этом чаще всего возникает в случаях необходимости работать двумя руками: при удалении холестеатомного матрикса и/или стелющегося эпидермиса с тимпанального сегмента ЛН, со слуховых косточек, с подножной пластинки стремени, а также при реконструкции цепи слуховых косточек.

Роль эндоскопической ассистенции при выполнении комбинированной операции заключается в отоэндоскопической ревизии трепанационной полости и/или санации не обнаруженных во время ОМО патологических очагов на разных, в том числе завершающих, этапах санирующей операции на ухе [4, 5, 17—21]. По данным D. Biswas и соавт. [22], у больных, подвергшихся санирующей операции, при отоэндоскопии на завершающем этапе операции в тимпанальной части трепанационной полости была обнаружена резидуальная холестеатома в 12,5% случаев, не выявленная во время ОМО. Проведенная в качестве эндоскопической ассистенции ОЭО во всех случаях обеспечила полное удаление холестеатомы — рецидивы заболевания при динамическом (до 6 мес) наблюдении за пациентами не выявлены. По мнению авторов, благодаря обеспечению панорамного обзора трепанационной полости ОЭО позволяет визуализировать резидуальные холестеатомы, находящиеся в областях, труднообозримых при выполнении ОМО.

Сравнительная оценка эффективности применения традиционного метода хирургического вмешательства и эндоскопической технологии у пациентов с холестеатомой СУ на основе анализа и обобщения данных литературы позволила L. Presutti и соавт. [23] констатировать факт преимущественного применения ОЭО как в качестве самостоятельного метода, так и в комбинации с ОМО, по сравнению с ОМО, выполненной традиционным методом. Так, из 515 оперированных больных (517 операций) у 293 (57%) была выполнена исключительно ОЭО, у 224 (43%) проведена комбинированная (ОМО + ОЭО) операция. В послеоперационном периоде резидуальная холестеатома или рецидивы заболевания были обнаружены у 48 (9,3%) больных. Сопоставление полученных данных с данными частоты выявления таковых (20—30%) у оперированных традиционным методом больных позволило автором обосновать преимущества ОЭО перед ОМО в отношении не только качества выполняемой операции, но и малоинвазивности хирургического вмешательства.

Ряд авторов указывают на эффективность санации патологических очагов трепанационной полости при использовании эндоскопа [24]. Так, отоэндоскопия в большинстве случаев (61,1%) позволяет качественно проводить санацию патологических очагов (грануляций, рубцовых мембран, кист), образованных после санирующих операций «открытого» типа на среднем ухе по сравнению с эндоскопической операцией (21,4%). По мнению авторов, эндоскопическая санация трепанационной полости наряду с применением традиционных методов может в значительной степени улучшить результаты лечения больных с так называемой болезнью оперированного уха.

Как самостоятельный метод ОЭО получила распространение также при перфорации БП [6, 9—15]. Данная операция особенно оправдана при краевой перфорации в передневерхнем квадранте БП [14, 25], так как применение традиционной операции при некоторых обстоятельствах чревато рядом сложностей. Одним из таких обстоятельств является анатомическая особенность НСП, характеризующаяся косым расположением его костного отдела и более наклонным расположением верхних квадрантов БП. Из-за ограничения разрешающей способности операционного микроскопа угловое обозрение БП при этом затруднено, что нередко является причиной проведения дополнительных вмешательств — выполнения заушного разреза и расширения просвета НСП, даже несмотря на изменение расположения головы пациента и/или положения микроскопа [15]. Между тем эндоскопическая мирингопластика в силу разрешающей способности эндоскопа, обеспечивающей панорамный обзор структур СУ, лишена указанных недостатков и независимо от размера и/или места расположения перфорации практически во всех случаях позволяет произвести радикальную коррекцию БП [15]. При этом качественная пластика БП во многом зависит от подготовки достаточно широкого ложа для трансплантата, что достигается при помощи эндоскопа, обеспечивающего благоприятный угол видимости, особенно передневерхнего и/или передненижнего квадрантов БП [21, 26].

Следует отметить, что, применяя ОЭО в качестве самостоятельного метода при субтотальных и тотальных перфорациях БП, некоторые авторы нередко комбинируют данный метод с ОМО [6, 9—15]. Применение последней в качестве отомикрохирургического ассистирования (видоизмененная комбинированная операция), по мнению большинства исследователей, является высокоэффективным методом, который позволяет в подавляющем большинстве случаев (от 80 до 100%) восстановить целостность БП.

В течение последнего десятилетия ОЭО как метод выбора нашла свое применение также при некоторых негнойных заболеваниях уха, в частности при отосклерозе [19, 21, 27, 28] и кохлеарной имплантации (КИ) [29—32]. Эффективность ОЭО, по мнению большинства ее сторонников, обусловлена малоинвазивностью вмешательства, позволяющего предотвратить возможные повреждения барабанной струны (БС) и ЛН.

Так, традиционная стапедопластика в зависимости от формы, строения и размеров НСП, а также структур СУ (наличие атипичного хода ЛН, значительное нависание ЛН над окном преддверия, выпячивание ЛН в нишу окна преддверия, возникшее вследствие дефекта костной стенки фаллопиева канала) может оказаться технически трудновыполнимой. В то же время для улучшения обзора структур заднего тимпанального отдела — стремени, пирамидального отростка, канала ЛН и длинной ножки наковальни нередко требуется удаление заднего края, выступающей кости задневерхней стенки НСП (annulus tympanicus). Чрезмерное удаление annulus tympanicus в свою очередь создает угрозу развития травматического вывиха наковальни [33—35], для устранения которого зачастую требуется реоперация. Последняя в силу ряда обстоятельств является трудновыполнимым и травматичным вмешательством.

Что касается возможных осложнений, связанных с повреждением БС, следует отметить, что при ее травме во время операции в большинстве случаев (20—60%) после стапедопластики возникает нарушение вкуса (на передних двух третях языка) или выпадение функции слюноотделения [33—38]. Следовательно, сохранность БС имеет существенное значение, особенно при двусторонней стапедопластике [37, 39, 41, 42], так как двустороннее повреждение ее может привести к временному либо постоянному выпадению функции БС. В результате полного угнетения функции слюноотделения развиваются такие необратимые патологические процессы, как ксеростомия (повышение сухости слизистой оболочки полости рта) и/или осязательная дисгевзия [42—44] со всеми вытекающими последствиями: ощущение постоянного устойчивого металлического (или кислого) вкуса и жжения во рту.

Несмотря на возможности операционного микроскопа, обеспечивающего трехмерное изображение структур в анатомически узкой полости СУ, эндоскопическая стапедопластика в силу известных разрешающих способностей эндоскопа имеет рад преимуществ перед традиционно выполненной операцией. В связи с этим эндоскопическая стапедопластика в настоящее время широко применяется в качестве самостоятельной операции, которая наряду с достижением эффективного лечения обеспечивает также и безопасность хирургического вмешательства [27—29].

В настоящее время КИ (с системой реабилитационных мероприятий) остается единственным методом, позволяющим у большинства глухих людей обеспечить частичное или полное восстановление слуха. Операция проводится при помощи операционного микроскопа путем реализации стандартной мастоидотомии и задней тимпанотомии, выполнение которых обеспечивает доступ к полости СУ и круглому окну. Между тем, несмотря на разрешающие способности микроскопа, из-за ограничения его возможности в обеспечении линейного поля зрения круглого окна (угол обзора меньше, чем хотелось бы) не удается визуализировать ее нишу в полном объеме. При этом создаются определенные трудности, связанные с наложением кохлеостомы (вскрытие внутреннего уха), предназначенной для введения активного электрода. В то же время попытки реализации широкой задней тимпанотомии (более 2 мм), произведенной под микроскопом, из-за известных ограничений, имеющих место в его разрешающей способности, чреваты повреждением цепи слуховых косточек, БС, ЛН и/или БП.

Разработка и внедрение в практику КИ супрамеатального доступа [45] позволили устранить необходимость проведения традиционной мастоидотомии и задней тимпанотомии, а также устранить угрозу повреждения структур среднего и/или внутреннего уха. Широкое применение модифицированной КИ (с использованием данного доступа) в практику значительно улучшило результаты КИ у оперированных больных [31, 46—51]. Модифицированная К.И., осуществляемая путем реализации эндоскопической тимпанотомии и мембранной кохлеостомы, позволяет осуществить беспрепятственное введение электродов в барабанную лестницу улитки (sacula tympani) непосредственно через мембрану круглого окна (мембранная кохлеостома), обеспечивая при этом безопасность хирургического вмешательства.

Отмечая положительные качества ОЭО, следует иметь в виду также и некоторые правила, нарушение которых может привести к осложнениям при работе с эндоскопами, особенно при использовании эндомеатального подхода. Так, при недостаточности навыков работы с эндоскопами осложнения могут возникнуть вследствие травмы ЛН, цепи слуховых косточек и интактной крыши барабанной полости (tegmen timpani) в результате непосредственного касания дистальным концом эндоскопа этих структур. Знание особенностей эндоскопической анатомии СУ и развитие необходимой зрительно-моторной координации при работе с эндоскопоми в анатомически узкой полости СУ могут устранить указанные погрешности и способствовать успешному исходу операции [52].

Несмотря на успехи, достигнутые в области эндоскопической хирургии носа, околоносовых пазух и основания черепа за последние десятилетия, внедрение ОЭО в клиническую практику медицинских учреждений России и стран СНГ и в настоящее время носит ограниченный характер. Разработка проекта по внедрению ОЭО в клиническую практику, формирование концептуальных позиций, накопление первоначального опыта и определение спектра возможного клинического применения позволят в значительной степени оценить достоинства отоэндоскопической хирургии при различных заболеваниях уха.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: dr_rzayev@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-8421-3585