Лечебные материалы, содержащие лекарственные препараты и выпускаемые в виде гелевых и мазевых форм, давно завоевали свое место на фармацевтическом рынке для применения в различных областях медицины, в том числе в оториноларингологии. Сегодня в арсенале врачей появились новые гелевые материалы, разработанные отечественными учеными — альгинатсодержащие гидрогели. Это депо-материалы, представляющие собой биополимерную основу из природных полимеров, в которой физически иммобилизована субстанция лекарства (лекарств). Отметим, что гидрогелевый материал на основе биодеградируемых неограниченно набухаемых биополимеров — стерильный (подвергается радиационной стерилизации), что существенно отличает его от мазевых форм и определяет его преимущества [1]. В качестве основного компонента биополимерной композиции (матрицы) используется натриевая соль альгиновой кислоты — альгинат натрия, вместе с которым могут быть применены соли гиалуроновой кислоты (гиалуронат натрия) или хитозана (сукцинат хитозана). Выбор альгината натрия, получаемого при переработке бурых морских водорослей из акваторий северных морей (Баренцево, Белое, Охотское и др.), в качестве основы лечебной композиции связан с такими его особенностями, как усиление регенерации поврежденных тканей за счет содержания в нем большого количества микроэлементов, радиопротективными и гемостатическими свойствами [2]. Последние проявляются в высокой степени (это связано с химическим составом и строением полимера), в связи с чем альгинат используется во многих кровоостанавливающих средствах. Добавление к альгинату гиалуроната способствует заживлению и снятию воспаления, увлажнению тканей, препятствует образованию корок, в том числе после хирургических вмешательств [3].

Гидрогель на основе альгината (или, например, альгината и гиалуроната) обладает вязкой консистенцией. Вязкостные (реологические) свойства композиции могут меняться в широком диапазоне: от высокоструктурированной, высоковязкой до низковязкой; это технически реализуется изменением содержания в ней полимера (полимеров), варьированием их молекулярной массы, введением различных сшивающих агентов. Добавление воды или физиологического раствора может в случае необходимости снизить вязкость, что позволяет создавать материал с заранее заданными по медицинским показаниям вязкостными свойствами. Гели в зависимости от вязкости (и других реологических характеристик, например тиксотропности) выпускаются в стерильных преднаполненных шприцах (низковязкие), тубах (более вязкие) и в виде высоковязких структурированных мягких полимерных дисков, которые удобно закладывать в полость [4]. Во всех вариантах введения предполагается помещать гель в полость максимально приближенно к поврежденному месту, добиваясь адресной (направленной) доставки лекарств в очаг поражения, снижая в ряде случаев нежелательный эффект системного введения лекарственных препаратов, лекарственную нагрузку на больного. Местное пролонгированное действие лекарств позволяет достичь высокого терапевтического эффекта.

Из лекарственных субстанций, вводимых в гели, отметим антисептики диоксидин, метронидазол, кератолитик, мочевину, снижающую отечность, иммуномодулятор деринат (дезоксирибонуклеат натрия), анестетик лидокаин, цитостатик и радиомодификатор 5-фторурацил и др. [4]. Концентрация препарата в гидрогелевой матрице строго контролируема и определяется как свойствами субстанции (например, растворимостью), так и разрешенными суточными дозами. В зависимости от показаний врач выбирает гидрогель с требуемым лекарством и форму его выпуска. В гидрогель на основе альгината может входить не один, а два препарата (например, диоксидин и лидокаин, деринат и лидокаин, мочевина и димексид, метронидазол и димексид и т. д.) [4, 5].

Выше отмечалось, что гидрогелевый материал представляет собой биополимерное «депо» лекарственного препарата. Лекарство иммобилизовано в депо физически, т. е. не удерживается химическими связями с полимером, и его свойства при таком включении в полимерную матрицу не меняются. При помещении гидрогелевого материала в рану происходят набухание и биодеградация полимера. Скорость этих процессов и время нахождения геля в полости зависит от количества жидкости во внешней среде, окружающей гель. По мере набухания полимера происходит высвобождение находящегося в нем лекарственного препарата, лекарство поступает в очаг поражения и биологические ткани в месте расположения лечебного геля. Таким образом осуществляется доставка лекарства в зону поражения, причем лечебные функции выполняет как лекарство, так и гель, который не только обеспечивает пролонгированность лекарственного воздействия, но и оказывает собственное действие (гемостатическое, ранозаживляющее и т. д.) (рис. 1).

Гель находит сегодня эффективное применение в хирургии, онкологии (радиологии), урологии и других областях, однако в оториноларингологии он пока практически не известен.

Рассмотрим возможности его использования в ринохирургии.

Альгинатсодержащие материалы хорошо зарекомендовали себя в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства.

После выполненной эндоскопической эндоназальной операции среда, состоящая из кровяных сгустков, слизистого секрета, девитализированных фрагментов кости и слизистой оболочки, оголенных участков кости, предрасполагает к инфицированию и воспалению и обеспечивает потенциальную основу для рубцевания и раннего рецидива заболевания.

В нашей практике в ФГБУ НКЦО ФМБА мы применяем в течение постоперационного периода гидрогели на основе биополимеров альгината натрия и гиалуроната натрия.

В течение 6 мес 25 пациентам в возрасте от 18 до 60 лет с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух (из них 12 пациентов с диагнозом полипозного полисинусита и 13 пациентов с диагнозом доброкачественного новообразования полости носа, околоносовых пазух и основания черепа) были выполнены эндоскопические эндоназальные полисинусотомии. После выполнения хирургического этапа интраоперационно послеоперационные полости заполнялись гелем на основе альгината натрия, гиалуроната натрия и диоксидина, производилась тампонада силиконовыми тампонами по стандартизованной методике. Тампоны удаляли на 2-е сутки после операции, всем пациентам ежедневно выполнялся эндоскопически ассистированный туалет полости носа и околоносовых пазух с определением выраженности воспалительных явлений, контролем транспозиции геля. При необходимости излишки геля, вышедшие за пределы послеоперационной полости, удаляли путем аспирации. При недостаточном количестве геля производилось его дополнительное введение.

Применение геля на основе альгината натрия и гиалуроната натрия с антимикробным препаратом диоксидином в послеоперационном периоде не вызывало ни у одного из пациентов кровотечения. У всех пациентов было отмечено уменьшение секреторных явлений, отсутствие формирования свежих геморрагических сгустков, снижение количества образуемого фибрина, отсутствие инфицированности послеоперационных полостей. Заживление и реэпителизация слизистой оболочки оперированных пазух происходили без формирования синехий и стеноза соустий. Скорость реэпителизации слизистой оболочки была выше по сравнению со стандартным ведением пациентов.

Таким образом, использование геля на основе альгината натрия, гиалуроната натрия и диоксидина ускоряло сроки послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших эндоскопические операции на околоносовых пазухах и полости носа, и улучшало постоперационный результат.

Также оправдано применение упругих гидрогелевых дисков (рис. 2)

В полости околоносовых пазух полимерный диск постепенно утилизируется, превращаясь в раствор, который за счет дренажных функций лимфатической системы выводится из окружающих тканей.

На базе оториноларингологического отделения БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» проведена оценка эффективности использования мягких гидрогелевых дисков в клинической практике при лечении 350 пациентов с гнойно-воспалительной хирургической патологией ЛОР-органов (182 женщины, 168 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст 39,4 года), из них 310 больных с гнойно-воспалительными осложненными процессами околоносовых пазух (верхнечелюстные и лобные пазухи) и среднего уха [6].

Использование полифункциональных депо-материалов на гидрогелевой основе в сочетании с физиотерапевтическим воздействием позволило уменьшить дозу и кратность парентерального введения лекарственных препаратов, ускорить процессы заживления, снизить количество осложнений.

Помещенные в полость лобной, верхнечелюстной пазух и среднего уха стерильные гидрогелевые диски с диоксидином подвергались в течение месяца полной деградации и элиминации. Кроме того, отмечен выраженный противорубцовый и антигрануляционный эффект, что также позволило значительно снизить риск рубцевания соустий и ускорить заживление.

Диск может использоваться как самостоятельное лечебное средство, обладающее в зависимости от введенного лекарства местным противомикробным, дренирующим, гемостатическим, обезболивающим и стимулирующим действием. Попадая на раневую поверхность с отделяемым, поглощая последнее, он может увеличиваться в объеме в 5 раз (доказано в эксперименте in vitro), обеспечивая гемостатические свойства.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что стерильные медицинские изделия на гидрогелевой основе удобны в применении, обладают консистенцией, позволяющей им длительно находиться в послеоперационных ранах и полостях, обеспечивая защитный, изолирующий, дренирующий, гемостатический и лечебный эффекты.

Данные медицинские изделия могут широко использоваться не только в рино- и отохирургии, но и во всех областях оториноларингологии, в том числе и с терапевтической целью (депо-носитель различных лекарственных препаратов) как эффективные и безопасные средства, обладающие уникальными лечебными свойствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: koletex@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-4401-8029