Поиск новых способов диагностики и лечения предраковых заболеваний гортани остается чрезвычайно важной проблемой в оториноларингологии. Своевременное выявление предракового процесса может в известной степени предотвратить развитие злокачественного образования.

Предраковые заболевания гортани — понятие собирательное, включающее несколько нозологических форм, которые объединяет риск малигнизации пораженного эпителия [1, 2].

Выделяют две большие группы предраковых заболеваний гортани: облигатный и факультативный предрак.

Облигатные предраковые заболевания гортани с течением времени обязательно переходят в злокачественные. К ним относятся хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ), дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т. д.), папилломатоз гортани (при некоторых типах вируса).

Факультативные предраковые заболевания гортани — заболевания, при которых малигнизация возможна, но не является обязательной. К ним относятся контактные гранулемы, рубцовые изменения гортани. Особое внимание следует обратить на случаи, когда заболевание сопровождается дисплазией слизистой оболочки (СО), т. е. структурными изменениями эпителия.

При лечении предраковых заболеваний гортани в настоящее время придерживаются органосохраняющего принципа. Новые знания в физиологии голосообразования диктуют и новые требования к технике и способу хирургического вмешательства [1—6]. Для лечения новообразований гортани в настоящее время широко применяется лазерная хирургия в сочетании с прямой опорной микроларингоскопией, что дает самые обнадеживающие результаты лечения [1, 4, 7—9]. Однако разработка оптимальных техник и объемов хирургических вмешательств, обеспечивающих максимальную анатомическую и функциональную сохранность структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью, остается актуальной проблемой современной оториноларингологии.

Цель работы — повышение эффективности лечения предраковых заболеваний гортани.

В исследование включены 240 пациентов с предраковыми заболеваниями гортани. Абсолютное большинство — 150 (62,5%) больных ХГЛ. В соответствии с задачами исследования все пациенты были распределены в две группы: 1-я — пациенты, прооперированные с использованием СО₂-лазера фирмы «Lumenis» (Израиль) с адаптером Acuspot-712; 2-я — пациенты, которым хирургическое вмешательство проводилось традиционно (с помощью «холодного» инструмента).

Всем пациентам проведены общеклинические методы обследования: сбор анамнеза, непрямая и прямая микроларингоскопия, фиброскопия, лучевые методы диагностики. Операционный материал направлялся на патоморфологическое исследование.

Анализ динамики клинического и функционального состояния гортани проводили через 1, 2, 3, 6 мес и 1 год после лечения путем оценки жалоб, физикальных методов исследования, непрямой ларингоскопии и сравнительной характеристики качества жизни пациентов (оценивали с помощью стандартизованного, специализированного опросника VHI — Voice Handicap Index), акустического анализа голоса. В день поступления в отделение, помимо ларингоскопии, проводили видеостробоскопическое исследование с оценкой амплитуды колебательных движений голосовых складок и слизистой волны для объективной оценки состояния СО голосовых складок. Результаты видеостробоскопии записывали на электронный носитель для возможности последующего послеоперационного контроля состояния голосовых складок и в динамике.

Хронический гиперпластический ларингит — хроническое продуктивное воспаление, при котором нельзя исключать достаточную степень его автономии и риска малигнизации. Клинически не всегда удается разделить хронический катаральный ларингит и хронический гиперпластический ларингит, и у клинициста возникают вопросы по поводу того, как вести пациента с такой патологией и как долго наблюдать до принятия решения об операции.

В связи с этим все наблюдаемые нами больные с ХГЛ изначально получали комплексную терапию, включающую в себя антибактериальные препараты, ингаляции с антисептическими препаратами и гормонами, муколитики (по показаниям). После проведенного лечения стойкие изменения СО гортани сохранялись у 150 больных, которые были включены в группу исследования.

Впоследствии диагноз ХГЛ у них был подтвержден морфологически. Причем было выявлено, что если признаки воспаления сохраняются более 14 дней, дальнейшее терапевтическое лечение нецелесообразно, необходимо хирургическое лечение после предварительной биопсии.

Известно, что ХГЛ — это продуктивное воспаление, которое не может разрешиться и закончиться полным выздоровлением с восстановлением функциональности слизистой оболочки в полном объеме; при отсутствии малигнизации эпителия гортани исходом его является чаще всего фиброз. Таким образом, мы пришли к заключению, что эффективность терапевтического лечения позволяет снять диагноз ХГЛ.

Клиническая картина обследованных больных характеризовалась гетерогенностью клинических симптомов и синдромов, но дисфония являлась ведущим симптомом ХГЛ, причем13% из них составила афония.

Диагноз верифицировался по данным патоморфологии биопсийного материала. Эндоскопически определялись гиперемия голосовых складок, преимущественно в области передней трети, часто — полиповидные округлые образования с четкими контурами. Смыкание голосовых складок было неполным. Биопсию слизистой оболочки проводили в местах наиболее выраженных изменений.

В хирургическом лечении предраковых заболеваний гортани особое внимание следует уделять анестезиологическому пособию, так как при эндоларингеальных вмешательствах одним из основных методов анестезиологического пособия является эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Особенностью данных операций является работа анестезиолога и хирурга в одном поле. В свою очередь основная задача анестезиолога — обеспечение качественного выполнения операции. Например, у части пациентов расположение патологического очага не позволяет воспользоваться интубационной трубкой стандартного размера, поэтому используют трубки меньшего размера.

Главным недостатком этого метода является наличие интубационной трубки в просвете гортани, что, во-первых, существенно ограничивает обзор и возможность манипуляций хирурга, во-вторых, повышает риск ее повреждения СО₂-лазером с возможными серьезными осложнениями (ожог).

Учитывая изложенные выше особенности, анестезиологическое пособие проводилось с помощью аппарата TWINSTRIM, который совмещает высокочастотную вентиляцию легких с нормочастотной. Применение данного аппарата позволяет проводить искусственную вентиляцию легких без интубации трахеи и выполнять операции при полном обзоре операционного поля с максимальным функциональным результатом.

Для лечения ХГЛ с явлениями гиперкератоза нами был разработан способ хирургического лечения с применением СО₂-лазера, заключающийся в иссечении участка дисплазии с сохранением голосовой связки.

Под опорной микроларингоскопией визуализируется голосовая складка. Отступив на 1—2 мм от патологического очага, в здоровой ткани производили разрез СО₂-лазером (Lumenis с адаптером Acuspot-712) мощностью 3—3,5 Вт. Гортанными микрощипцами оттягивали участок пораженной СО и отсекали его в суперимпульсном режиме. Полученный операционный материал отправляли на гистологическое исследование.

Пациент находится в стационаре еще 5—7 дней, ежедневно получая ингаляции с антисептиком и кортикостероидами.

Таким образом, при использовании способа хирургического лечения гиперкератоза СО гортани СО₂-лазером снижается риск малигнизации, срок пребывания в стационаре сокращается до 2—3 дней, а сроки временной нетрудоспособности — с 18 (при традиционном хирургическом лечении данной патологии) до 7—10 дней. Существенно сокращаются сроки послеоперационной реабилитации.

Осложнения при применении разработанного нами способа отсутствуют.

Различные модификации данного способа мы применяли для лечения и других видов гиперпластических процессов СО гортани, в первую очередь очаговой пахидермии, сопровождающейся акантозом или склерозом субэпителиальной ткани и лимфоидной инфильтрацией.

К предраковым заболеваниям гортани относится и хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке—Гайека) [3, 7, 11]. Нами разработан способ лечения данного заболевания СО₂-лазером (патент №RU 2523344 от 20.07.14). При этом под общей анестезией устанавливается опорный ларингоскоп. Производится продольный разрез СО верхней части голосовой связки вдоль свободного края на всем протяжении отека СО₂-лазером мощностью 1—1,5 Вт в суперимпульсном режиме. Затем гортанными микрощипцами оттягивается свободный край голосовой складки и электроотсосом удаляется весь мукозный экссудат, находящийся в подслизистом пространстве. Затем С.О. снова укладывается на место, моделируется для закрытия дефекта, при этом иногда возникает необходимость иссечения узкой полоски СО (рис. 1).

Для хирургического лечения диффузных пахидермий или лейкоплакии с вовлечением всей голосовой складки нами модифицирован метод хордэктомии I типа с применением СО₂-лазера.

С этой целью под опорной микроларингоскопией визуализируется голосовая складка с участками пахидермии. Световой курсор лазера наводится на участок с наиболее выраженной дисплазией. Отступив около 1 мм от очага поражения, подается лазерный луч мощностью 3,5—4 Вт. Глубина проникновения лазерного излучения при такой мощности составляет не более 0,2 мм. Под контролем зрения делается разрез эпителиального слоя вдоль всей голосовой складки. Манипуляция последовательно повторяется до появления на разрезе непосредственно самой складки — подвижной, имеющей белесоватый цвет. СО иссекается и направляется на гистологическое исследование.

При диспластических процессах III степени, поражающих подэпителиальный слой, мы проводили модифицированную хордэктомию II типа с применением СО₂-лазера: под опорной микроларингоскопией визуализируется голосовая складка с участками пахидермии. Световой курсор лазера наводится на участок с наиболее выраженной дисплазией. Отступив около 2 мм от очага поражения, подается лазерный луч мощностью 3,5—4 Вт. Глубина проникновения лазерного излучения при такой мощности составляет не более 0,2 мм. Под контролем зрения делается разрез эпителиального слоя вдоль всей голосовой складки. Манипуляция последовательно повторяется до появления на разрезе непосредственно самой связки, которая, также поступательно, иссекается до появления мышечного слоя. Эпителий голосовой складки и сама голосовая складка иссекаются и направляются на гистологическое исследование.

Для лечения папилломатоза гортани (n=35) мы применяли следующую методику: СО₂-лазером фирмы «Lumenis» (Израиль) с насадкой Acuspot-712 производили декортикацию пораженной голосовой складки в границах здоровой СО в зависимости от площади ее поражения. Обязательно производили полное удаление базального слоя СО голосовой складки до lamina propria.

Затем расфокусированным лучом лазера с расстояния 2—4 мм от края обрабатывали оставшуюся СО голосовой складки и ложе удаленной опухоли, обеспечивая таким образом гемостаз и абластику.

Путем изменения мощности излучения от 3,5 до 8 Вт и фокусировки осуществляется деструкция биотканей под контролем ее площади и глубины. При воздействии луча на СО образуется белесоватое пятно. Серией повторных импульсов, смещая зону коагуляции, мы наслаивали пятна коагуляции одно на другое до тех пор, пока вся обрабатываемая поверхность не подвергнется коагуляции.

Деструкция остатков опухоли производится отдельными импульсами. При ярком освещении под контролем достаточного увеличения «шаг за шагом» осуществляется деструкция ткани как в глубине, так и по поверхности благодаря прицельному передвижению луча лазера. По ходу операции образующийся «нагар» осторожно удаляется с помощью щипцов-«аллигаторов» и электроотсоса (рис. 2).

После операции в течение 5 дней пациент находится под ежедневным контролем до исчезновения послеоперационного отека.

Анализ клинико-функционального состояния гортани по оценке качества жизни после хирургического лечения представлен на рис. 3 (на

Как видно из рис. 3, у пациентов 1-й группы, оперированных с помощью СО₂-лазера, восстановление качества жизни произошло ранее и в более полном объеме по сравнению с больными 2-й группы, оперированными «холодным» инструментом.

Субъективная оценка симптоматики болезни у пациентов 1-й группы составила 0,7±0,3 балла, во 2-й группе — 1,7±1,1 балла, различия достоверны (р=0,001211).

Следует отметить, что отдаленные (через 1 год) функциональные результаты у больных папилломатозом гортани не столь оптимистичны, так как возможен рецидив заболевания.

Применение разработанных нами способов хирургического лечения предраковых заболеваний гортани с применением СО₂-лазера позволяет не только предупредить малигнизацию эпителиоцитов при данных заболеваниях, но и максимально сохранить слизистую оболочку гортани, что оптимизирует послеоперационное ведение данной категории пациентов благодаря отсутствию стойких послеоперационных осложнений, способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и значительно снижает сроки голосовой реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:ibragimlor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4302-5203