Демяшкин Г.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; Научный клинический центр ОАО РЖД, Москва, Россия

Кастыро И.В.

Кафедра оториноларингологии медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198; кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, 117198

Сидорин А.В.

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Обнинск, Россия

Борисов Я.С.

лечебный факультет Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Иммунофенотипические особенности назофарингеальной карциномы

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(5): 40-44

Просмотров : 1155

Загрузок : 23

Как цитировать

Демяшкин Г. А., Кастыро И. В., Сидорин А. В., Борисов Я. С. Иммунофенотипические особенности назофарингеальной карциномы. Вестник оториноларингологии. 2018;83(5):40-44.
Demyashkin G A, Kastyro I V, Sidorin A V, Borisov Ya S. The specific immunophenotypic features of nasopharyngeal carcinoma. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(5):40-44.
https://doi.org/10.17116/otorino20188305140

Авторы:

Демяшкин Г.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; Научный клинический центр ОАО РЖД, Москва, Россия

Все авторы (4)

Принятые сокращения:

НФК — назофарингеальная карцинома;

КТ — компьютерная томография;

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография;

ve — верификация (визуализация).

Назофарингеальная карцинома (НФК, рак носоглотки) является одной из самых сложных опухолей с точки зрения правильной постановки диагноза на начальном этапе из-за отсутствия специфических назальных симптомов. Кроме того, НФК является сравнительно редкой опухолью. Так, в России удельный вес рака носоглотки составляет около 0,1—0,2% в структуре онкологической заболеваемости. У мужчин заболеваемость НФК достигает 0,55 случая на 100 000 населения (в европейских странах — 0,9), у женщин — 0,29 (в европейских странах — 0,26) [1]. В Японии регистрируется 0,29 случая на 100 000 человек в год [2]. Существуют определенные регионы (Россия, Китай, страны Юго-Восточной Азии, Северной Африки, коренные народы Арктического региона), в которых НФК выявляется намного чаще, чем у жителей других стран [2]. Классификация Всемирной организации здравоохранения (2005) выделяет следующие гистологические типы НФК: ороговевающий плоскоклеточный рак (SCC); неороговевающий рак (NCC) с дифференцированным НФК (CNK) и недифференцированным (UCNK) подтипами.

НФК развивается из эпителия верхней части носоглотки и значительно отличается от других типов опухолей головы и шеи по своему генезу, причинам, клиническому течению и лечебной тактике.

Недифференцированный неороговевающий тип НФК является наиболее распространенным и прочно ассоциируется с вирусом Эпштейна—Барр практически в 100% случаев [3]. Наиболее частой локализацией НФК является боковая стенка носоглотки, особенно розенмюллерова ямка, и верхнезадняя стенка в области глоточной миндалины. Более половины пациентов предъявляют жалобы на назальные симптомы (затруднение носового дыхания, слизисто-геморрагическое, гнойное отделяемое с примесью крови), симптомы, связанные с обструкцией слуховой трубы (серозный отит), которые возникают из-за особенностей локализации опухоли. Так, при локализации опухоли на боковой стенке впереди устья слуховой трубы развивается симптомокомплекс Троттера: понижение слуха на стороне поражения, невралгия и анестезия веточек третьей ветви тройничного нерва, а также одностороннее ограничение подвижности мягкого неба. При локализации опухоли вблизи устья слуховой трубы на первый план выступают явления снижения слуха, ощущение шума, чувство заложенности носа [4]. Головная боль и вовлечение черепных нервов являются признаками более поздних стадий развития опухоли. Боковое распространение НФК может вовлекать в процесс третью ветвь тройничного нерва. Подобное, периневральное распространение НФК является одним из наиболее частых и важных направлений в отношении дальнейшей заинтересованности кавернозного синуса [5]. В область орбиты НФК распространяется крайне редко, однако в этом случае нарушения зрительного анализатора могут быть первым и единственным симптомом карциномы [6—8].

Дифференциальная диагностика и верификация НФК основываются на данных эндоскопического, рентгенологического (в том числе магнитно-резонансное, КТ и ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей) и морфологического исследований, включая тонкоигольную аспирационную биопсию метастатических узлов шеи [4].

Патоморфологическая характеристика рака носоглотки важна для определения прогноза и тактики ведения заболевания. Гистологические виды НФК по ядерной градации: G0 — оценка затруднена, G1 — высокодифференцированная карцинома, G2 — умеренно дифференцированная, G3 — низкодифференцированная, G4 — недифференцированная [9]. Одним из ключевых методов морфологической оценки НФК и ее типов является иммуногистохимический. Однако усовершенствование выбора панели антител иммунофенотипирования является приоритетным с учетом того, что отечественных исследований в этом направлении практически не проводится, а данных зарубежных исследований явно недостаточно.

Цель исследования — оценка иммуногистохимических особенностей назофарингеальной карциномы.

Материал и методы

Ретроспективное исследование операционного материала проводили в патологоанатомических отделениях Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба (Обнинск) и Научном клиническом центре ОАО «РЖД» в период с октября 2014 г. по декабрь 2016 г.

Объект ретроспективного исследования — опухоли носоглотки, полученные в ходе операций у пациентов (n=119), находившихся на стационарном лечении в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей, были изучены с помощью методов световой микроскопии и иммуногистохимии.

Фрагменты опухолей носоглотки фиксировали в забуференном формалине, дегидратировали в батарее спиртов восходящей концентрации и заливали в парафин. Срезы тканей толщиной ≈5 мкм помещали на обычные, а для иммуногистохимического исследования (ИГХ) — на специальные адгезивные предметные стекла, депарафинировали согласно принятой стандартной методике. Впоследствии срезы окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического исследования.

Иммуногистохимический метод (ИГХ). После депарафинизации и регидратации парафиновых срезов проводили ИГХ-исследование по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max («Leica», Германия) на выявление диагностических маркеров в тканях опухолей.

В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела (Novocastra, Великобритания, в готовом к использованию разведении) к Pan-cytokeratin, EBV, СК5/6, CK7, CK19, S-100, Vimentin, Desmin, р16. Вторичные антитела — универсальные (HiDefDetection HRP Polymersystem, «CellMarque», США). Для данных маркеров выполняли контрольные реакции для исключения псевдопозитивных и псевдонегативных результатов. Ядра докрашивали гематоксилином Mayer; стекла промывали под проточной водой; дегидратировали; срезы заключали в гель Aquatex (aqueousmountingagent, «AndwinScience», Франция) под покровные стекла.

Интенсивность окрашивания срезов оценивали с учетом количества иммунопозитивных клеток (на 100), при подсчете в трех случайно выбранных полях зрения светового микроскопа при увеличении 40 (D. Dabbs, 2014): – — отсутствие экспрессии, + — слабая экспрессия (1—10% клеток), ++ — умеренная экспрессия (11—50% клеток), +++ — выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопероксидазная реакция, ≥51% клеток). Визуализацию биопсийного материала выполняли на светооптическом микроскопе CarlZeiss Lab. A1 («CarlZeiss», Германия), совмещенном с видеокамерой AxioCam ERc5s («CarlZeiss Microscopy GmbH», Германия) и программным обеспечением ZEN Lite.

Статистический анализ. Полученные в результате подсчета данные обрабатывали с использованием компьютерной программы SPSS 7.5 for Windows («IBM Analytics», США). Рассчитывали среднюю арифметическую величину с ее предельными отклонениями и среднеквадратичную ошибку. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова — Смирнова. При статистической обработке для оценки достоверности различий средних значений между группами использовались следующие непараметрические критерии: U-критерий Манна—Уитни, Н-критерий Краскела—Уоллиса. При отсутствии нормального распределения данных использовали непараметрический критерий F. Wilcoxon (Statistical methods for research workers) с уровнем значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Мы оценивали операционный материал 78 (65,5%) мужчин и 41 (34,4%) женщины в возрасте от 26 до 67 лет (средний возраст — 46,5 года). Количество обнаруженных злокачественных новообразований носоглотки, учитывая их гистологический вариант, сопоставлены с данными специализированной литературы и приведены в табл. 1.

Таблица 1. Злокачественные новообразования носоглотки в зависимости от гистологического варианта (в %)

Размер опухолей носоглотки варьировал от 1,0 см (n=18; 15%) и 2,0 см (n=87; 73,1%) до 3,0 см (n=14; 11,7%) в диаметре. Опухоли светло-желтого цвета, с участками кровоизлияний (рис. 1).

Рис. 1. Пациент В., 36 лет. Макроскопическая картина опухоли носоглотки (стрелки).
Большинство новообразований были среднего размера (≤2,0 см), соответствовали недифференцированной НФК (n=76).

Микроскопическое описание опухолей. Образцы с недифференцированной НФК (n=97). В препаратах: фрагменты злокачественного новообразования с массивными полями некроза и кровоизлияния. На всем протяжении опухолевого ареала определяются два вида клеточных популяций. Одни клетки — синцитиальные (по типу Regaud), другие — эпителиоидные, с четкими краями (по типу Schminke), с 2—3 хорошо выраженными ядрышками; фигур митоза ≥50/10 в полях зрения (рис. 2).

Рис. 2. Пациент В., 36 лет. Микроскопическая картина недифференцированной назофарингеальной карциномы. Стрелками указаны зоны кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином. а — ув. 10, б — ув. 20.
При ИГХ-исследовании в атипичных клетках были выявлены следующие реакции: диффузная положительная на Pan-cytokeratin (цитолемма, ve+/3), СК 5/6 (цитоплазма, ve+/3), EBV (цитолемма, ve+/2); отрицательные — CK7 (ve–), CK19 (ve–), p16 (ve–) (рис. 3 а).
Рис. 3. Новообразования носоглотки. Иммуногистохимическое исследование (доокрашивание ядер гематоксилином). а — недифференцированная НФК, Pan-cytokeratin (ve+/3); б — плоскоклеточный рак, СК 5/6 (ve+/3); в — диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома CD45 (ve+/3). Положительная реакция (стрелки), ув. 40.

Диффузная крупноклеточная В-лимфома (n=18). Опухолевый инфильтрат представлен крупными неопластическими лимфоидными клетками, множеством малых лимфоцитов и единичными гистиоцитами. При ИГХ-исследовании в опухолевых клетках обнаружено положительное окрашивание цитолеммы с антителами к CD20 (ve+/3), что может свидетельствовать о В-клеточной дифференцировке (рис. 3, б). Отрицательные реакции на CD3 (ve–) исключают Т-клеточную лимфому, а на СК 5/6 (ve) — плоскоклеточную природу опухоли. Кроме того, лимфоидные клетки были иммунонегативными на EBV (ve–).

Неороговевающая плоскоклеточная НФК (n=1) представляла собой опухолевый узел с тенденцией к гнездообразованию с хорошо очерченными границами и зонами комедонекрозов, без десмопластической реакции стромальных структур. Раковые клетки почти веретеновидной формы с гиперхромными ядрами и едва заметными ядрышками демонстрируют положительные ядерные и цитоплазматические ИГХ-реакции с антителами к СК 5/6 (ve+/3) и p16 (ve+/2) (рис. 3, в) и отрицательную на EBV (ve–). Выявленные реакции имеют важное значение при обнаружении метастазов изучаемого рака в лимфатических узлах ротоглотки.

Меланома носоглотки (n=2) характеризуется узловой пролиферацией меланинсодержащих (пигментных) атипичных клеток в собственной пластинке с фокальным поражением эпителиально-субэпителиального сочленения. Ядра этих клеток — плеоморфные, гиперхромные, с хорошо различимыми ядрышками. Также были обнаружены гигантские опухолевые клетки с фигурами патологических митозов. Многослойный плоский неороговевающий эпителий с гиперпластическими изменениями и изъязвлениями. Иммуногистохимическое исследование подтвердило меланоцитарное происхождение пролиферирующих опухолевых клеток. Таким образом, один из основных маркеров клеток-меланоцитов — HMB-45 — показал диффузное положительное цитоплазматическое иммуномечение в опухолевых клетках. Интенсивность иммуноокрашивания отличалась в разных частях опухоли, подчеркивая области умеренной интенсивности HMB45 (ve+/2), чередуя их с зонами выраженного маркирования HMB45 (ve+/3). Мезенхимальный маркер Vimentin и нейральный S-100 также показали диффузную позитивную цитоплазматическую ИГХ-реакцию в клетках опухоли (ve+/3). В отличие от перечисленных маркеров цитоплазматическое иммуноокрашивание на меланин было фокально положительным — Melan A (ve+/2). На антитела к СК 5/6 (ve–) и EBV (ve–) маркирование было иммунонегативным.

Рабдомиосаркома носоглотки (n=1). Опухолевые клетки — крупные, почти овальной или веретеновидной формы с сильно эозинофильной цитоплазмой, обладающие выраженной пролиферативной активностью и местами образующие альвеолярные структуры Часть клеток — многоядерные, богатые гликогеном (PAS-положительные). В клетках опухоли визуализируется положительное цитоплазматическое ИГХ-окрашивание на белок промежуточных филаментов саркомеров — Desmin (ve+/3) и отрицательное — на СК 5/6 (ve–) и EBV (ve–).

НФК образована клетками эпителиальной выстилки носоглотки. Кроме эпителиальных клеток, недифференцированные НФК содержат много клеток лимфо- и иммунопоэза, особенно лимфоцитов. В связи с этим целесообразно использовать термин «лимфоэпителиома» носоглотки. Однако наличие лимфоцитов в опухолевом узле, как правило, не влияет на выбор тактики лечения [12—14]. Наличие лимфоцитарной инфильтрации, возможно, послужит началом разработки новых методов лечения НФК, так как лимоциты могут пытаться «отторгнуть» злокачественное образование, особенно у детей [15, 16].

Нами была проведена дифференциальная диагностика НФК с другими злокачественными новообразованиями носоглотки, которая отражена в таблице иммунофенотипирования (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциально-диагностический алгоритм гистологических типов новообразований носоглотки (доля ИГХ-позитивных клеток, в %)
Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику с другими назофарингеальными опухолями, например с лимфомой (неходжкинской), аденокарциномой (из слизистых желез подслизистой оболочки) и лимфоидным кистозным раком (из малых слюнных желез носоглотки). Последние виды рака чаще встречаются в полости носа или ротовой полости [13—15].

Проведенное ретроспективное исследование показало, что среди опухолей носоглотки часто встречаются недифференцированная назофарингеальная карцинома (81%) и диффузная крупноклеточная В-лимфома (15%). Недифференцированная назофарингеальная карцинома при иммуногистохимическом исследовании демонстрирует коэкспрессию маркеров на вирус Эпштейна—Барр, Pan-cytokeratin и СК 5/6.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1, 2e-mail: dr.dga@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8447-2600

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail