Принятые сокращения:

ХБП — хроническая болезнь почек

БОР — бранхио-оторенальный синдром

ЗПН — заместительная почечная терапия

СРНС — стероидустойчивый нефротический синдром

тХПН — терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

ВАРМС — врожденная аномалия развития мочевыделительной системы

ЭСО — экссудативный средний отит

Раннее выявление нарушений слуха у детей, страдающих хронической болезнью почек (ХБП), чрезвычайно важно, поскольку такие пациенты уже являются инвалидами и имеют ограничения в жизнедеятельности.

В силу тяжести течения ХБП все диагностические, терапевтические и реабилитационные мероприятия направлены на сохранение и поддержание функций почек и других жизненно важных органов и систем, поэтому выявление нарушений слуха у детей с такой тяжелой патологией происходит не всегда своевременно [1].

Факторами риска, способствующими развитию тугоухости у детей с ХБП, являются осложнения и/или проявления самого заболевания, а также побочное действие от проводимой терапии и терапии осложнений.

Поражение слухового анализатора при хронической почечной патологии может быть приобретенным. Ряд тяжелых инфекционных заболеваний с полиорганной недостаточностью способен приводить к тугоухости и нарушениям функции почек. Изменения слуха при ХБП могут быть и генетически ассоциированными (по данным разных авторов, у 22—35% всех детей с патологией почек). Известны синдромы, связанные с ранним проявлением патологии почек и тугоухости/глухоты. Наиболее часто встречаются синдромы, сочетающие раннее проявление патологии почек и тугоухости/глухоты, — синдром Альпорта, бранхио-оторенальный (БОР) синдром, дистальный тубулярный ацидоз, реже — синдром Шарко—Мари—Тута, синдром Мукле—Веллса, Альстрем-синдром и др. Существует генетически детерминированный стероидустойчивый нефротический синдром (СРНС) и определены 6 мутаций гена биосинтеза коэнзима Q10 в гомозиготном состоянии, каждая из которых связана с ранним проявлением синдрома и сенсоневральной тугоухости/глухоты [1—3].

Известен ряд анатомических и физиологических сходств между нефроном почки и сосудистой полоской улитки. На ультраструктурном уровне обнаружено, что нефрон и улитка состоят из эпителиальных структур, тесно контактирующих с питающими их сосудами. Некоторые исследователи указывают на антигенное сродство между структурами почечного клубочка и сосудистой полоски улитки. Аналогичен механизм активного транспорта жидкости и электролитов, осуществляющийся посредством сосудистой полоски улитки и клубочка нефрона.

У пациентов с ХБП, которые не получают заместительной почечной терапии (ЗПТ), отмечена тенденция к гиперкалиемии. Продолжительное воздействие на наружные волосковые клетки органа Корти высоких концентраций калия может быть причиной их гибели. В случае, если пациент находится на диализе, этот ионный дисбаланс можно контролировать. M. Wigand и соавт. [4] отмечали наличие зависимости между снижением клубочковой фильтрации и концентрацией натрия в плазме, с одной стороны, и снижением слуха — с другой. С развитием гипонатриемии во время гемодиализа некоторые исследователи связывали возникающие у 87% больных с острой почечной недостаточностью и ХБП расстройства слуха на уровне улитки [5]. В то же время исследования другой группы ученых показали, что у пациентов, которые находились на программном гемодиализе, отмечено снижение слуха после завершения сеанса диализа даже при нормальной концентрации натрия в плазме. Поэтому характер электролитных изменений во внутреннем ухе при ХБП, в том числе под влиянием ЗПТ, нуждается в тщательном изучении. Именно ионные различия по обе стороны рейсснеровой мембраны улитки определяют микроэлектрические явления в органе Корти, которые обеспечивают высокую чувствительность слухового рецептора. Известны также схожие фармакологические влияния и патологические изменения, выявленные на ультраструктурном уровне в почке у пациентов с ХБП и улитке при сенсоневральной тугоухости [6, 7].

При ХБП вследствие потери функций почек происходит накопление уремических токсинов, развиваются нарушения электролитного состава крови, метаболический ацидоз; задержка жидкости, фосфатов, нарушения метаболизма витамина D, недостаток эритропоэтина. Поэтому при ведении пациентов с ХБП независимо от причины все лечебные мероприятия направлены на коррекцию трофологического статуса, артериальной гипертензии, нефрогенной анемии, метаболического ацидоза, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, а также поддержание и замещение утраченной функции почек.

ХБП на ранних стадиях — это состояние, которое без соответствующего лечения приводит к терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), требующей ЗПТ — гемодиализа либо перитонеального диализа с последующей трансплантацией почки, либо додиализной трансплантации [8—10].

При лечении ХБП используют цитостатики и петлевые диуретики, известные своим ототоксическим влиянием на внутреннее ухо, гуманизированные моноклональные антитела (экулизумаб). После трансплантации почки всем детям назначают пожизненную иммуносупрессивную терапию (микофенолатамофетил, циклоспорин А, програф, адваграф, азатиоприн, преднизолон), причем каждому ребенку подбирают индивидуальную схему лечения, состоящую из комбинации разных препаратов.

К сожалению, у 80—90% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, развивается диализный перитонит, повторяющийся у некоторых из них до 8—10 раз. В лечении этого осложнения применяют аминогликозиды, что повышает вероятность их ототоксического действия. При этом известно, что классический тип аминогликозидной тугоухости ассоциирован с точечной мутацией А1555G митохондриальной ДНК в гене 12S рибосомальной РНК. Таким образом, возникает необходимость в изменении и/или уточнении роли антибиотиков группы аминогликозидов в генезе нарушений слуха [11].

Цель исследования — изучить состояние слуховой функции у детей с ХБП.

С декабря 2016 г. по настоящее время совместно со специалистами Московского городского детского Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира» ДЗМ мы наблюдаем 62 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет (37 мальчиков и 25 девочек) с разными стадиями ХБП. 49 (79%) больных получают ЗПТ: 40 из них — перитонеальный диализ, 9 — гемодиализ, 13 (21%) детям ЗПТ не проводится, 7 (11%) пациентам, ранее получавшим перитонеальный диализ, выполнена пересадка почки. Все результаты представлены после статистической обработки с использованием сравнения производных величин.

Жалобы со стороны ЛОР-органов предъявляли 11 пациентов: 5 — на двустороннюю глухоту, 1 девочка — на одностороннее снижение слуха, 4 — на двустороннее снижение слуха, 2 — на затруднение носового дыхания.

При осмотре выявлена патология ЛОР-органов у 16 пациентов: хронический компенсированный тонзиллит — у 3, искривление носовой перегородки — у 3, гипертрофия носоглоточной миндалины — у 3, гипертрофия небных миндалин — у 2, экссудативный средний отит (ЭСО) — у 2. Аномалия развития ушных раковин, околоушные свищи и свищи в области шеи — у 3 детей с БОР-синдромом.

У 6 из 16 детей в анамнезе энцефалопатия смешанного генеза с задержкой психоречевого развития (ЗПРР), у 1 — ЗПРР без энцефалопатии, у 2 — односторонний гемипарез. У всех пациентов отмечены тенденция к неконтролируемой артериальной гипертензии и метаболическому ацидозу, электролитные изменения крови, азотемия; у некоторых детей — нефрогенная анемия и вторичный гиперпаратиреоз.

Всем обследованным после сбора анамнеза, выявления жалоб у пациентов и их родителей, клинического осмотра ЛОР-органов была проведена регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) как скрининговое исследование слуха. Детям с незарегистрированной ЗВОАЭ проводилось расширенное аудиологическое исследование слуха, которое включало тональную пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

ЗВОАЭ не была зарегистрирована у 17 (27%) обследованных, среди них преобладали мальчики (12). Все дети находились на разных этапах коррекции синдромов ХБП (несколько детей в 1—4-й дни госпитализации, некоторые в процессе лечения либо перед выпиской). У 14 пациентов причиной развития и прогрессирования ХБП явились врожденные пороки развития мочевыделительной системы, у 3 детей — перенесенный гемолитико-уремический синдром. 14 детей получали перитонеальный диализ и у 12 из них в анамнезе были диализные перитониты, 3 — гемодиализ. 6 детей перенесли трансплантацию почки, причем 1 ребенок был после повторной пересадки почки.

При расширенном аудиологическом обследовании у 13 (21%) детей нами диагностированы нарушения слуха различного характера: у 2 — двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени, у 2 — двусторонняя смешанная тугоухость II степени, у 4 — двусторонняя сенсоневральная тугоухость различных степеней, у 5 — двусторонняя глухота.

Четверо детей с диагностированной двусторонней глухотой перенесли трансплантацию почки. Для слуховой реабилитации всем указанным пациентам была выполнена кохлеарная имплантация (КИ). Одному пациенту 2 лет с БОР-синдромом и врожденной двусторонней глухотой проведено оперативное лечение по поводу жаберных фистул, планируется К.И. Детям с двусторонней сенсоневральной тугоухостью разной степени назначено бинауральное слухопротезирование цифровыми слуховыми аппаратами.

Ребенку с БОР-синдромом и двусторонней смешанной тугоухостью II степени выполнены двусторонняя оссикулопластика, иссечение околоушных свищей, отопластика справа. 3 детям с двусторонней смешанной и кондуктивной формами тугоухости выполнена аденотомия.

Сравнительный анализ данных выявил, что нарушения слуха чаще проявляются при проведении ЗПТ детям с тХПН, находящимся на перитонеальном диализе, и у больных с пороками развития почек (агенезия, гипогенезия, дисплазия) и врожденными аномалиями развития мочевыделительной системы (ВАРМС), а также пациентов после трансплантации почки. Частота и степень потери слуха возрастают с увеличением длительности проведения диализа. Сопутствующая неврологическая патология усугубляет проблему слуха.

Электролитный дисбаланс, гипертония, протеинурия и азотемия у пациентов с ХБП, по-видимому, оказывают кумулятивный эффект на рецепторный аппарат улитки и способствуют гибели волосковых клеток. Аналогичный механизм активного транспорта жидкости и электролитов, который осуществляется посредством stria vascularis улитки и клубочка нефрона, может быть причиной подобного влияния генетических факторов и аналогичных лекарственных воздействий на почку и улитку.

Таким образом, у 21% детей с ХБП диагностированы тугоухость и глухота, которые дополнительно значительно ухудшили состояние каждого ребенка и снизили его социальную адаптацию.

1. Нарушение слуха у больных с ХПН обусловлено тяжестью и длительностью заболевания, вероятно, генетически детерминировано и проявляется преимущественно у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и с пересаженной почкой, с пороками развития почек, ВАРМС и множественными дисфункциями со стороны других органов и систем.

2. Среди этиологических факторов тугоухости ведущими, по-видимому, являются высокие дозы иммунодепрессантов (пациенты после трансплантации почки) и, вероятно, аминогликозиды.

3. Терапия кондуктивной тугоухости у больных ХБП является эффективной. Пациенты с сенсоневральной тугоухостью нуждаются в дополнительном диспансерном наблюдении и коррекции потери слуха средствами слухопротезирования.

4. Нарушения развития речи (кроме случая врожденной глухоты) и энцефалопатия связаны с токсическим поражением ЦНС, вызванным основным заболеванием.

Своевременное выявление нарушений слуха значительно повысит качество жизни детей с ХБП. Им необходимо проводить скрининговое аудиологическое обследование 2 раза в год. Следует назначать медико-генетическое консультирование с взятием генетического анализа на известную мутацию А1555G у больных с тХПН, находящихся на перитонеальном диализе. Необходимо обращать особое внимание на детей с ХБП и диагностированными синдромами, сочетающими тугоухость и патологию почек, у которых на момент обследования не обнаружено нарушение слуха, поскольку проявление тугоухости при том или ином синдроме может быть связано с временными законами генной экспрессии.

Поиск предрасположенности к развитию тугоухости и причины развившейся глухоты у детей с ХБП, а именно выявление молекулярно-генетических маркеров и фенотипических особенностей — важный этап в диагностическом алгоритме выявления тугоухости у больных ХБП.

Только совместная работа оториноларингологов, сурдологов и врачей детской практики разных специальностей (педиатры, нефрологи, урологи, генетики и др.) может обеспечить раннее выявление тугоухости у детей с ХБП, что предупредит развитие их инвалидизации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: victoria.barylyak@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-8051-4559