В настоящее время ринопластика (РП) по-прежнему занимает одну из лидирующих позиций в структуре эстетических операций. В то же время сложность ее выполнения ни у кого не вызывает сомнений [1—3]. Во многих случаях при РП проводится широкая отслойка кожно-мышечно-апоневротического слоя в области наружного носа с переходом на верхнюю челюсть и иссечение избытков костно-хрящевого остова носа. Такое повреждение неизбежно сопровождается развитием выраженной местной реакции, обусловленной нейрогуморальными факторами, которая морфологически проявляется комплексом изменений, описываемых как альтерация, экссудация и пролиферация [4].

В этот период у пациентов отмечается нарастающий отек мягких тканей наружного носа и прилегающих областей лица, проявляющийся увеличением объема тканей и изменением их физико-механических свойств. После уменьшения отека отмечается снижение чувствительности и появляются подкожные уплотнения в области наружного носа, что даже при безупречной технике операции не оправдывает ожиданий пациентов как в краткосрочной «эстетической» перспективе, так и впоследствии, когда поврежденные собственные ткани замещаются на грубую соединительную с формированием стойкого рубца [4].

Такая ситуация может быть связана с несколькими причинами, одними из которых являются неправильное ведение послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями врача, поскольку для большинства пациентов в силу различных социальных причин естественные сроки заживления оказываются малоприемлемыми и практически всегда возникает острая необходимость более скорого восстановления внешности.

В связи с этим становится очевидной важность соблюдения алгоритма послеоперационного ведения пациентов, которым выполняется РП, и его оптимизация с целью уменьшения сроков реабилитации и более быстрого достижения конечного эстетического результата.

Перечисленные моменты крайне скудно представлены в доступной литературе и, как правило, не являются научно обоснованными, поскольку основаны на субъективном восприятии исследователя о динамике послеоперационных изменений мягких тканей наружного носа вследствие ринопластики, что не позволяет выработать четкие рекомендации по ведению данного периода.

Цель исследования — совершенствование послеоперационного ведения пациентов после РП.

Основу работы составили результаты РП 374 пациентов (286 женщин и 88 мужчин), проведенной в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г. Возраст пациентов составил от 18 до 58 лет (средний возраст — 36±8,62 года). Первичная операция была выполнена 218 пациентам, повторная коррекция — 156.

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам выполнена закрытая РП, 16 (4,3%) с дефектами рубца колумеллы после первичной операции — открытая. У 318 (85%) пациентов по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно выполнена септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин.

Важным заключительным этапом операции являлось наложение полосок пластыря, удерживающих кончик носа в нужном положении, и поверх них — носовой шины, которая, помимо сохранения формы носа, позволяла сдерживать нарастание отека мягких тканей.

После операции ведение пациентов предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в домашних условиях. Однако не все из них по разным причинам смогли соблюсти рекомендованный послеоперационный режим, благодаря чему сформировались две группы пациентов: основная (ОГ) — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась разработанная методика послеоперационной реабилитации, и сравнения (ГС) — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась.

В условиях стационара в течение 1—3 сут все пациенты соблюдали полупостельный режим с приподнятым положением головы.

С целью профилактики кровотечения, развития гематом и значительного послеоперационного отека в первые 4 ч проводилась местная гипотермия, предусматривающая охлаждение наружного носа. Назначались анальгетики, а при выраженном интраоперационном кровотечении — гемостатическая терапия.

Тампоны с антибактериальной мазью оставляли в полости носа на 1—2 сут.

Фиксирующую наружную шину (шина Денвера) снимали через 10—12 сут, но при этом в ОГ каждые 2—3 дня проводили коррекцию ее положения с целью максимальной компрессии мягких тканей в условиях нарастающего отека, а также для коррекции формы носа, которая могла меняться в результате того или иного смещения. В ГС наружную шину снимали также через 10—12 сут, а ежедневная коррекция ее положения не проводилась.

Туалет полости носа у всех пациентов осуществляли по необходимости — при наличии крупных корок. С этой целью использовали мягкие носовые ватники, смоченные в растворе деконгестанта. Однако в большинстве случаев пациентам помогало самостоятельное орошение полости носа физиологическим раствором и закапывание масляных капель. Таким образом, для ухода за полостью носа после коррекции внутриносовых структур не требовалось применение металлических отсосов и другого инструментария, которые могли бы дополнительно травмировать слизистую оболочку.

На 3-и сутки для максимального уменьшения отека мягких тканей наружного носа и улучшения микроциркуляции в них в основной группе проводился ряд физиотерапевтических методов: микротоковый лимфодренаж, воздействие магнитолазера, а также фонофорез с лекарственными веществами.

Микротоковый лимфодренаж или воздействие импульсных токов малой силы высокой частоты (режим лимфодренажа) проводили на аппарате Vitality («Тереза Эстетик», Россия) на 2—4-е сутки после операции. Кратность данного физиотерапевтического воздействия составляла три процедуры с перерывом 2—4 дня, что, как правило, соответствовало 3—4, 5—6 и 8—10-м суткам. Воздействие осуществляли на область век, носа и верхней челюсти по направлению к передним ушным лимфатическим узлам.

Целью лимфодренажа являлось выведение жидкости и продуктов обмена из межклеточного пространства, а также улучшение циркуляции лимфы. В результате проведения этого воздействия отек лица и наружного носа существенно уменьшался уже к 5—6-м суткам.

При появлении выраженных гематом в окологлазничной клетчатке микротоковый лимфодренаж дополняли воздействием лазерного аппарата Милта («Айр Комфорт», Россия) по 2 мин с каждой стороны мощностью 50 мВт при частоте 150 Гц неконтактно на расстоянии 2—5 мм от поверхности лица. Показаниями к его применению служило также наличие выраженного раздражения от полосок пластыря. Кратность процедур, как правило, определялась индивидуально и обычно составляла 2—3 процедуры. Данное устройство являлось комбинированным и, помимо лазерного, позволяло осуществить инфракрасное, магнитное и световое воздействие, что в комплексе существенно расширяло возможности физиотерапии после РП, позволяя стимулировать рост новых здоровых клеток, мобилизовать местный иммунитет, ускорить обмен веществ и оказать обезболивающее действие.

После окончания курса лимфодренажа и лазертерапии с целью уменьшения избыточного рубцевания проводился ультрафонофорез с гидрокортизоном или ферменколом (аппарат Health Beauty NS-202, NEO, КНР): 2—3 процедуры 2—3 раза в неделю.

После снятия шины Денвера с целью сохранения новой формы носа в условиях начинающегося процесса рубцевания пациентам рекомендовалась фиксация наружного носа полосками пластыря на ночь еще в течение 2 нед.

Для облегчения отделения корочек со слизистой оболочки рекомендовали в течение 2—3 мес закапывать в нос масляные капли (персиковое, абрикосовое масло и др.), использование домашних увлажнителей воздуха, ограничение ношения очков и активных физических нагрузок в течение месяца.

Для оценки эффективности предложенного алгоритма послеоперационного ведения пациентов был необходим сравнительный анализ динамики отека мягких тканей наружного носа и прилегающих частей лица в различные периоды после ринопластики.

Поскольку в настоящее время не существует общепринятого количественного способа определения данного параметра, его оценивали с использованием метрических данных. С этой целью сантиметровой лентой измеряли расстояние между двумя фиксированными точками, подверженными максимальным флогистическим изменениям в результате ринопластики:

Расстояние 1 — между передним краем (основание козелка) отверстия наружного слухового прохода и серединой основания ноздри с той же стороны.

Расстояние 2 — между медиальными углами глаз.

Расстояние 3 — между двумя наиболее выпуклыми точками лобных отростков верхней челюсти, в области верхнелатерального края грушевидных отверстий (см. рисунок).

Соответствующие измерения правой и левой стороны (расстояние 1) суммировались и делились на 2.

Указанные измерения в ОГ проводили сразу после операции (на операционном столе) и затем на 3—4, 10—12 и 30—35-е сутки. В ГС, учитывая более редкие визиты к врачу в послеоперационном периоде, аналогичные измерения проводились только на 10—12-е и 30—35-е сутки.

С целью получения интегрального количественного показателя динамики послеоперационного отека мягких тканей лица использовали модифицированную формулу, применяемую для оценки выраженности противовоспалительного действия антифлогистических препаратов и позволяющую определить параметр, называемый показателем динамики отека (ПДО) [4]:

ПДО=(Ct–Co)/Co·100%,

где Co — исходное расстояние между фиксированными точками, Ct — расстояние между фиксированными точками в момент t.

Учитывая наличие трех измерений, определяли ПДО 1, 2 и 3.

Использование этого коэффициента позволяло не учитывать различные анатомические варианты строения лиц у пациентов, исходные различия которых могли повлиять на измеряемые параметры.

В ОГ максимальный отек мягких тканей носа и лица отмечался на 3—4-е сутки после операции, в дальнейшем он постепенно уменьшался и к 30—35-м суткам достоверные различия по сравнению с соответствующими показателями сразу после операции отсутствовали (р>0,05).

В ГС динамика уменьшения отека была менее выраженной и к 30—35-м суткам все еще сохранялись достоверные различия изучаемых параметров по сравнению с данными, полученными сразу после операции (р>0,05).

Анализ динамики изучаемых параметров позволил выделить две фазы течения послеоперационного периода: фазу максимального нарастания отека с момента проведения операции и до 5 сут (по результатам измерений в ОГ) и фазу интенсивного снижения отека в период с 5—6-х суток по 30—35-е сутки. Это соответствует данным, полученным ранее К.Е. Авдошенко и соавт. [4] при изучении течения раневого процесса после круговой подтяжки лица. В результате широкой мобилизации кожно-мышечно-апоневротического слоя, покрывающего наружный нос и прилежащие части лица, выраженный отек достигает максимума к 4—5-м суткам послеоперационного периода. В дальнейшем до 30—35 сут происходит его сокращение, однако по сравнению с круговой подтяжкой лица этот процесс происходит интенсивнее в среднем на 80% по сравнению с максимально наблюдаемым приращением (в случае круговой подтяжки лица — на 50%).

Отсутствие данных об уровне отека мягких тканей лица у пациенток ГС на 3—4-е сутки не позволило в полной мере провести сравнительный анализ между группами. Этому способствовали и исходные различия средних величин параметров лица у пациентов, составляющих ту или иную группу, поскольку рандомизация на группы проводилась только по признаку соблюдения режима послеоперационного ведения.

В связи с этим единственной возможностью проведения сравнительного анализа между группами было использование интегрального количественного показателя ПДО, на который не влияли исходные средние различия параметров лица в анализируемых группах (см. таблицу).

По результатам анализа ПДО, более интенсивное уменьшение отека установлено в ОГ по всем трем измерениям, что было статистически достоверно (р>0,05). В ГС также отмечено снижение показателя, однако эти изменения были менее выраженными, что, по нашему мнению, было связано с несоблюдением рекомендованного режима послеоперационного периода.

1. Соблюдение предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода, включающего в себя частые визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведения ряда физиотерапевтических воздействий, позволяет существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации.

2. Достоверная оценка динамики послеоперационного отека мягких тканей наружного носа и прилегающих частей лица как результата проведения РП возможна с применением интегральных показателей, каким является ПДО.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: doctigran@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-9164-6282