Холестеатома среднего уха — образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины периматриксом. Деструктивная сущность холестеатомы обусловлена как ее пассивным ростом, так и ферментативной активностью периматрикса, приводящими к резорбции окружающих костных структур и как следствие к развитию тяжелых витальных осложнений. Полиморфизм клинической картины вынуждает оперирующего хирурга принимать субъективное решение относительно наиболее подходящей хирургической тактики в каждом конкретном случае для достижения оптимальных целей — полной элиминации патологического субстрата с последующей анатомической и функциональной стабилизацией. Четкое представление о патогенезе заболевания, возможных путях его распространения и особенностях клинического поведения различного типа холестеатомы могут значительно облегчить выбор способа операции, оптимизировать результаты, избежать осложнений, в том числе в виде рецидива процесса.

Цель настоящего исследования — анализ клинических особенностей и результатов хирургического лечения пациентов с различными типами приобретенной холестеатомы среднего уха.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и хирургических протоколов 437 пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха, прооперированных первично одним или двумя хирургами на базе отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» и отделения оториноларингологии ГОБУЗ «Мурманская ОКБ им. П.А. Баяндина» с 01.01.10 по 31.12.16. Предоперационное обследование включало стандартное общеклиническое, оториноларингологическое и радиологическое тестирование, в том числе компьютерную томографию височных костей высокого разрешения и по показаниям магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастным усилением и неэхопланарную диффузно-взвешенную МРТ (ДВМРТ). На основании данных отомикроскопии определяли тип холестеатомы натянутой части барабанной перепонки по классификации М. Tos, Т. Lau, Н. Sudhoff [1—3]. Операции выполнялись под эндотрахеальной анестезией через заушный разрез трансмеатальным, трансмастоидальным или комбинированным доступом под контролем операционного микроскопа, в ряде случаев с эндовидеоскопической поддержкой и записью хода операции с использованием HD-камеры, интраоперационным мониторингом лицевого нерва. Средний период послеоперационного наблюдения с активным вызовом пациента к оперирующему хирургу не менее одного раза в год составил 41 мес (от 12 до 72 мес). Послеоперационное обследование включало отомикроскопию, аудиологическое тестирование, МСКТ височных костей, МРТ головного мозга с контрастным усилением и ДВМРТ по показаниям. Оценка клинических до- и послеоперационных данных и хирургических находок легла в основу настоящей работы.

Критерии включения в исследование: приобретенная холестеатома среднего уха. Критерии исключения: врожденная холестеатома, другая локализация холестеатомы, первичные операции, ранее выполненные в других клиниках.

Первичные параметры изучения: тип приобретенной холестеатомы среднего уха и ее распространение.

Последующие параметры изучения: состояние оссикулярной цепи, функциональные результаты оперативного лечения, частота формирования рецидива заболевания.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Значение коэффициента достоверности р<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты дооперационной отомикроскопии обнаружили незначительное преобладание пациентов с аттикальным типом приобретенной холестеатомы — 53,3%. Среди 204 пациентов с холестеатомой натянутой части барабанной перепонки в большинстве случаев выявлена первичная ее форма (187 больных, 91,7%), при этом холестеатома синуса и собственно натянутой части встречалась приблизительно с равной частотой: 49,0 и 42,6% соответственно.

Изучение результатов предоперационного радиологического обследования и хирургических протоколов показало высокий процент распространения патологического процесса за пределы точки первоначального роста при всех типах холестеатомы (табл. 1).

Данные о состоянии оссикулярной цепи при разных типах холестеатомы отражены в табл. 2.

Табл. 3 отражает

Неблагоприятный морфологический результат в виде рецидива холестеатомы (резидуальной и рекуррентной), выявлен в 68 (15,6%) случаях (табл. 4).

В зависимости от точки первоначального роста М. Tos, Н. Sudhoff и Т. Lau [1—3] разделяли первичную приобретенную холестеатому на два типа: холестеатому расслабленной части (аттикальный тип) и холестеатому натянутой части (мезотимпанальный тип).

Аттикальная холестеатома формируется за счет ретракции/перфорации расслабленной части барабанной перепонки. В зависимости от направления роста холестеатомного мешка она может быть латеральной, задней и передней. Локализованная латеральная холестеатома аттика может быть успешно удалена путем рутинной трансканальной аттикотомии (6% пациентов в нашем исследовании). Экспансия процесса в сторону адитуса и антрума приводит к необходимости расширения объема операции для визуализации границ холестеатомного мешка. Расширенная аттикотомия в сочетании с кортикальной мастоидэктомией либо модифицированная операция Бонди в большинстве случаев позволяют полностью удалить патологический субстрат и сохранить дооперационный уровень слуха у больных с интактной оссикулярной цепью. Задняя аттикальная холестеатома может распространяться как в сторону сосцевидной полости, так и в тимпанальный отдел, вызывая деструкцию оссикулярной цепи, преимущественно наковальни, что наблюдалось почти у 85% больных с таким видом холестеатомы. Передняя холестеатома расслабленной части, поражая медиальный аттик, способна проникать в переднее молоточковое пространство и надтубарный карман с возможным поражением протимпанума (34,5% случаев в нашем исследовании). Для санации этого отдела, помимо удаления части оссикулярной цепи, необходимо резецировать поперечный гребень с его медиальной ножкой, складку и, в ряде случаев, сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку [4].

Мезотимпанальная холестеатома подразделяется на два подвида: холестеатому синуса с первичной ретракцией задневерхнего квадранта натянутой части барабанной перепонки и холестеатому собственно натянутой части с первичной ретракцией всего натянутого отдела.

Холестеатома синуса формируется из задневерхней ретракции/перфорации натянутой части барабанной перепонки и первично поражает стапедиальную нишу и тимпанальный синус, что объясняет высокую частоту деструкции суперструктур стремени (42% случаев) и необходимость тщательной ревизии ниши окна преддверия и синусов ретротимпанума. Удаление костного массива задней стенки наружного слухового прохода до уровня канала лицевого нерва, рассечение сухожилия стремени (при его наличии), удаление пирамидального отростка дают хороший обзор стапедиальной ниши и тимпанального синуса при малых его размерах. При глубоком тимпанальном синусе удаление костного массива нисходящего отдела канала лицевого нерва со стороны тимпанальной полости, резекция шиловидного комплекса и видеоэндоскопическая поддержка позволяют полностью элиминировать холестеатомный матрикс трансканально с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. В ряде случаев при заднемедиальном распространении тимпанального синуса по отношению к каналу лицевого нерва мы использовали смешанный доступ, когда трансмастоидально удалялась костная ткань в треугольнике, ограниченном спереди каналом лицевого нерва, сзади сверху — горизонтальным полукружным каналом, сзади снизу — задним полукружным каналом [5, 6].

Холестеатома собственно натянутой части развивается из ретракции/перфорации всей натянутой части, охватывающей как нижнюю, так и переднюю часть тимпанальной мембраны. В большинстве случаев холестеатомный матрикс выстилает всю тимпанальную полость, включая гипотимпанум и тубарное устье. Впоследствии холестеатома может распространяться по направлению к переднему аттику, захватывая переднее молоточковое пространство и надтубарный карман (18,4% случаев), и заднему аттику и далее в полость сосцевидного отростка (17,2% больных).

У 3 пациентов с первичной приобретенной холестеатомой среднего уха отмечалось распространение процесса на каменистую часть височной кости. У 2 из них холестеатома переднего молоточкового пространства вызвала деструкцию костной стенки в области коленчатого узла и через лабиринтный отдел лицевого нерва врастала в область верхушки пирамиды. У одного больного холестеатомный матрикс проникал в каменистый отдел через хорошо пневматизированные гипотимпанальные клетки [6].

Вторичная холестеатома натянутой части формируется за счет роста эпидермиса с краев перфорации тимпанальной мембраны на ее внутреннюю поверхность. Еще Т. Palva и соавт.[7] и М. Wayoff и соавт. [8] описали процессы эпидермизации тимпанальной полости за счет миграции эпителия с краев перфорации барабанной перепонки. Исследования Y. Yamamoto и соавт. [9] определили три отомикроскопических критерия, характерные для вторичной холестеатомы натянутой части: центральная перфорация утолщенной барабанной перепонки с тупыми краями, продолжающаяся эпителиальная инвазия с краев перфорации на внутреннюю поверхность тимпанальной мембраны, отсутствие адгезии непосредственно между мембраной и промонториумом. Согласно этим критериям, мы выделили 17 пациентов с вторичной приобретенной холестеатомой натянутой части барабанной перепонки. Главной хирургической находкой у всех больных явилось присутствие тимпаносклеротического процесса той или иной степени выраженности и локализации, что подтверждает ранее проведенные исследования о значении тимпаносклероза как проводника роста холестеатомного матрикса [9—11]. По результатам настоящей работы лишь у 3 (17,6%) из 17 больных вторичная холестеатома ограничивалась только промонториальной стенкой без вовлечения окружающих структур. В остальных случаях эпидермис поражал сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, которое служило каркасом для дальнейшего распространения холестеатомы. Это обусловливает необходимость резекции сухожилия в ходе операции для предотвращения развития рецидива заболевания. Помимо этого, мы отмечали рост холестеатомы медиальнее длинного отростка и тела наковальни в аттик и далее в сосцевидную полость. Такое ее распространение аналогично процессу при первичном поражении. Однако в отличие от первичного заболевания, в случаях вторичной холестеатомы натянутой части у большинства пациентов суперструктуры стремени были сохранны. Нельзя не отметить и относительно низкую функциональную эффективность хирургического лечения у этой категории больных. Зачастую это было обусловлено фиксацией подножной пластинки стремени тимпаносклерозом и невозможностью проведения оссикулярной реконструкции по типу стапедопластики в условиях холестеатомного процесса.

Частота формирования резидуальной холестеатомы на разных этапах послеоперационного наблюдения составила 11,2%. Даже тщательное выполнение хирургической техники, полный визуальный контроль не позволяют добиться абсолютно позитивного результата в отношении рецидива холестеатомы. Порой это связано с трудностью дифференциации холестеатомного матрикса от периневрия лицевого нерва, твердой мозговой оболочки, сосудистых образований среднего уха в случаях деструкции их костных стенок. Помимо этого, как отмечали Т. Palva и J. Makinen [12], часть «нормальной» слизистой оболочки на значительном расстоянии от видимой границы холестеатомы по факту содержит клетки ороговевающего эпителия, оставление которых за реконструированной тимпанальной мембраной ведет к рецидиву заболевания. Поэтому при хирургии холестеатомы зачастую необходимо придерживаться тактики «здорового консерватизма» [13]. Обращает на себя внимание и относительно высокое количество рекуррентной холестеатомы, особенно у пациентов с первичной холестеатомой собственно натянутой части (8,0% наших наблюдений). Использование более жестких материалов для мирингопластики, реконструкция удаленных костных массивов лишь частично решают эту проблему [14]. Создание дополнительных путей вентиляции отделов среднего уха, пластическое расширение тимпанального устья слуховой трубы за счет удаления костной стенки полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и редукции мышцы более эффективны у таких больных [15, 16].

Необходимость длительного послеоперационного наблюдения пациентов с холестеатомой среднего уха, проведения ревизионного вмешательства не оспаривается ни одной из ведущих отологических школ. В то же время не существует единого алгоритма ведения таких больных. По нашему мнению, комплексное обследование пациентов с использованием МСКТ височных костей высокого разрешения, а при необходимости ДВМРТ головного мозга не менее одного раза в год является необходимым. При отсутствии картины, подозрительной на рецидив холестеатомы, мы предлагаем проведение контрольной ДВМРТ через 6—12 мес. Наличие одного из признаков, подозрительных на рецидив заболевания, является показанием к хирургической ревизии.

1. Из 437 пациентов с приобретенной холестеатомой среднего уха у 96,1% наблюдалась ее первичная форма с незначительным преобладанием холестеатомы расслабленной части барабанной перепонки.

2. Распространение патологического процесса за пределы точки первоначального роста отмечено в 88% случаев холестеатомы расслабленной части, в 51% — холестеатомы синуса, в 29,9% — холестеатомы собственно натянутой части и в 82,4% — вторичной мезотимпанальной холестеатомы.

3. Деструкция оссикулярной цепи с разрушением суперструктур стремени наиболее часто (42,0%) отме-чается при первичной холестеатоме синуса, в то время как худший функциональный результат регистрируется при вторичной холестеатоме, что часто обусловлено высокой фиксацией подножной пластинки тимпаносклерозом.

4. Объем оперативного вмешательства должен определяться не только локализацией точки первоначального роста холестеатомы, но и пониманием патогенеза ее дальнейшего роста и сопутствующих патологических состояний, а следовательно, в каждом отдельном случае подбираться индивидуально.

5. Больные с приобретенной холестеатомой нуждаются в максимально длительном послеоперационном наблюдении. Существует необходимость разработки четкой последовательной стратегии послеоперационного наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: dr-anikin@mail.ru; ORCID org/0000-0003-2977-2656