Радциг Е.Ю.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Малыгина Л.В.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского унивеситета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997; Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Особенности клинического течения и тактики ведения детей с вирусным синуситом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(2): 42-45

Просмотров : 244

Загрузок : 4

Как цитировать

Радциг Е. Ю., Малыгина Л. В. Особенности клинического течения и тактики ведения детей с вирусным синуситом. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):42-45.
Radtsig E Iu, Malygina L V. The specific features of the clinical course and the treatment strategy in the children presenting with viral sinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(2):42-45.
https://doi.org/10.17116/otorino201883242-45

Авторы:

Радциг Е.Ю.

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

Все авторы (2)

Алгоритм ведения больного с диагнозом ОС.

Принятые сокращения:

ОАК — общий анализ крови

ОБС — острый бактериальный синусит

ОНП — околоносовые пазухи

ОС — острый синусит

ОНХ — общий носовой ход

СНХ — средний носовой ход

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии [1—3].

Считается, что в большинстве случаев (по некоторым данным — в 90—98% случаев) острый синусит (ОС), диагностированный в амбулаторных условиях, имеет вирусную этиологию [1, 4—8]. При этом вопросы влияния вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций на возникновение и особенности течения ОС остаются недостаточно изученными.

Бытует точка зрения, что только на основании клинической картины без проведения микробиологического исследования невозможно судить об этиологии ОС [9]. Поэтому важно выявить самые незначительные особенности клинической картины ОС различной этиологии, которые помогли бы практическому врачу при первичном осмотре пациента заподозрить ту или иную причину заболевания.

При большом количестве данных о бактериальной этиологии ОС [4, 10, 11] сведения о роли вирусов в развитии данного заболевания немногочисленны. Актуальной проблемой остается чрезмерное и порой абсолютно необоснованное назначение антибактериальной терапии при О.С. При этом примерно в 40—45% случаев воспалительный процесс в ОНП разрешается самостоятельно, и в 80% случаев ОС выздоровление наступает в течение 2 нед без применения антибиотиков [8, 12].

Цель работы — определить особенности острого вирусного и бактериального синусита и разработать алгоритм ведения пациентов с ОС, основанный на данных первичного клинико-лабораторного обследования.

Пациенты и методы

Работа проводилась на базе приемного отделения и ЛОР-отделения МДГКБ Москвы в период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. В исследование были включены 224 ребенка в возрасте 1—17 лет с подтвержденным диагнозом О.С. Большая часть пациентов с ОС была госпитализирована (125 детей, 1-я группа) в ЛОР-отделение, остальные (99 детей, 2-я группа) не имели на момент осмотра показаний к госпитализации.

Для обследования детей были использованы клинические (сбор анамнеза, общий осмотр врача-оториноларинголога), клинико-инструментальные (диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки, рентгенография и компьютерная томография ОНП, эхосинусоскопия), комплексное микробиологическое, вирусологическое и клинико-лабораторное (оценка показателей периферической крови) методы исследования.

Бактериологическое исследование патологического отделяемого из ОНП было проведено в бактериологической лаборатории ГБУЗ МГКБ ДЗМ. Лабораторная диагностика вирусов проводилась с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени (Real-time PCR) в ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

При исследовании особенностей клинического течения различных форм ОС учитывали возможности врача-оториноларинголога при первичном приеме пациента: сбор анамнеза, осмотр ребенка и интерпретацию общего анализа крови. Рентгенограмма ОНП входила в обязательный комплекс исследований (согласно медико-экономическим стандартам, принятым в РФ), хотя данный вид исследования по международным стандартам не является специфичным для дифференцировки вирусного или бактериального воспаления [8].

Исходя из вероятности развития острого бактериального синусита (ОБС), рассчитывалось среднее и стандартное отклонение, а также медиана и 25—75% квартили. С помощью критерия Спирмена были выявлены статистически значимые корреляции в парах клинико-лабораторных показателей. Степень значимости выявленных связей оценивали по коэффициенту корреляций (r), уровню значимости р и доверительному интервалу (ДИ). Значение коэффициента корреляции r≤0,25 означало корреляцию слабой силы (r≤0,15 — 0 баллов, r=0,15—0,25 — 1 балл), значения в пределах 0,25<r<0,75 — корреляцию умеренной силы (2 балла), значения r>0,75 — сильную корреляцию (3 балла).

Результаты и обсуждение

У детей в возрасте до 2 лет 11 мес 29 дней процент ОБС составил 71,15%; с 3 лет до 6 лет 11 мес 29 дней — 53,18%; с 7 лет до 13 лет 11 мес 29 дней — 31,67%; с 14 до 17 лет — 19,32%.

Бактериальная этиология ОС достоверно чаще была определена у детей с гипертрофией аденоидов (p=0,017). Тубоотит/экссудативный средний отит достоверно чаще был диагностирован у детей с вирусной этиологией ОС (p=0,049), а катаральный/гнойный острый средний отит — при бактериальной (p=0,007).

При проведении передней риноскопии врачу следует обращать внимание на наличие и характер отделяемого в общих и средних носовых ходах (ОНХ и СНХ). В исследованных группах больных слизистое отделяемое в СНХ встречалось достоверно чаще (р<0,05) при вирусной этиологии (38,98%), чем при неясной (16,96%), бактериальной (15,25%) и смешанной (28,81%). А слизисто-гнойное отделяемое в СНХ определялось наиболее часто при бактериальной этиологии (31,82%), чуть реже при смешанной (28,18%) и значительно реже при вирусной (20,91%) и неясной этиологии (19,09%).

Особое внимание следует уделить интерпретации общего анализа крови. При высоком уровне сегментоядерных нейтрофилов (отклонение более чем на 20% от верхней границы нормы) достоверно чаще была определена смешанная этиология ОС (p=0,01). Повышенный уровень моноцитов (отклонение более чем на 10% от верхней границы нормы) был у пациентов с гипертрофией аденоидов (p=0,013) и бактериальной этиологией ОС (p=0,006). При повышении уровня палочкоядерных нейтрофилов (отклонение более чем на 16,5% от верхней границы нормы) наиболее часто была определена бактериальная этиология ОС (p=0,034), так же как при повышении уровня лейкоцитов (отклонение более чем на 12,9% от верхней границы нормы), лимфоцитов (отклонение более чем на 3,9% от верхней границы нормы), эозинофилов (отклонение более чем на 20% от верхней границы нормы) и СОЭ (более чем на 75% от верхней границы нормы). Процент пациентов с температурой тела до 37 °C при подтвержденной бактериальной этиологии ОС составил 14,35%; с температурой от 37,0 до 38,0 °С — 21,13%; от 38 до 39 °C — 25,34%; выше 39 °C — 39,18%. Зимой бактериальная этиология встречалась на 24,3% чаще, чем летом (р=0,004), весной — на 15,8% чаще (р=0,0034), осенью — на 9,6% (р=0,034). У пациентов с подтвержденной аллергией к бытовым, пыльцевым или пищевым аллергенам на 10,5% чаще была подтверждена бактериальная этиология ОС.

Более детально особенности клинических симптомов и лабораторных показателей, выявленных в обследованных группах пациентов, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Особенности клинико-лабораторных показателей ОС различной этиологии

На основании полученных данных была рассчитана и сформирована балльная шкала, по которой можно прогнозировать процент риска развития ОБС (табл. 2)

Таблица 2. Балльная шкала прогноза развития ОБС
и, следовательно, необходимость назначения системного антибактериального препарата.

При сумме баллов меньше или равной 12 вероятность развития ОБС составляет менее 40%. При сумме баллов больше 12 вероятность развития ОБС составляет более 40%.

Балльная шкала риска развития ОБС легла в основу алгоритма ведения пациента с острым синуситом (см. схему).

Выводы

1. В зависимости от этиологии, ОС имеет особенности клинического течения и лабораторных показателей, определение которых доступно практическому врачу при первичном осмотре пациента.

2. Использование балльной шкалы риска развития ОБС и предложенного алгоритма ведения больного позволяет оптимизировать лечение, избежав необоснованного назначения системной антибактериальной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.malygina@yandex.ru; orcid: http://orcid.org/ 0000-0003-4613-922X

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail