Кохлеарная имплантация (КИ) — самый результативный способ компенсации слуха при глухоте и выраженной степени тугоухости. К настоящему времени в мире проведено 350 тыс. таких операций, в России — около 8 тыс.
КИ — это не только хирургическая операция, а комплексный многоэтапный метод реабилитации детей и взрослых с глухотой и выраженной степенью тугоухости, включающий диагностический этап, цель которого — отбор кандидатов на КИ, хирургический этап и этап реабилитации [1—3].
Основной целью организации комплексной помощи является создание оптимальных социально-психологических условий, направленных на решение одной из главных задач развития личностного потенциала пациента, обеспечение восстановления и совершенствования нарушенной слуховой функции, значительно расширяющей сферу коммуникации [2, 4—10]. Коррекционно-педагогическое направление включает в себя разработку и уточнение индивидуальных программ реабилитации, выработку приемов и методов педагогического воздействия в зависимости от диагностических показателей, построение модели организации совместной деятельности сурдолога и сурдопедагога в условиях клиники и сурдологического центра и т. п., осуществляющих весь комплекс мероприятий, связанных с оказанием высокотехнологической медицинской помощи, в том числе КИ.
Одними из важных компонентов реабилитации пациентов после операции КИ является организация плановых сессий по настройке и коррекции программ звукового процессора, включающих педагогические обследования состояния слухового восприятия речи, а также взаимодействие сурдолога и сурдопедагога [1, 2, 5].
Значение совместной работы сурдолога и сурдопедагога в тестировании и коррекции настроек системы КИ подчеркивалось уже после первых в нашей стране КИ, выполненных М.Р. Богомильским [3, 10—13].
Общеизвестно, что становление слухового восприятия и развитие на его основе словесной речи у детей после КИ зависят от ряда факторов: возраста и уровня слухоречевого развития на момент операции, сформированности познавательной сферы, наличия и тяжести сочетанных нарушений, наличия психолого-педагогических условий для организации комплексной программы реабилитации, активности семьи [5, 14, 15].
Вопросы реабилитации детей с кохлеарным имплантом необходимо решать еще до проведения операции, иначе под сомнением окажется эффективность дорогостоящей новой технологии, обладающей замечательными возможностями, но требующей внимания не только к медицинскому, но и к педагогическому аспекту реабилитации (включая адекватные организационные формы обучения детей после КИ) [16, 17]. Для школьников с кохлеарным имплантом в настоящее время нет доступных для каждого ребенка организационных форм педагогической реабилитации.
Целью психолого-педагогической реабилитации после КИ является перевод ребенка на путь естественного развития коммуникации и речи за счет воссоздания условий для повторного проживания на другой сенсорной основе прожитых в условиях глухоты этапов онтогенеза, начиная с первого года жизни [18]. Ориентиром сурдопедагога становится развитие слышащего ребенка первого года жизни, при этом слуховой и речевой онтогенез рассматривается не изолированно, а в контексте становления и развития эмоционального взаимодействия ребенка с близкими взрослыми.
Был предложен запускающий этап реабилитации ребенка с кохлеарным имплантом, суть которого состоит в запуске естественного развития слухового восприятия и спонтанного развития речи в естественной коммуникации. Запускающий этап реабилитации ребенка включает четыре сессии работы сурдопедагога, в ходе которых воспроизводится логика нормального развития слышащего ребенка первого года жизни. На занятиях сурдопедагог работает с родителями и ребенком, перестраивая их взаимодействие на естественную сенсорную основу [19].
Однако следует заметить, что так называемый запускающий этап естественного развития слухового восприятия и спонтанного развития речи у ребенка после КИ возможен при определенных условиях, включающих адекватную настройку речевого процессора. В связи с этим в процессе настройки программ речевого процессора для постоянного пользования важной является совместная работа сурдопедагога и сурдолога.
Все больше педагогов, работающих с данной категорией детей, уделяют особое внимание оценке адекватности настройки программ речевого процессора в связи с низкими результатами слухоречевого развития детей [1, 2, 5].
Цель работы — разработка новой модели вариативного взаимодействия сурдолога и сурдопедагога при настройке речевого процессора системы КИ, позволяющей улучшить результаты восприятия речи на слух у каждого пациента после КИ.
Для осуществления поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
1) определить содержание модели совместной деятельности сурдолога и сурдопедагога как последовательно, так и одномоментно взаимосвязанной;
2) распределить виды деятельности сурдолога и сурдопедагога в условиях единого пространственно-временного функционирования.
Пациенты и методы
В исследовании приняли участие 40 школьников в возрасте от 8 до 13 лет (22 мальчика и 18 девочек). Длительность пользования системой КИ у каждого составляла не менее 5 лет; 26 детей обучались в общеобразовательных школах, 14 — в специальных (коррекционных) школах II вида для детей с нарушением слуха. Ежегодные курсы по слухоречевой реабилитации в Научно-клиническом центре оториноларингологии (НКЦО) ФМБА России проходили согласно разработанным индивидуальным для каждого ребенка планам, содержащим текущие и перспективные задачи. В связи с поставленными задачами, был предложен этап одновременного участия сурдолога и сурдопедагога в процессе настройки речевого процессора в режиме «живой звук».
Организация самой процедуры настройки речевого процессора требовала одномоментного педагогического тестирования непосредственно в момент коррекции программы стимулирования в режиме «живой звук», когда речевой процессор, находящийся на голове пациента, через программатор стимулировали посредством персонального компьютера сурдолога. Таким образом, новая модель совместной работы двух специалистов включала как традиционный (последовательная деятельность), так и новый (одномоментный) варианты.
Первый вариант: первоначально пациент проходил педагогическое тестирование с целью выявления трудностей в восприятии речи на слух. Далее результаты обсуждались с сурдологом, который принимал решение о внесении необходимых изменений в параметры программирования речевого процессора. Затем пациент возвращался к сурдопедагогу для повторной проверки.
Второй вариант: вначале пациент проходил процедуру настройки речевого процессора по объективным методикам, во время которой подбирался оптимальный режим, и на тестировании у сурдопедагога предлагалось сравнить ответы пациента при использовании различных программ. Полученные результаты обсуждались с сурдологом, который изменял параметры стимулирования речевого процессора на выбранной программе. Затем в режиме «живой звук» проводили повторную педагогическую оценку состояния слухового восприятия речи с целью уточнения настройки.
Речевым материалом для исследования служили сбалансированные артикуляционные таблицы односложных слов русского языка. Каждая группа включала списки из 40 фонетически сбалансированных слов. Педагогическое тестирование проводилось в условиях «жилой комнаты», где сурдопедагог голосом разговорной громкости на расстоянии 6 м предъявлял тестовый речевой материал в открытом выборе и фиксировал ответы ребенка в специально разработанном протоколе. Перед исследованием ребенку предлагалось внимательно слушать и повторять произносимые сурдопедагогом слова. Всего предлагалось для распознавания 40 слов, каждое повторялось 2 раза. Критерием оценки было количество правильно воспроизведенных слов. Замены звуков, обусловленные нарушением звукопроизношения, при обработке результатов не учитывались. Полученные ответы анализировались с точки зрения допущенных фонетических замен звуков с предъявляемым образцом, уточнялась возможность дифференциации оппозиционных звуков на материале слоговых рядов (прямой слог с гласной «а» и «и»).
Эффективность разработанной нами методики иллюстрируем клиническими примерами.
1. Пациент Г., 11 лет, пользователь системы КИ Advanced Bionics в течение 5 лет. Общается с помощью устной речи. Обучается в общеобразовательной школе в 3-м классе. Все настроечные сессии осуществлялись в плановом порядке. Анализ результатов при выполнении речевых тестов показал трудности распознавания слов различной слоговой структуры 60±12,5% (списки слов по частотному распределению фонем, разработанные А.И. Лопотко) [20], с преобладанием ошибок по дифференциации парных согласных (по звонкости/глухости) высокочастотного речевого спектра менее 40 и 50% фраз. После совместно проведенных настроечных сессий в режиме «живого звука» ребенок показал прибавку в разборчивости речи: 77,5% слов, стал дифференцировать оппозиционные фонемы и распознавать 85% фразового материала.
2. Ребенок В., 8 лет, КИ в возрасте 3 лет, пользователь системы КИ Cochlear, обучается в специальном (коррекционном) учреждении II вида. Устная речь, которой пользуется для общения, представлена развернутой фразой с аграмматизмом. Посещал плановые циклы реабилитации в течение всего послеоперационного периода. Отмечались трудности при создании оптимальных программ настройки речевого процессора в течение первых двух лет после операции в связи с низким уровнем слухоречевого развития. Однако после начала более интенсивной совместной работы сурдолога и сурдопедагога в условиях НКЦО при активной поддержке родителей был отмечен значительный прогресс в формировании устной речи ребенка, что позволило проводить педагогическую оценку состояния слухового восприятия речи с КИ, используя различные списки слов и фраз [2, 19]. Первичные результаты имели низкий процент восприятия речевого материала (слова в открытом выборе 45,8% и фраз 40%). В настоящее время получены следующие результаты выполнения тестовых заданий: 87,5% распознавания слов и 80% фраз в ситуации открытого выбора (знакомый речевой материал) после коррекции настройки речевого процессора.
Таким образом, преимуществами вариативной модели настройки речевого процессора с включением этапа в так называемом режиме «живой звук» являются: сокращение времени приема на одного пациента, создание оптимальной программы стимуляции с более точным определением параметров программирования, повышение результатов разборчивости речи.
Все дети после совместной работы сурдолога и сурдопедагога при настройке речевого процессора системы КИ и создания оптимальных программ стимуляции показали значительный прирост в распознавании слов и фраз на слух: от 50±15% до корректировки настройки звукового процессора и до 80±12,5% после.
Выводы
1. Вариативность модели организации деятельности сурдолога и сурдопедагога показала свою эффективность при решении задач комплексной реабилитации детей после КИ.
2. Совместная работа двух специалистов, результатом которой стало создание оптимальной программы стимуляции речевого процессора, позволила значительно повысить качество восприятия речевого материала без опоры на «чтение с губ», что, в свою очередь, положительно сказалось на результатах коррекционно-педагогической работы с детьми данной категории.
3. Большое значение для успешной реабилитации после КИ имеет повседневная работа родителей с ребенком в домашних условиях (выполнение заданий сурдопедагога; регулярное посещение сеансов по тестированию и коррекции настроек системы КИ, ведение наблюдений за слуховым поведением ребенка, фиксация результатов слухоречевого развития ребенка, выявление трудностей в распознавании речи на слух с помощью КИ), что, в свою очередь, позволит каждому ребенку более эффективно адаптироваться в речевой среде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: fibrilla@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-4188-2279