Несмотря на внедрение и развитие новых медицинских технологий, а также использование современных лечебно-диагностических методов, воспалительные заболевания среднего уха (ВЗСУ) до сих пор остаются значимой проблемой в оториноларингологической практике во всем мире [1—3]. При этом необходимо отметить, что патология среднего уха занимает ведущее место в структуре патологии ЛОР-органов и имеет важное значение не только для оториноларингологов, но и для смежных медицинских специальностей.
Между тем особенности течения патологического процесса в среднем ухе, а также биологические свойства возбудителей, персистирующих в полостях среднего уха, зачастую приводят не только к временным потерям трудоспособности, но и к хронизации воспалительного процесса, развитию разнообразных осложнений (отогенных внутричерепных, сепсиса, лабиринтита, невропатии лицевого нерва и др.) и последующей стойкой инвалидизации пациента [4, 5].
В настоящее время острый средний отит (ОСО), по общему признанию оториноларингологов, педиатров и микробиологов, является самым часто встречающимся заболеванием у детей грудного возраста. Так, по данным Health Maintenance Organization (HMO), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 мес жизни или более 2 эпизодов за 12 мес жизни [6].
Помимо этого, актуальность проблемы отита связана и с наносимым этим заболеванием экономическим ущербом. Так, ежегодно в США диагностируется около 2,2 млн случаев заболевания ОСО [7]. В России эта цифра достигает 10 млн человек, что составляет 30% среди всех пациентов с заболеванием органа слуха. Согласно официальной статистике США, в 1995 г. все случаи ОСО среди детского и взрослого населения стоили государству 3 млрд долларов [7, 8].
Кроме того, ОСО отличается выраженной тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и хронизации патологического процесса в среднем ухе.
ОСО, как правило, длится не более 3 нед, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. Рецидивирующее течение ОСО приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка [9].
Примерно у 9—12% больных ОСО, возникающий на фоне острой респираторной инфекции, принимает хроническое течение, которое связано со стойкими морфологическими преобразованиями в слизистой оболочке среднего уха.
Переход острого воспаления среднего уха в хроническое возникает в большинстве случаев в результате неадекватного (ошибочного), запоздалого или незавершенного лечения острого процесса, с вирулентностью возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных препаратов; снижением резистентности организма (при хронических инфекциях, нарушении иммунитета, заболеваниях крови, сахарном диабете и др.). Существенную роль в хронизации процесса играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например, наличие аденоидов, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит [10].
Хронизация острого воспаления слизистой оболочки начинается с момента появления острого воспаления во всех слоях слизистой оболочки, при этом постепенно формируется патологическая ткань с пониженным или отсутствующим противодействием микрофлоре.
Следует также отметить, что, несмотря на возрастающие достижения в области антибиотикотерапии и появление новых методов лечения, число больных с хронической очаговой инфекцией ЛОР-органов за последние десятилетия не уменьшается, данное обстоятельство во многом, если не в основном, обусловлено нарушением принципов своевременности и достаточности лечения острого воспаления. Наряду с нарушениями принципов своевременности и выполнения полного объема показанной терапии еще одним широко распространенным фактором, усугубляющим хронизацию острого воспаления ЛОР-органов, является преждевременное прекращение или уменьшение лечебного воздействия до наступления выздоровления.
Таким образом, острое воспаление слизистой оболочки ЛОР-органов всегда сопровождается нарастающими патоморфологическими изменениями на тканевом, клеточном уровне и иммунными нарушениями в очаге инфекции. При этом в течение короткого времени (около 4 нед) наступает хронизация острого воспаления, когда слизистая оболочка утрачивает свою нормальную организацию и функции, в том числе и защитные, что и является основой перехода острого воспаления в хроническое [9].
В последние годы наблюдается рост ВЗСУ среди взрослого населения, особенно их хронической формы. В структуре ЛОР-патологии хронический гнойный средний отит (ХГСО) занимает 2-е место после болезней носа и околоносовых пазух и достигает 38% от общей патологии ЛОР-органов по обращаемости [11]. Во всем мире ХГСО страдают до 46% человек, проживающих в развитых и развивающихся странах. Это примерно 65—330 млн человек, причем 60% из них имеют значительное снижение слуха [12]. По данным Е.В. Гарова и соавт. [13], распространенность ХГСО составляет 13,7—20,9 на 1000 населения. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7—7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях — около 40% [13]. За 5 лет (с 2003 по 2008 г.), по данным обращаемости взрослого населения в поликлиники Москвы, на фоне увеличения заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка отмечается снижение показателей заболеваемости и распространенности ХГСО. Несмотря на существенный рост числа госпитализированных больных, пациенты с ХГСО в структуре патологии в условиях стационара ежегодно составляют 5,7—7% (в среднем 6,1%) коечного фонда. Хирургическая активность в ЛОР-стационарах при заболеваниях уха увеличивается и составляет в среднем 8,9%. Причем в рамках ХГСО как нозологии этот показатель достигает 47,5% [14].
Социальная значимость этого заболевания состоит в том, что наряду с временной нетрудоспособностью больных в период обострения хронического процесса ХГСО является наиболее частой причиной снижения слуха, в том числе бинаурального. Следует отметить, что снижение слуха, возникшее у взрослого, лишь ограничивает возможность общения с окружающими и иногда нарушает трудоспособность. У детей с поражением слуха связано нарушение формирования речи, психоэмоционального развития, что приводит к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения [15—17]. Среди других гнойных и негнойных заболеваний среднего и внутреннего уха на долю тугоухости, вызванной ХГСО, приходится 46,4% [18—21].
Кроме того, ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% интракраниальных осложнений (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% экстракраниальных (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) [22, 23].
В последние десятилетия в научной литературе все чаще встречается мнение, что механизмы формирования очага хронического гнойного воспаления в среднем ухе изучены не полностью, и это приводит к определенным трудностям при лечении пациентов с хроническим гнойным средним отитом [24—26].
В результате распространенность хронического гнойного среднего отита остается довольно высокой, при этом сохраняется высокий риск развития внутричерепных осложнений с летальностью до 30% [26].
Как известно, эпителий, выстилающий слизистую оболочку среднего уха, является видоизмененным эпителием воздухоносных путей, проникающим в барабанную полость через слуховую трубу. Слизистая оболочка последней покрыта однослойным многоядерным мерцательным эпителием, включающим мерцательные (или реснитчатые), бокаловидные, вставочные и базальные клетки. Отношение мерцательных клеток к бокаловидным в перепончато-хрящевом отделе слуховой трубы 5:1. В собственной пластинке ее слизистой оболочки много слизистых желез. В костном отделе слуховой трубы слизистая оболочка значительно тоньше и по своему строению приближается к слизистой оболочке барабанной полости. Она также выстлана мерцательным эпителием и содержит бокаловидные клетки. Количество желез в собственной пластинке по сравнению с хрящевым отделом несколько снижено [12].
Полости среднего уха разделены тимпанальной диафрагмой на два региона: передненижний и задневерхний, которые отличаются строением слизистой оболочки и возможностями газообмена [27]. Слизистая оболочка среднего уха состоит из эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки (подслизистый слой отсутствует). Эпителий барабанной полости вблизи устья слуховой трубы цилиндрический, мерцательный двух- и трехъядерный, содержит небольшое количество бокаловидных клеток. По мере удаления от устья слуховой трубы эпителий становится однослойным цилиндрическим, однослойным кубическим, а в ретротимпанальных отделах — однослойным плоским. Однако, как показали современные морфологические исследования, этот видоизмененный эпителий на ультраструктурном уровне сохраняет признаки респираторного эпителия. По количеству бокаловидных клеток и реснитчатых элементов слизистая оболочка барабанной полости наиболее соответствует респираторному эпителию дыхательных путей в области тимпанального устья слуховой трубы.
При электронно-микроскопическом исследовании эпителия слизистой оболочки среднего уха выявлены 5 типов клеток: клетки без ресничек и без секреторных гранул, клетки без ресничек, но с секреторными гранулами (включая бокаловидные клетки), реснитчатые, промежуточные и базальные клетки.
Слизистая оболочка ретротимпанального пространства покрыта преимущественно плоским или кубическим эпителием с редкими ресничками; в задней части мезотимпанума и эпитимпанума имеются высокие эпителиальные клетки, часто несущие реснички. В составе слизистой оболочки в области промонтория много секретирующих и несекретирующих цилиндрических клеток, мало реснитчатых и совсем мало бокаловидных клеток [12].
Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой соединительной тканью, в которой встречаются небольшие скопления лимфоидных клеток с единичными плазматическими клетками. Эти клетки располагаются в субэпителиальной зоне вблизи базальной мембраны покровного эпителия. Более глубокие отделы собственной пластинки бедны лимфоидными элементами, содержат более грубые коллагеновые структуры и переходят в периост костной стенки барабанной полости, образуя собственно мукопериост. Толщина слизистой оболочки и выраженность лимфоидной инфильтрации также постепенно убывают в направлении эпитимпанума, что объясняет уменьшение выработки секреторных иммуноглобулинов различных классов от устья слуховой трубы к антруму [12]. Кроме того, наблюдается уменьшение расстояния от стенки сосудов до базальной мембраны, что влияет на газообмен в различных отделах среднего уха с его превалированием в задневерхних отделах среднего уха [27—30].
Следует отметить, что именно мерцательный эпителий вместе с бокаловидными клетками в передненижней части среднего уха выполняет секреторную и транспортную функции и осуществляет мукоцилиарный клиренс. Количество ресничек и состояние слизи влияет на развитие мукоцилиарной дисфункции [31]. Мукозальный эпителий туботимпанальной области секретирует бактериостатические и бактерицидные субстанции, которые обеспечивают врожденную неспецифическую защиту. Нарушение иммунорегуляторных механизмов также играет существенную роль в патогенезе хронического среднего отита [32, 33]. Многие исследования подтверждают тот факт, что среднее ухо является потенциально эффекторным участком мукозального иммунитета [34—36].
Высказывается также гипотеза, что слизистая оболочка барабанной полости способна к аллергическому ответу и что воспаление среднего уха может иметь аллергическую природу [37, 38]. Особенно это касается пациентов, страдающих различными аллергическими заболеваниями (ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом). Обнаруженные в слизистой оболочке барабанной полости эозинофильные катионные протеины отражают существующий аллергический процесс в среднем ухе, опосредованный иммунологическими механизмами [39]. С помощью иммуноцитохимического метода и гибридизации in situ в образцах слизистой оболочки барабанной полости у детей выявлено увеличение CD3-позитивных лимфоцитов, основного белка и интерлейкина-5. Таким образом, среднее ухо может служить целевым органом для аллергической реакции [40].
Учитывая наличие в слизистой оболочке среднего уха тучных клеток с рецепторами к Fc-фрагменту иммуноглобулинов (особенно Ig Е), можно предположить, что в некоторых случаях имеет место иммунопатологический процесс по типу реакции гиперчувствительности 1-го типа. Это предположение подтверждается наличием большого количества антителообразующих плазматических клеток [41].
Ряд авторов выявляют недостаток в системе Т-звена иммунитета и неспецифической защиты у больных хроническим эпитимпанитом с внутричерепными осложнениями. В секрете среднего уха содержание SIgA и лизоцима снижается, в крови содержание IgA, IgM повышается, a IgG снижается. Дефицит общих и местных защитных антиинфекционных механизмов свидетельствует о значении иммунной и неспецифической резистентности в хронизации воспалительного процесса в ухе и развитии осложнений.
Рассматривая характер патоморфологических изменений, необходимо отметить, что при ОСО слизистая оболочка барабанной полости полнокровна, отечна, инфильтрирована небольшим количеством сегментоядерных лейкоцитов, расположенных вблизи сосудов. Воспалительная отечная жидкость пропотевает в полость среднего уха. Это — стадия серозного воспаления, которая быстро сменяется катаральной в результате усиления секреции клеток покровного эпителия. Серозный экссудат в барабанной полости становится более вязким вследствие поступления в него слизистого секрета и приобретает слизисто-серозный характер. Одновременно в собственной пластинке слизистой оболочки усиливается выход из сосудов сегментоядерных лейкоцитов, которые инфильтрируют слизистую оболочку, особенно вблизи покровного эпителия, и через эпителиальный покров выходят в барабанную полость, примешиваясь к экссудату и придавая ему слизисто-гнойный характер. Лейкоциты воспалительного экссудата распадаются с высвобождением лизосомальных гидролитических ферментов и образованием гнойных телец. На этой стадии слизисто-гнойный экссудат обладает выраженными протеолитическими свойствами и может расплавлять тканевые структуры, в частности вызывать перфорацию барабанной перепонки.
Освобождение барабанной полости от экссудата в этом случае способствует разрешению воспалительного процесса. В процессах заживления большую роль играет пролиферативная фаза воспаления, которая характеризуется выходом из сосудов в ткань мононуклеарных клеток крови (моноциты, лимфоциты) и развитием в слизистой оболочке макрофагальной реакции, иммунных и фибропластических процессов.
Поскольку острый средний отит развивается вследствие инфицирования барабанной полости через слуховую трубу, в острых случаях всегда отмечается поражение мезогипотимпанального отдела барабанной полости и, соответственно, серозный и катаральный характер воспаления как обязательный этап, составляющий патоморфологическую основу острого секреторного среднего отита. Острое катаральное воспаление нередко приобретает затяжное течение в связи с задержкой в полости среднего уха густой вязкой слизи, скопления которой поддерживает макрофагальную реакцию.
В настоящее время патоморфологические изменения среднего уха при его хронических воспалительных заболеваниях изучены достаточно полно, чтобы можно было дифференцированно подходить к разным клиническим формам среднего отита. Отохирургам хорошо известны основные морфологические проявления хронического гнойного воспаления среднего уха. Это кариес слуховых косточек и пристеночный кариес, рост грануляций, рубцевание слизистой оболочки, эпидермизация полостей среднего уха, развитие холестеатомы.
Операционные находки и топический патоморфологический анализ показывают, что при эпитимпаните наиболее выраженные проявления хронического гнойного воспаления сосредоточены в аттикоантральной области и носят характер кариозно-гнойного процесса. Так, у всех больных отмечается та или иная степень кариеса слуховых косточек, главным образом длинной ножки и тела наковальни, рукоятки молоточка, реже кариес головки и ножек стремени. Участки кариеса либо прикрыты грануляционной тканью, либо окутаны матриксом холестеатомы. При этом преобладают рубцующиеся грануляции с эпидермизацией их поверхности и развитием аттикальной или аттикоантральной холестеатомы. Обострение процесса связано с нагноением холестеатомы. Грануляционная ткань при этом содержит большое количество роговых чешуек и гигантских многоядерных клеток инородных тел. Микротопографическое изучение патологических тканей при эпитимпаните показывает, что воспалительные изменения обнаруживаются и в слизистой оболочке мезо- и гипотимпанума. Они носят характер хронического катарального воспаления и проявляются отеком, полнокровием, хронической воспалительной инфильтрацией собственной пластинки и усилением секреции покровного эпителия слизистой оболочки этих отделов барабанной полости, а также очаговыми склеротическими изменениями их слизистой оболочки.
Патоморфология мезотимпанита, рассматриваемая в микротопографическом аспекте, отличается от таковой при эпитимпаните. При мезотимпаните центром наиболее выраженных патологических изменений с признаками текущего гнойного воспалительного процесса или его морфологическими последствиями в виде рубцов, шварт, рубцующихся грануляций, участков эпидермизации и развития холестеатомы является тимпанальная диафрагма, т. е. складки слизистой оболочки с заключенными в них слуховыми косточками. При мезотимпаните примерно в половине случаев в полостях среднего уха находят густое слизистое отделяемое, а слизистая оболочка медиальной стенки и гипотимпанума имеет подушкообразный вид. Выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гиперсекреция покровного эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Лимфоидно-плазмоцитарные скопления формируются преимущественно вокруг сосудов капиллярного и венулярного типа. При окраске по методу Браше в них обнаруживается большое скопление плазматических клеток с пиронинофильной цитоплазмой, а также встречаются молодые формы фибробластов с пиронинофильными ядрышками.
В глубине собственной пластинки слизистой оболочки специальными методами выявляется большое количество лаброцитов, которые, как известно, накапливают гепарин, гистамин и другие биологически активные вещества. Увеличение количества тучных клеток при мукозном отите свидетельствует, что воспаление, по-видимому, протекает с высвобождением значительного количества гистамина.
Клетки воспалительного инфильтрата сосредоточены главным образом в верхнем слое слизистой оболочки, богатом сосудами. Нижний слой, прилежащий к кости (т.е. зона мукопериоста), остается свободным от клеточной инфильтрации, хотя и является отечным. При окраске по Ван-Гизону в зоне мукопериоста определяются более грубые коллагеновые волокна, а при импрегнации серебром выявляется огрубение ретикулярных и тонких коллагеновых структур, расположенных параллельно поверхности кости, в то время как в верхнем отделе слизистой оболочки ретикулярная строма более рыхлая.
Учитывая все вышеизложенное, необходимо отметить, что стабильно большое число пациентов с острым средним отитом, немалая часть которых страдает в дальнейшем хроническим гнойным средним отитом, а также практически полное отсутствие в современной отиатрической литературе данных об этапности клинико-морфологических изменений в структуре слизистой оболочке среднего уха, приводящих, в конечном счете, к хронизации воспалительного процесса, свидетельствуют о большой актуальности данной проблемы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1, 2e-mail: alex999@inbox.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0001-9811-8397
3e-mail: mikhalevalm@yandex.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0003-2052-914X